病例分析病理學檢查 病例示范

第十三節(jié) 病理學檢查

一、病理檢查申請單書寫要求

1.活體檢查申請單 應逐項詳細填寫清楚。對病理學診斷可能有影響的病史、體征及特殊檢查的結(jié)果，應作具體而簡明扼要的說明，記明各項臨床診斷的確鑿程度、尚待解決販疑問，以及某組織或器官須作的某種特殊檢查如生化反應、特殊染色、免疫熒光、免疫組織化學、免疫電鏡檢查等。

2.尸體剖檢申請單  應比較詳細填寫病史、體征、各項檢查、入院后疾病發(fā)展過程、治療情況、死亡前的病程狀況。申請醫(yī)師應明確提出尸檢目的、根據(jù)需要提出局部剖檢或全身剖檢。尸體部檢應征求死者家屬同意，以及科主任、院領(lǐng)導批準，方可實施。

二、送標本注意事項

1.手術(shù)中切取的組織標本，應立即投入固定液中固定（在手術(shù)室中應備有標本瓶及固定液），一般以10%中性福巴林為固定液，固定液的量不得少于標本體積的5倍。標本瓶口宜大，便于標本固定后取出。標本與瓶壁、瓶底接觸影響固定者，以脫脂棉襯墊；浮于液面者，以脫脂棉覆蓋。如為傳染性標本，應注意勿污染容器外面。

2.標本容器上應貼有患者姓名、送檢單聯(lián)號的標簽。如同一患者同時取有數(shù)種組織，或同一組織由不同部位取出，應分盛容器，并分別注明。不同患者的標本，不得放在同一容器內(nèi)。

3.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為的變形，有礙診斷。標本送檢前勿剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理科醫(yī)師到聲，否則應在病理檢查申請單內(nèi)詳細描寫標本剖開前后情況。送檢的標本不可太小，以免影響診斷。細�。�<5mm）及脆而易碎的小組織，須用小紗布包裹，用大頭針將標本固定其上，以防遺露。

4.標本如為整個器官或其大部分，或體積較大，可不固定，但應盡早送病理科處理。

5.各種體液、穿刺液細胞學檢查標本，應立即送檢。若不能立即送檢，應即離心沉淀 =，將沉淀做成均勻的涂片2~3張，立即放入乙醚和95%乙醇等量混合液或95%乙醇中固定，然后連同固定液或在涂片表面涂以甘油后送檢。陰道排出物、鼻咽或其他分泌物、穿刺物涂片，應于涂片制成后即放入上述固定液中固定，然后送檢。

6.須在手術(shù)時作活體組織快速診斷，應提前一日與病理科聯(lián)系，以便準備；手術(shù)過程中臨時需要者，先用電話通知。送檢標本時應寫明手術(shù)所見。

7.收檢標本時必須仔細查對送檢的標本和申請單上所寫是否符合；容器上的姓名和聯(lián)號及申請單所寫是否符合；標本已固定否；固定液的種類和量是否合適；送檢單是否逐項填寫清楚。若發(fā)現(xiàn)有錯誤、疑問呀不合要求時，應立即查詢清楚或作適當處理；合格者即簽收，如標本已干涸或腐敗，則不應接收。

8.收到標本后，應按標本性質(zhì)分類編號�；铙w組織檢查編號以“外”或“S”為字首；體液標本編號以“液”或“F”為字首；實驗動物及其他標本編號以“動”或“E”為字首；尸檢標本編號以“尸”或“A”為字首。各類標本的編號前亦可冠以年度，如“A91-5543”，以便檢索。

三、病理診斷的基本原則

1.實事求是地對資料加以分析、歸納，提出診斷或意見，切忌心觀臆斷，先入為主，要全面考慮病史、體征、各項檢查、肉觀及鏡觀所見。必要時親自檢查病員。疑難病例不應僅憑鏡檢來作診斷，每一個病理診斷無須有形態(tài)學依據(jù)，不可牽強附會。

2.在保證診斷正確的基礎(chǔ)上，診斷者應盡最大努力爭取在最短時間內(nèi)發(fā)出報告。一時不能發(fā)出報告者，應與臨床醫(yī)師主動聯(lián)系，說明原因。

