病例分析普通外科門診記錄病例示范

第十七節(jié) 普通外科門診記錄

門診記錄

姓名 張素玉  性別 女 年齡 58歲     門診號(hào)910328

初診記錄

1991-3-28  右上腹持續(xù)脹痛1月，黃疸10天。

自今年3月初感右上腹持續(xù)性脹痛，向右背部放射，平臥時(shí)加重。近10日尿色深黃如茶水，皮膚黃染、瘙癢，大便呈陶土色。無發(fā)熱，食欲明顯下降，惡心，無嘔吐。發(fā)病以來體重減輕5kg，1個(gè)月前曾在縣醫(yī)院作B型超聲檢查肝、脾、結(jié)果正常。

平素身體健康，無肝炎、血吸蟲病史。無煙、酒嗜好。

體檢  一般情況好，皮膚及鞏膜深度黃染，無肝掌、血管蛛及出血點(diǎn)。鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，心肺正常。腹部稍隆起，腹壁靜脈無曲張，全腹柔軟，右上腹觸及4×3cm大小腫塊，質(zhì)硬，表面光滑。邊界尚清楚，輕壓痛，腫塊隨呼吸上下活動(dòng)、肝、脾未觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。下肢水腫。

處理醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.quanxiangyun.cn

1.查肝功能，AFP、HBsAg、AKP、ALT（SGPT）

2.B型超聲（肝、膽、胰、脾）

3.胸透

4.胃腸鋇餐

5.多酶片^＃20，^＃1 tid

6.復(fù)合維生素B^＃20，^＃1 tid

擬診

1.阻塞性黃疸病因待查

2.壺腹周圍癌？

孫琪

復(fù)診記錄

1991-4-4  近日右上腹脹痛加重，無發(fā)熱，食欲差。黃疸持續(xù)。皮膚瘙癢顯著，影響睡眠。

體征如前。

B型超聲報(bào)告示膽總管下端占位性病變。無腹水。胃腸鋇餐檢查無異常。

AFP、HB_sAg均陰性，AKP40U，ALT80U。

處理  住院剖腹探查

孫琪

出院小結(jié)

1991-4-29

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