病例分析產(chǎn)科門診記錄病例示范

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病例分析產(chǎn)科門診記錄病例示范

文章來源：醫(yī)學(xué)全在線更新時(shí)間：2007-3-30 6:02:03 技能論壇

第二十八節(jié) 產(chǎn)科門診記錄

產(chǎn)前檢查記錄

收費(fèi) 全費(fèi)√ 部分門診號(hào) 901227 住院號(hào)130301

姓名王玉華年齡28		結(jié)婚年齡 28	過去史		心臟病肺結(jié)核腎病肝炎甲亢高血壓糖尿病	丈夫情況姓名曾廷青年齡30歲健康情況良好單位永生中學(xué) 職別教員地址閘北區(qū) 永興路88號(hào) 電話 5428326
籍貫江蘇無錫		初潮年齡 13
職業(yè) 工人		月經(jīng)周期7/(28～30)	家族史		高血壓父母遺傳病傳染病
單位上海市第三織布廠		末次月經(jīng) 199-7-12
地址萬航渡路2573號(hào)		預(yù)產(chǎn)期 1991-4-19	近期史		肝炎菌痢出血紫癜
電話 2598321		胎動(dòng)日期孕16±周	手術(shù)史		無
家庭地址上海重慶路9弄5號(hào) 電話 3284598		孕3月前有無接觸放射y化學(xué)物y 曾于孕周時(shí)發(fā)熱3天。服藥：自服感冒沖劑3天而愈
孕　產(chǎn) 　史	足月產(chǎn)0次早產(chǎn)0次流產(chǎn)0次人流0次現(xiàn)有子女?dāng)?shù)0 末次生/流產(chǎn)/年/月胎/嬰兒死亡原因/ 出血史/ 難產(chǎn)史及手術(shù)史/ 其他（包括急產(chǎn)/滯產(chǎn)/胎兒畸形）			過敏史青鏈磺胺普魯卡因其他無初診孕 24周宣教上課 1√2 3 產(chǎn)后計(jì)劃生育措施放環(huán)√服藥注射男用絕育男女其他記錄者張慶

初診記錄初診日期1990-12-27 一胎0產(chǎn)

體檢檢查

發(fā)育良好甲狀腺不腫大腹圍88cm 外陰發(fā)育正常

營養(yǎng) 中等乳房對(duì)稱宮底高度 24cm 已婚式

身高 162cm 乳頭突胎方位LOA 陰道伸展好粘膜正常

血壓16/10.6(120/80) 心臟聽診無異常胎心LOA140 分泌物白色，量中等

浮腫無肺臟聽診無異常先露頭子宮頸光滑

四肢脊柱無畸形肝未觸及銜接浮

膝反射存在脾未觸及

牙齒正常

骨盆測量檢驗(yàn)

髂前上棘間徑26cm 骶恥內(nèi)徑＞11.5cm 血紅蛋白125g/L 白帶真菌滴蟲

髂嵴間徑 28cm 坐骨棘血型 A ALT 26U

骶恥外徑 21cm 坐骨切跡尿蛋白 HBsAg

坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm 恥骨弓＞90° 尿糖HBeAg

評(píng)分孕周	評(píng)分	高危原因	初步診斷
初診20周	0	/	1.孕20⁺³周第一胎0產(chǎn)
28～36周	0	/	2.
37～41周	0	/	3.
入院	10	先兆子癇
41⁺⁵周	10	先兆子癇

記錄者張慶

處理：

復(fù)查記錄

檢查日期

孕周

自覺癥狀

體重kg

血壓kPa

宮底高cm

腹圍cm

胎

位

胎心位

胎心率

先

露

銜

接

浮

腫

蛋白尿

指導(dǎo)及處理

預(yù)約月日

簽名

1990-11-24

無

15.7/11

LOA

140

頭

浮

－

12-24

李紅

1990-11-24

無

16/11

LOA

140

頭

浮

1-24

李紅

1991-1-24

無

17.3/12

LOA

140

頭

浮

＋

復(fù)降片1±bid VitB₁10mg tid×3d

2-1

李紅

1991-2-1

無

16/10.6

LOA

140

頭

浮

3-1

李紅

1991-3-1

33⁺³

無

17.3/10.6

LOA

140

頭

小部入

3-15

李紅

1991-3-15

35⁺³

無

17.3/10.6

LOA

140

頭

部入

4-1

李紅

1991-4-1

37⁺³

無

18.6/12

LOA

136

頭

部入

復(fù)降片1^#bid VitB₁10mg tid×3d

4-15

李紅

1991-4-15

39⁺³

無

16/10.6

LOA

136

頭

部入

留12h尿查E/C28.8

4-28

李紅

1991-4-28

41⁺³

無

17.3/10.6

100

LOA

136

頭

部入

留12h尿查E/C

5-1

李紅

日期

處理

日期

處理

1991-4-1

孕38周小結(jié)

日期

血壓

胎位

胎心

妊娠主要合并癥

評(píng)分

估計(jì)胎兒大小

估計(jì)分娩方式

臨產(chǎn)時(shí)注意點(diǎn)

簽名

產(chǎn)前隨訪

日期

月日電,信,人

簽名

（吳益珍）

...

文章錄入：凌云責(zé)任編輯：凌云

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