四、看片方法與步驟

1.核對檢查申請單、切片號碼、數(shù)目、標本大小、塊數(shù)。

2.低倍鏡全面流覽，大致了解組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系。

3.注意組織邊緣部分有無上皮被覆，上皮與間質(zhì)是否有明顯界限或相互移行，是否有乳頭狀突起或腺腔樣陷窩。如是腫瘤，注意它和正常組織的境界及相互關(guān)系，有無包膜形成，組織中部有無殘留的正常組織結(jié)構(gòu)，如某些腺管。

4.注意有無巨大細胞及其性質(zhì)；注意有無絲狀分裂及其部位，是否鄰近血管或見于正常組織可有絲狀分裂處。

5.對炎細胞少的壞死組織，須細察其組織結(jié)構(gòu)，以免漏診、誤診。

五、診斷報告書寫方法

1.活體檢查報告單  應逐項詳細填寫清楚。對診斷有影響的眼觀與鏡觀所見應詳細描述，有關(guān)的陰性結(jié)果也須扼要記明。組織材料及各種體液的有關(guān)微生物學、寄生蟲學、免疫學、生物化學等檢查結(jié)果也應記入。診斷應按主次順序排列。活體檢查報告單由病理科醫(yī)師簽署。診斷結(jié)果的書寫一般分下列數(shù)種；

（1）明確病理診斷  即診斷結(jié)果肯定無疑。如腸粘膜找到痢疾阿米巴痢滋養(yǎng)體伴有壞死，子宮頸鱗狀細胞癌Ⅲ級，皮膚瘤型麻風找到耐酸桿菌，潰瘍型幽門腺癌等等。

（2）病變符合或可符合某種疾病  即組織形態(tài)上有相當根據(jù)，但病變的特殊性不足以肯定診斷，須結(jié)合病史及其他檢查條件符合或可符合某一疾病。如“病變符皮膚結(jié)核樣型麻風，建議臨床醫(yī)師結(jié)合臨床所見肯定診斷”。

（3）疑以某種疾病的可能性較大  形態(tài)上有一定根據(jù)及疑似處，但診斷不能肯定者，只能作描述性診斷。如“喉頭粘膜乳頭狀瘤上皮有局限性間變，癌疑”；“鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但網(wǎng)狀細胞肉瘤難完全排除”。

（4）否定診斷  臨床上有一定證據(jù)提示某種疾病的可能，但在病理形態(tài)學上缺乏依據(jù)。 

2.尸體剖檢記錄、總結(jié)、診斷和報告

（1）尸檢記錄是長期保存的醫(yī)療文件，應按一定的格式書寫。病變的描述可按各系統(tǒng)器官病的主次為序。全部檢查記錄均以文字描述，并附以必要的繪圖或照片。尸檢時所做的臨時記錄為備忘性，不能代替詳盡的尸檢記錄。

對病變的描寫應客觀，不應加入臆測和推論，務求詳盡具體，確切扼要。

（2）討論和總結(jié)，須闡明本例的主要病癥，直接致死原因，各主要病變間的關(guān)系，以及病理變化與臨床的關(guān)系。比較復雜、疑難和具有討論價值者，最好能結(jié)合文獻，或在上級醫(yī)師直接指導下，密切聯(lián)系臨床資料，進行討論，然后作出全面的總結(jié)。

（3）尸檢報告  尸檢報告應包括以下內(nèi)容，并按序編排：①一般項目；②病理診斷；（以上為報告首頁）③病歷摘要及臨床診斷；④大體檢查（有照片者附入照片）；⑤顯微鏡檢查（有照片者附入照片）；⑥細菌或真菌培養(yǎng)寄生蟲檢查、或毒物學檢查等的報告結(jié)果；⑦死亡原因，討論及總結(jié)。

顯微鏡檢查，于切片做出后即開始進行，同時再參考大體檢查記錄，根據(jù)鏡下所見，修改和補充初步病理診斷。

 病理診斷斷排列次序的原則是：依病變的重要性，重要者及與死亡有關(guān)者列前，次要者列后；或按病變因果關(guān)系，原因在前，結(jié)果在后。醫(yī).學.全在線 m.quanxiangyun.cn

