病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范婦科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無(wú)長(zhǎng)期流膿涕、流淚，無(wú)紅眼、耳痛、外耳道流膿史。

  呼吸系：無(wú)咳嗽、咯血、咯痰、氣喘及胸痛史。

  循環(huán)系：無(wú)心悸、發(fā)紺、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

  消化系：反酸、喛氣、胃痛已數(shù)年，但無(wú)嘔血史。

  血液系：無(wú)反復(fù)鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點(diǎn)史。

  泌尿生殖系：無(wú)尿痛、尿頻、尿急、血尿史，無(wú)外陰瘙癢。平素白帶不多，呈白色、粘
       液樣，無(wú)臭味。

  內(nèi)分泌系：無(wú)怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無(wú)顯著消瘦或肥胖史，亦
      無(wú)性格異常改變等。

  神經(jīng)精神系：無(wú)昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。

  外傷、手術(shù)史：無(wú)。

  中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。

個(gè)人史 生于浙江省肖山縣，自幼來(lái)上海，16歲進(jìn)廠當(dāng)炊事員，未到過(guò)其他地方。無(wú)煙、酒嗜好。

月經(jīng)史  18[（3～5）/30],量中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)1991年10月10日，前次月經(jīng)1991-9-20。

婚產(chǎn)史  20歲結(jié)婚，丈夫48歲，今年4月份發(fā)現(xiàn)“胃癌”，9月份病故�；楹笞阍马槷a(chǎn)3胎，人工流產(chǎn)1次。7年來(lái)未再生育（未采取避孕措施）。

家族史  父健在，母親10年前死于“子宮頸癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8歲。無(wú)遺傳病史及其他特殊疾病史。

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