病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 腫瘤科門診記錄

第十三節(jié) 腫瘤科門診記錄

門診記錄

姓名 張彩芳 性別 女 年齡 53歲        門診號(hào) 910618

初診記錄

1991-6-18  左乳房腫塊5月余

患者今年1月初無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆樣大的無(wú)痛性腫塊，未予重視。至6月初發(fā)現(xiàn)腫塊較前明顯增大，約核桃大小，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行中西結(jié)合治療無(wú)效。平素體健，無(wú)傳染病、結(jié)核病、外傷及手術(shù)史。

體檢  一般情況好。左乳房較右乳略小，左乳外上象限有輕度“桔皮樣改變”，局部略隆起，可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，表面不光滑，界限不清，與皮膚輕度粘連，活動(dòng)欠佳。雙乳無(wú)紅腫及乳頭溢液。左腋下可觸及3枚腫大的淋巴結(jié)，最大的約1.5×1×1cm，無(wú)壓痛，無(wú)粘連及融合，活動(dòng)尚可，右腋下及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未捫及。醫(yī).學(xué).全.在.線.m.quanxiangyun.cn

處理           初步診斷

1.B超檢查左乳          左乳癌？

2.X線胸透及胸片，鉬靶片檢查左乳 

3.腦電圖

4.血、尿常規(guī)

王  軍

復(fù)診記錄

1991-6-26  左乳腫塊患者經(jīng)B超檢查提示左乳癌，鉬靶片亦提示左乳房均質(zhì)腫塊以惡性病變可能大。胸部X線檢查心、肺正常。腦電圖正常。血常規(guī)RBC4.2×1012/L,WBC7.6×109/L。尿常規(guī)正常。

處理  住院，施行乳癌根治術(shù)        擬診  左乳癌

王  軍

[1] [2] 下一頁(yè)