細菌和真菌培養(yǎng)、寄生蟲檢查和毒物學檢查報告，可照原文抄入報告內(nèi)，并注明負責檢查者姓名及報告日期，原報告單由病理科存檔。

尸檢報告須在尸檢后一月內(nèi)完成，全部尸檢報告必須經(jīng)主任醫(yī)師（或病理科負責醫(yī)師）審查后方可發(fā)出。如已召開臨床病埋討論會，則應將討論結(jié)果附入報告。

尸檢報告二份，一份由病理科存檔，一份送病案室編入病案內(nèi)。

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六、病理學檢查申請、報告單舉例

病理檢查號S92-217

收費 全費√部分      病理學檢查申請單門診號920615

收費額¥          住院號104648

病歷摘要

雙側(cè)持續(xù)性鼻塞9年，流膿涕4年。5年前曾施行左側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，術(shù)后2年又復發(fā)，左側(cè)鼻塞，流膿涕，嗅覺減退。

臨床檢查  左鼻腔充滿灰白色腫物，質(zhì)地柔軟，光滑，無出血，間接鼻咽鏡下見左后鼻孔亦有一新生物。

手術(shù)所見  摘除兩個拇指大小的腫物，半透明狀，有蒂。

臨床診斷  左鼻腔新生物一鼻息肉

腫瘤標本  腫瘤部位：        生長速度：      發(fā)現(xiàn)日期：      其他：

         大小形狀：        活動度：    堅度：        有無轉(zhuǎn)移，在何處：

婦科標本  末次月經(jīng)日期：    經(jīng)量：          周期及持續(xù)時間：

         曾經(jīng)何種內(nèi)分泌治療：      日期：          劑量：

         刮宮日期  其他

病理診斷（1992-2-6）鼻息肉，左鼻腔

收費 全費√部分

     病理檢查報告單門診號920615

病理檢查號S92-217          住院號104648

標本收到日期1992年2月14日

報告日期1992年2月16日

送檢標本名稱  鼻腔新生物 

病理檢查所見

眼觀：半透明、小指頭大小新生物2個，各2×1cm，表面光滑，柔軟，切面含有多個大小不等的囊腔，充滿半凝固狀膠凍樣物。

鏡觀：間質(zhì)明顯水腫，漿細胞及嗜酸粒細胞浸潤明顯，并含有多個大小不等的囊腔充滿粘液，囊腔內(nèi)襯腺上皮分泌活動顯著，其基底膜增厚，且有透明變性。表面被復上皮有鱗狀化生，局部糜爛，有多量中性粒細胞滲出。

病理診斷  鼻息肉，左鼻腔

備注：已復查患者1988年S88-474切片符合鼻息肉的診斷

檢驗醫(yī)師  吳  平

收費 全費√部分

      病理尸檢申請單  住院號154726

尸檢號A-684       門診號128800

病歷摘要 心慌、氣急6年，加重4個月。

自1986年8月勞累后心慌、氣急，休息后緩解。1989年6月起勞累后心慌氣急，休息后不能完全緩解。同時伴有咳嗽、咯痰，痰為白色泡沫樣，有時痰中帶血。近4個月來上述癥狀加重，并有端坐呼吸困難，不能平臥。經(jīng)門診檢查后入院。

過去病史：15歲時曾患扁桃體炎，關(guān)節(jié)炎。

體檢：慢性病容，端坐呼吸，口唇及四肢末梢輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張。胸廓對稱，心界向兩側(cè)擴大，胸骨右緣第二肋間可聞及雙期隆隆樣遞增性雜音。肝上界右鎖骨中線第6肋間，肝下緣在肋下3cm雙下肢水腫。

