病例分析耳鼻咽喉科門診記錄病例示范

第二十六節(jié) 耳鼻咽喉科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 趙志堅(jiān) 性別 男 年齡 39  門診號(hào)920615

初診記錄

1992-2-9  兩鼻流膿涕伴鼻塞已10余年。

患者自1982年起反復(fù)感冒后兩鼻流膿涕，伴鼻塞、嗅覺(jué)減，逐漸加重。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后行鼻息肉摘除術(shù)2次及上頜竇根治術(shù)一次，術(shù)后病情雖有好轉(zhuǎn)，但近2年來(lái)上述癥狀加重，兩側(cè)持續(xù)鼻塞，膿涕多，而來(lái)我院診治。

1987年以來(lái)有右耳反復(fù)間歇流膿史。

體檢  外鼻無(wú)畸形，兩鼻前庭無(wú)紅腫，鼻中隔無(wú)偏曲，左側(cè)鼻腔充滿灰白色半透明新生物，觸之軟，周圍有粘膿性分泌物附著，鼻中、下甲及鼻道均未能窺清。右鼻粘膜充血，下鼻甲腫脹，收斂良好，中鼻道及嗅溝增有少量膿性分泌物。各鼻竇區(qū)無(wú)紅腫及壓痛。

右外耳道無(wú)紅腫，未見分泌物。鼓膜緊張部大穿孔，中耳腔粘膜充血，有少量膿性分泌物。左耳未見明顯異常。

音叉試驗(yàn)

出院小結(jié)

1992-2-21  患者因雙鼻持續(xù)流膿涕伴鼻塞10余年，外院曾行鼻息肉摘除及上頜竇根治術(shù)無(wú)效而于2月11日入院。查出錯(cuò)左鼻腔有一灰白色腫物，光滑、柔軟、活動(dòng)、無(wú)出血，右鼻腔粘膜暗紅色、下鼻甲腫脹，經(jīng)收斂后可縮小，中鼻道、嗅溝均可見膿性分泌物。間接鼻咽鏡見左后鼻孔有一息肉樣新生物，右耳鼓膜緊張部大穿孔，有少量膿性分泌物。2月13日在局麻下行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)，手術(shù)順利，觀察一周，體溫正常，鼻通氣好，左鼻無(wú)繼發(fā)性出血及息肉組織殘留，中鼻道、嗅溝無(wú)膿。 一般情況好，左鼻腔新生物病理檢查報(bào)告為鼻息肉，纖維型。腸鉤蟲病及蛔蟲病經(jīng)丙苯咪唑治療后糞檢已無(wú)蟲卵。今日出院，共住院10天。

出院診斷醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.quanxiangyun.cn

1.篩竇上頜竇炎，慢性，雙側(cè)

2.鼻息肉，左

3.單純性化膿性中耳炎，慢性，右

4.腸鉤蟲病

5.腸蛔蟲病

出院囑咐

1.1%呋喃西林麻黃堿生理鹽水10ml滴鼻，3/d

2.硼酸酒精10ml滴右耳，3/d

3.阿司咪唑（息斯敏）10mg，1/d

4.謹(jǐn)防感冒。

5.休息1周后門診隨訪，作雙上頜竇穿刺檢查。

6.右耳待流膿停止后3月，考慮修補(bǔ)鼓膜穿孔。

鐘又嵐/朱紅

復(fù)診記錄

1992-2-28  左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)后已半月，現(xiàn)今左鼻道通氣暢，鼻涕減少。右鼻仍有鼻塞，經(jīng)藥物治療后膿涕較前減少，嗅覺(jué)較前恢復(fù)。

體檢  左鼻腔粘膜輕度充血，下鼻甲輕度腫脹，收斂良好。中鼻道及嗅溝未見膿性分泌物，右鼻中下鼻甲輕度腫脹，中鼻道和嗅溝仍可見膿性分泌物存留。

兩側(cè)上頜竇穿刺檢查強(qiáng)結(jié)果  左（+）右（++）均不溶于沖洗液。

右鼓膜緊張部大穿孔，中耳粘膜充血減輕，分泌物少。

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