天津市申報基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)高級資格撰寫《病案分析報告》的基本要求
“病案分析報告”是申報人員通過任現(xiàn)職期間對臨床實踐中的典型病案進行綜合分析，并提供感性資料的醫(yī)學(xué)報告。體現(xiàn)報告人運用本專業(yè)知識解決社區(qū)主要健康問題的識別與處理能力，以及對相關(guān)專業(yè)理論的掌握程度。病案分析報告可以是典型個案病案，也可以是幾個類似病案綜合的匯總分析，一般為社區(qū)常見疾病的診療預(yù)防、轉(zhuǎn)會診與應(yīng)急處理等，也可以是對癥狀不典型階段的某些疾病早期辨識、鑒別與處理等。
不同基層衛(wèi)生專業(yè)均可從本專業(yè)曰常工作中，總結(jié)個性化的病案分析報告，體現(xiàn)對社區(qū)居民患病及健康問題的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)以及康復(fù)指導(dǎo)等作用。展示作為高級專業(yè)職稱基層衛(wèi)生技術(shù)人員的職責(zé)特征，及其在基層本專業(yè)的引領(lǐng)水平。
一、病案分析報告的基本格式
病案分析報告一般分為題目、作者情況、前言、病案介紹、分析討論以及參考文獻等部分。
1.病案分析報告的題目要求直接寫出病名或方法及例數(shù)。
2.作者情況包括：姓名、職務(wù)、崗位、單位等。
3.病案報告的前言可有可無，有也應(yīng)盡可能簡短。
4.病案介紹要清楚地交待病程經(jīng)過的必要細(xì)節(jié)和過程，要有病情的發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及隨訪的結(jié)果等。
(1)患者基本信息。個案包括個人基本健康信息。多個病案也應(yīng)將患者基本信息附在參考資料后。
(2)診斷與與診斷依據(jù)。包括：主訴與相關(guān)重要病史、體格檢查與輔助檢查結(jié)果、重要的陽性檢查結(jié)果以及診斷、鑒別診斷與并發(fā)癥、伴發(fā)病等。
(3)治療處理方案。包括：藥物治療、非藥物治療以及健康指導(dǎo)等。
(4)病程進展評估與轉(zhuǎn)歸。體現(xiàn)對患者連續(xù)性觀察治療，轉(zhuǎn)會診與進展評估等。
5.分析討論要突出問題與觀點。病案綜合分析內(nèi)容要與病案實際緊密聯(lián)系。一般可圍繞病案作出綜合性、連續(xù)性的分析，突出基層工作的特點。討論中要有對疾病整體特點的認(rèn)識，有充足的論據(jù)，結(jié)合和引用國內(nèi)外同行先進技術(shù)和經(jīng)驗進行分析、討論，查閱和引用相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻。
6.參考文獻。要求：副主任醫(yī)師3篇以上，主任醫(yī)師6篇以上。引用的參考文獻應(yīng)該是在正式醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表的醫(yī)學(xué)文章，或在正規(guī)醫(yī)學(xué)出版社出版的醫(yī)學(xué)著作，有國內(nèi)近3年、國外近5年內(nèi)出版該專業(yè)最新的進展資料。能夠體現(xiàn)出申報人員的閱讀量和對于該領(lǐng)域知識的掌握程度。
二、不同專業(yè)病案報告的撰寫特點
1.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。要求對介紹的病案，就疾病的病因病機、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與康復(fù)以及預(yù)防保健等多方面進行體現(xiàn)基層特色的綜合分析。
2.護理學(xué)專業(yè)。在社區(qū)護理、健康評估、康復(fù)指導(dǎo)與疾病干預(yù)等多方面進行綜合報告分析。病案介紹應(yīng)突出護理記錄中的護理評估、護理問題（個體與家庭健康護理問題)、護理計劃與措施、用藥觀察、并發(fā)癥的護理與效果評價等，應(yīng)強調(diào)家庭社會支持內(nèi)容、心理護理、健康教育以及康復(fù)指導(dǎo)與居家護理指導(dǎo)等。應(yīng)根據(jù)需解決的護理問題制定相應(yīng)的護理措施、居家護理要點以及健康指導(dǎo)內(nèi)容。護理計劃與措施內(nèi)容應(yīng)具有針對性，健康教育與康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，居家護理指導(dǎo)應(yīng)符合居民實際。病案討論中應(yīng)注意結(jié)合社區(qū)預(yù)防保健內(nèi)容。
3.藥學(xué)專業(yè)�？梢詧蟾嫠幬镎{(diào)劑、處方點評等方面的典型病案，也可以在臨床合理用藥或藥物不良反應(yīng)等方面開展類似病案的監(jiān)測、調(diào)查和分析。病案介紹內(nèi)容注重在患者基本情況中，描述患者體重或體重指數(shù)、費用情況與生活習(xí)慣等；應(yīng)詳細(xì)描述用藥記錄，包括：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)與解救措施等；應(yīng)強調(diào)用藥評價，包括：用藥問題與指導(dǎo)、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)、結(jié)果評價等。綜合分析應(yīng)結(jié)合病案，討論藥物調(diào)劑、處方點評等方面的經(jīng)驗和體會，對特殊藥品管理的見解，以及對抗菌藥品、中藥注射劑合理使用的管理意見等建設(shè)性意見。體現(xiàn)基層衛(wèi)生機構(gòu)藥師動態(tài)、連續(xù)、客觀、全程掌握用藥情況的能力和水平。
4.檢驗、影像等醫(yī)技專業(yè)要注重對報告病案的檢查方法、結(jié)果或影像學(xué)表現(xiàn)，從專業(yè)技術(shù)分析、疾病診斷以及本專業(yè)國內(nèi)外的新進展等多方面進行綜合分析。
三、病案分析報告書寫格式要求
1.文檔統(tǒng)一使用WORD文本。
2.A4紙雙面打印，左側(cè)裝訂。
3.頁邊距：上：3.5cm,下 3cm,左：2.8cm，右:2.6cm。
4.大標(biāo)題用小二號宋體。
5.正文用四號宋體。
6.單倍行距。
7.段首縮進2字符。
8.標(biāo)題要求：一級標(biāo)題黑體加粗
標(biāo)題號順序為:[一、]、[(一)可省略]、[1.]、[⑴]、[①]
9.圖表標(biāo)題小四號宋體；表格中數(shù)據(jù)用5號字，數(shù)字用Times New Roman
10.頁碼底部居中。
四、真實性要求
提供的臨床資料必須真實、可靠，提供的原始資料應(yīng)系本人在任現(xiàn)職期間主持的病案。應(yīng)提供相應(yīng)的病案號（住院號或門診登記號)、診斷報告編號，以便抽查調(diào)閱。
為了防止可能存在的類同或抄襲現(xiàn)象，所在單位應(yīng)對病案分析報告的內(nèi)容進行審核，并出具相應(yīng)的證明。
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