檢驗及其他檢查：血、尿、糞常規(guī)無特殊，ECG示房顫，伴交界性逸搏。

住院后予抗炎、利尿、強心治療，病情始終不能穩(wěn)定，曾出現(xiàn)過頻繁的早搏和房顫，每經(jīng)藥物糾正后，自覺癥狀及體征均加重。3月2日突然病情加劇，心跳、呼吸停止，ECG示“室顫”。經(jīng)人工呼吸、靜電除顫、心內(nèi)注射，搶救無效，于3月2日8時死亡。

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死亡原因 1.室顫2.冠狀動脈栓塞引起心臟驟停

臨床診斷  風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心力衰竭

申請醫(yī)師 陳一明/馬萬玉

（下聯(lián)復印后送申請科入病案）

尸檢報告（1992-4-2）病理診斷：1.風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

        2.心力衰竭，肺、肝、脾、腎與腎上腺慢性淤血

收費 全費√部分

       尸檢病理診斷報告單        住院號154726

尸檢號A-684      門診號128800

死亡日期1992-3-2  剖檢日期1992-3-2 剖檢醫(yī)師 吳平 報告日期1992-4-2

病理診斷 1.風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

         2.心力衰竭（1）肺慢性淤血 （2）肝慢性淤血 （3）脾慢性淤血 （4）腎與腎上腺上
         腺慢性淤血

死亡原因 心力衰竭是促使呼吸心跳驟停的原因

病理科醫(yī)師 吳  平

收費 全費√部分

        尸檢報告       住院號154726

尸檢號A-684        門診號128800

病理診斷 1.風濕性心臟病  二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

         2.心力衰竭  肺、肝、脾、腎與腎上腺慢性淤血

病歷摘要

1986年8月勞累后心慌、氣急、休息后緩解。1989年6月起心慌、氣急、休息后不能完全緩解，并伴咳嗽、咯白色泡沫樣痰，偶帶血。近四月來癥狀加重，有端坐呼吸。過去15歲時曾患扁桃體炎及膝關(guān)節(jié)炎。

體檢：慢性病容，端坐呼吸，唇指發(fā)紺，頸靜脈怒張，心界向右、右擴大，胸骨左緣第二肋間有舒張期雜音，胸骨左緣第3~4肋間有雙期隆隆樣遞增性雜音。肝上界在右鎖骨中線第6肋間，下緣在肋下3cm，脾左肋下3cm。雙下肢凹陷性浮腫。

心電圖示房顫伴交界性逸搏。

入院后經(jīng)強心、利尿、抗炎等治療療效欠佳，出現(xiàn)頻繁早搏及室顫，病情逐漸加重，3月2日突然心跳、呼吸停止。心電圖示房顫。經(jīng)人工呼吸、靜電除顫，心內(nèi)注射搶救無效，于3月2日8時死亡。

臨床診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；房顫；心力衰竭，Ⅲ級

死亡原因：室顫，冠狀動脈栓塞引起心臟驟停

大體檢查醫(yī).學全.在.線 m.quanxiangyun.cn

外表檢查  身長156cm 體重48kg 發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 尸斑暗紅 尸僵 無

  皮膚  淡黃色，無疤痕 淺表淋巴結(jié)  無腫大

  眼 結(jié)膜無充血 鞏膜 無黃染 角膜 混濁 瞳孔形狀 同圓  直徑左5mm  右5mm

  耳道 無分泌物  鼻腔 無液體 口唇  紫紅色 口腔 無異常

  胸腹 外觀正常  外生殖器 外觀正常  肛門 松弛 無痔核

  腹腔檢查  皮下脂肪厚1cm 腹膜光滑 腹水500ml，性狀黃、清 肝下緣在肋緣下3cm劍突下9cm脾在肋緣下2.5cm 橫膈高度右4~5肋間 左5~6肋間 各臟器位置及關(guān)系 位置正常，與腹膜無粘連  腸系膜淋巴結(jié)  無腫大。

