病歷示范病案書寫規(guī)范普通外科病歷

外科情況

  視診:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未見腹壁淺靜脈曲張.未見腸型及蠕動(dòng)波。

  觸診:全腹柔軟,肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛，無肌緊張及反跳痛。莫非征陰性。

  叩診：肝濁音上界右第5肋間，肝區(qū)叩擊痛+，無移動(dòng)性濁音。

  聽診：腸鳴音正常。未聞及血管雜音。

檢驗(yàn)及其他檢查

血常規(guī)：RBC4×10¹²/L（400萬/μl），Hb120g/L,WBC16.5×10⁹/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。

尿常規(guī)：正常。尿膽紅素+++，尿膽原1:10陽性。

糞常規(guī)：灰白色，質(zhì)軟、紅細(xì)胞，白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)，糞尿膽原。

肝功：膽紅素188.1μmol/L(11mg/dl),直接膽紅素140.2μmol/L(8.2mg/dl),總蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

X線檢查：胸片心、肺正常，食管鋇餐正常。

心電圖：正常。

小結(jié)

張素玉，女性，58歲，營業(yè)員。因右上腹脹痛1月，伴黃膽半月入院。于今年三月初起，感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時(shí)加重。半月后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，瘙癢，大便呈陶土色，無發(fā)熱，食欲不振，惡心，乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。黃疸進(jìn)行性加重，體檢：生命體征正常。鞏膜、皮膚明顯黃染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔軟，肝脾未觸及。右上腹深壓痛，無肌緊張及反跳痛，莫菲征，無移動(dòng)性濁音。ALT92u,ALP23u,血清總膽紅素188.lμmol/L,直接膽紅素140.2μmol/L，尿膽紅素+++。

病程記錄

1991-4-5   患者因右上腹持續(xù)脹痛1月，伴黃疸半月入院。初診為阻塞性黃疸原因待查，以膽管壺腹部周圍癌 、胰頭癌可能性大。孫主治醫(yī)師檢查患者后指出，應(yīng)改善患者全身情況，加強(qiáng)營養(yǎng)，給高熱量、高蛋白飲食，保護(hù)肝功能，每日靜脈滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前診斷不明確。須做下列檢查。檢查申請單今日已發(fā)出。

1．肝酶譜、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、腎功能，凝血酶原時(shí)間、血清淀粉酶測定；

2．肝掃描，肝B型超聲；

3．胃腸鋇餐；

4．PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）。

王一飛/張志超

1991-4-7   患者訴右上腹疼痛加重，夜間平臥痛甚，乏力明顯，食欲差，體檢：鞏膜、皮膚墴 染明顯，心肺正常，腹部稍脹，右上腹壓痛，肝區(qū)有叩擊痛，今日肝掃描報(bào)告，肝內(nèi)未見占位性病變。B型超聲示肝內(nèi)膽管增業(yè)粗，符合阻塞性黃疸。明日行胃腸鋇餐檢查，了解胃腸道及十二指腸曲變化。

王一飛/張志超

1991-4-9    患者訴全身皮膚瘙癢加重，睡眠差，對癥處理后不好轉(zhuǎn)。今日接讀X線胃腸檢查報(bào)告：①胃竇炎；②十二指腸降段有內(nèi)收現(xiàn)象（疑反3字征），提示有胰腺癌可能。根據(jù)以上檢查，診斷仍不能明確。孫主治醫(yī)師指出應(yīng)做PTC檢查。有關(guān)該檢查可有發(fā)生的危險(xiǎn)及并發(fā)癥，均已向家屬講明，家屬表示理解，準(zhǔn)備明日行PTC檢查。

王一飛/張志超

1991-4-11 今日孫醫(yī)師巡診，分析病情，認(rèn)為：①根據(jù)各項(xiàng)檢查及患者癥狀體征診斷膽管癌，部位在肝總管以下，范圍較廣泛；胰頭癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可，無腹水，有剖腹探查指征及條件，以爭取早期手術(shù)為宜。應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好患者家屬思想工作，說明手術(shù)危險(xiǎn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得合作。

王一飛/張志超

1991-4-13   患者入院后各種檢查完畢，根據(jù)癥狀、體征、檢查，現(xiàn)對本病診斷分析如下：

1．病史特點(diǎn)

（1）右上腹持續(xù)脹痛，平臥痛甚，夜間痛加重，向右背放射。

（2）進(jìn)行性黃疸加重，大便陶土色。全身皮膚瘙癢。

（3）乏力，納差，體重減輕明顯。

（4）肝、膽囊不腫大。

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