病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求

第二章  門診記錄

第一節(jié) 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求

一、一般內(nèi)容及要求

1.病案須用藍黑墨水來書寫。

2.門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應及時更正及補充。患者職業(yè)須具體，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務。姓名、工作單位、地址、務須準確。

3.記錄文字須清晰易辨，勿用作廢的簡化字、杜撰怪字、怪異符號。癥狀、體征用醫(yī)學術(shù)語記錄。

4.記錄每頁寫明患者姓名、門診病案號，每次診療記明年月日，急診加注時刻，如1990年6月30日下午9時15分，寫作1990-6-30，21：15。醫(yī)學全在線www.med126.cn

5.眼科、口腔科、產(chǎn)科等專用記錄用紙，他科不宜移用。

6.體溫記錄均以攝氏表為準，37.5攝氏度記作37.5℃，腋表與肛表須注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R），口表不加注。

7.初診病歷記錄要求

（1）主訴  扼要記錄促使患者來診的主要癥狀及病程。

（2）簡要病史  確切扼要記述現(xiàn)病史，主病多項、復雜者酌予分段，次要病、他科病及重要的過去史、傷殘及家族史可扼要記錄。

（3）體檢  全面、重點記錄陽性體征及有關(guān)的陰性體征。

（4）輔助檢查  分行列舉各項檢查的結(jié)果及意見。寫明專科會診目的與要求。

（5）初步診斷或診斷  寫在病歷紙的右半部。分行列舉確診或擬診的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用癥狀代替診斷，勿用“待查”、“待診”字樣，診斷難定時可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”。診斷先寫病名后寫部位。

（6）處理措施  寫在記錄紙左半部。分行列舉藥名、劑量、用法及擬作各項檢驗、檢查項目，生活注意事項，休息方式及日期；必要時記錄預約下次門診日期及隨訪要求等�？捎弥形幕蛲馕臅鴮�。

（7）處方記錄  應明確記載藥名、劑量、用法及所給總量。每藥或各療法分行列舉，可用中文或外文。

（8）簽名  寫在右邊，須清晰易辨。

（1）重點記錄上次檢查后送回的報告單主要內(nèi)容、病情變化、藥物反應等，注意新現(xiàn)癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。

（2）體檢可重點進行，復查上次所見陽性體征，注意新見體征。

（3）診斷無變化免再填，有改變則改寫診斷。對擬診患者經(jīng)3次復診后盡可能作出明確診斷。

（4）其余同初診病歷。

9.出院小結(jié)記錄要求

（1）出院患者須在出院前由病室醫(yī)師書寫出院小結(jié)粘貼該患者的門診記錄上，供門診時復診、隨訪的參考。

（2）出院小結(jié)應參考出院記錄書寫，說明患者入院前后的病情、體檢、檢驗、診斷、治療要點，出院時情況，出院年月日，住院日數(shù)，出院診斷及出院時囑咐要點。

10.隨訪記錄要求

（1）出院患者應按病情需要在門診定期隨訪，由門診醫(yī)師負責記錄出院后病情、體檢、檢驗、診斷、治療、處理情況，今后注意事項等，應與病室醫(yī)師取得聯(lián)系。

（2）隨訪期限依病情決定，一般每月或數(shù)月一次，直至病情穩(wěn)定或痊愈、恢復工作為止。

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