胸腔檢查  胸膜 光滑 胸水左100ml 性狀淡黃、清 右100ml 性狀淡黃、清 心包腔 淡黃色積液100ml

各臟器檢查

1.循環(huán)系  心重500g，形狀 梨形，大小10×8×6cm，心外膜光滑

  心內(nèi)膜不光滑，二尖瓣有贅生物，無光澤，瓣膜硬，卷曲 腱索增粗，心血凝積 閉合 動脈導管 閉合 心室壁厚 左1.8cm 右0.8cm

  瓣膜周徑 三尖瓣7cm 肺動脈瓣9.4cm 二尖瓣7cm 主動脈瓣6.5cm

  冠狀動脈 未見明顯病變 主動脈 光滑

  心肌 暗紅色，無梗死灶及疤痕

2.呼吸系 喉、氣管  有大量粘性痰

  肺左重620g 腫重900g 表面暗紅色 切面海綿狀，有大量泡沫狀暗紅色液體溢出。

  肺門淋巴結(jié) 無腫大

3.脾重330g  大小13×9×7cm 表面光滑 切面暗紅色

4.肝重1700g 大小25×20×7cm 硬度中等

  表面光滑，被膜緊張，暗紅色 切面紅黃相間似檳榔

5.胰重105g 大小19×5.5×2cm 切面灰白色，頭、體部有小灶性出血，中央為黃綠色

6.消化系 咽部 無腫脹 扁桃體對稱，無腫大 食管粘膜光滑 胃鉤形，粘膜皺臂無紊亂及出血點  腸壁光滑，無出血點

  闌尾大小6×1cm 腸內(nèi)未見寄生蟲

  系膜淋巴結(jié)  無腫大

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7.泌尿系 腎左 重150g 右重150g 大上 左10×6×4.5cm 右 10×7×4cm表面光滑，包膜易剝離 切面皮、髓界線清楚，腎盂未見擴張及積水

  輸尿管  雙側(cè)均長25cm暢通 膀胱大小6×7×2cm 粘膜粗糙，腔內(nèi)無結(jié)石及出血點 

8.生殖系 外陰皮膚顏色正常  子宮7×4×2cm，表面光滑 雙側(cè)輸尿管5×0.5cm 卵巢3×2×1cm表面光滑

9.內(nèi)分泌系  腦垂體0.5×0.5cm 胸腺  未見明顯胸腺組織

  甲狀腺 12×6×12cm，表面光滑，粉紅色 腎上腺重30g，5×3×1cm，灰白色與淡黃色相間

  腎上腺 重30g，5×3×1cm，切面灰白色與淡黃色相間

10.骨骼無特殊發(fā)現(xiàn)

11.中樞神經(jīng)系  硬腦膜  光滑 軟腦膜 無充血 血竇以及腦脊液未見異常

  腦重1400g 大小15×199×14cm 血管無畸形及硬化

  腦回  無變扁 腦溝 無變淺 腦室 無增大

顯微鏡檢查

心臟：心內(nèi)膜及瓣膜纖維性增厚，粘液性變性，在瓣膜閉鎖緣處，可見由血小板及纖維蛋白所形成的白色血栓，并可見灶性慢性炎細胞浸潤，可見到非典型的風濕小結(jié)。乳頭肌頂端，腱索瘢痕狀收縮（二尖瓣均累及），心肌間質(zhì)水腫，肌間有小片狀疤痕灶。心肌間小血管管壁增厚。右心房右后側(cè)壁、冠狀竇下、膜部外側(cè)心肌血管廣泛極度擴張、淤血、水腫，血管壁纖維樣變性，伴有灶性出血。此外，可見陳舊性疤痕和含鐵血黃素沉著。房室結(jié)體部主干有輕度嗜伊紅變性。

肺臟：左肺上、下葉均見肺泡壁及間質(zhì)輕度水腫，伴有淋巴細胞和單核細胞浸潤，肺泡和肺泡管內(nèi)可見纖維蛋白液體，局部纖維素成團塊狀，阻塞管腔，即所謂Masson氏小體、部分區(qū)域見成纖維細胞增生，部分肺泡壁已被融合成大泡，右肺上葉肺泡腔內(nèi)含大量滲出液，中心肺泡擴張，可見小細支氣管內(nèi)含吞噬細胞。

肝臟：肝小葉中央部細胞變性、小葉外周帶肝竇擴張、淤血，肝細胞輕度濁腫，伴有膽汗淤滯，枯否氏細胞增生，匯管纖維組織增生，有少量慢性炎性細胞浸潤。

脾臟：脾被膜增厚，脾小梁增寬，白髓數(shù)量減少，紅髓相對增加，脾竇明顯擴張、充血，中央動脈及鞘動脈管壁增厚，并發(fā)現(xiàn)玻璃樣變性，被膜下可見含鐵血黃素沉積。

胰腺：胰腺細胞輕度變性、水腫；胰島細胞數(shù)量少，變性；胰腺導管周圍壞死，以頭部、體部壞死為主，尾 部可見灶性壞死。胰頭腺體及導管內(nèi)有膽汗淤積，間質(zhì)出血、水腫，有少量淋巴細胞浸潤。

腎臟：弓形動脈擴張充血，腎小球淤血；腎小管輕度顆粒變性，間質(zhì)毛細血管明顯擴張、淤血；脂肪囊內(nèi)有出血。腎小管內(nèi)可見少量蛋白管型。

腎上腺：腎上腺組織水腫、充血，束狀帶內(nèi)血管增生擴張明顯，網(wǎng)狀帶及球狀帶可見血液淤滯，細胞輕度變性，灶性淋巴細胞浸潤。

腦：腦組織內(nèi)小血管增生、擴張伴充血，膠質(zhì)細胞輕度增生。

其他檢驗結(jié)果

無

死亡原因  心力衰竭是促使呼吸、心跳驟停的主要原因

討論

患者年輕，病史較長，最初有過扁桃體反復感染的病史。風濕病是一種與A組溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應性炎癥性疾病。本病人就有典型的細菌性感染的病史，經(jīng)反復感染后侵犯關(guān)節(jié)及心臟，首先為心內(nèi)膜的炎癥改變，使瓣膜經(jīng)受了變質(zhì)和滲出的變化后變得腫脹、增厚、變硬、功能受到了影響，血液動力學發(fā)生了一系列的改變，導致了血液循環(huán)障礙。本病人發(fā)病后先為代償期，無明顯癥狀或有輕微癥狀，休息后能緩解。在此期間曾有過風濕活動的反復發(fā)作病史，繼而臨床癥狀逐漸加重，病人在入院時呈端坐呼吸，四肢末梢發(fā)紺，頸靜脈怒張，心臟全心擴大，可聞及收縮期、舒張期雜音，伴有肝脾腫大及腹水，但經(jīng)抗炎、利尿、強心治療后未好轉(zhuǎn)、病情惡化，直至死亡。本病人癥狀、病史及解剖所見典型，心臟增大，全心擴張，二尖瓣、主動脈瓣均有明顯的病理改變，心肌間質(zhì)內(nèi)可見典型的風濕小體，各個主要臟器淤血明顯。

本例以二尖瓣病變?yōu)橹�，瓣膜極度增厚，瓣葉廣泛粘連，瓣膜環(huán)縮小，腱索硬化、增粗、縮短、縮短、融合，瓣葉完全喪失彈性。狹窄的瓣口成為典型的漏斗型病變。在二尖瓣病變的早期，左心房可發(fā)生代償性擴張和肥大。由于二尖瓣狹窄，舒張期時血液從左房到左心室受阻，至舒張末期，仍有部分血液滯留于左心房內(nèi)。心臟產(chǎn)生代償性擴張，病人在沒有負擔下不出現(xiàn)癥狀。疾病后期，左心房代償性失調(diào)，心房收縮力減弱而呈高度擴張；左房內(nèi)血液不能充分排入心室，發(fā)生肝、脾腫大，末梢發(fā)紺，頸靜脈怒張。由于瓣膜的病理改變導致的不可逆的血液動力學改變，而引起全心衰竭，最終發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭、導致死亡。

總結(jié)醫(yī) 學 全 在線 m.quanxiangyun.cn

1.臨床具有典型的風濕性心臟病（二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全）病史和體征。

2.心臟解剖具有明顯的瓣膜病變和全心衰竭的征象。

3.顯微鏡見到心臟風濕小體。

上海××醫(yī)院病理科主任醫(yī)師 歐陽明 醫(yī)師 吳平