住院醫(yī)師手冊——急性冠脈綜合征
ST段抬高心肌梗塞或新發(fā)的左束支傳導阻滯
1. 診斷標準：強調(diào)行18導聯(lián)ECG
# 2個或2個以上相鄰導聯(lián)的ST段抬高≥1mm（注意右胸導)；
# 新發(fā)或可能新發(fā)的左束支傳導阻滯；
# 如果在下壁導聯(lián)（Ⅱ，Ⅲ，aVF)有ST段改變，要排除ST段抬高的右室心梗，做右室導聯(lián)心電圖觀察V4R的ST段是否抬高；
# 如果前壁導聯(lián)（V1-V3)ST段壓低，做后壁導聯(lián)排除ST段抬高的后壁心梗。
2. 收入CCU
# 直接介入治療或溶栓；
* 早期治療能夠減少梗死面積、保存左室功能和減少病死率。最好在胸痛發(fā)生后12h內(nèi)進行；
* 直接介入治療：在可行的情況下為首選，特別是在有溶栓禁忌癥、心源性休克、前壁心肌梗塞或需后續(xù)冠脈搭橋手術時；目標是在診斷急性心肌梗塞后90±30min內(nèi)完成；
* 溶栓：在PCI不可行的情況下進行。禁忌癥：見心臟疾�。嚎鼓�，t-PA加速給藥法：15mg 靜脈注射，然后在30min內(nèi)給予0.75mg/kg（最大量50mg)，最后在60min內(nèi)給予0.5mg/kg（最大量35mg)，最嚴重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血（0.5%)，如果懷疑有出血，立即停止所有抗凝治療，行頭顱CT并請神經(jīng)外科會診，如果在90min內(nèi)沒有實現(xiàn)再灌注或者出現(xiàn)心源性休克，考慮補救性PCI。
# 阿司匹林：所有病人在急診室都需嚼服300mg阿司匹林；
# 氯吡格雷：預計要行支架置入術的病人予300mg口服，而在支架置入后至少30日內(nèi)75mg QD口服；藥物涂層支架需要更長時間（至少服用9-12個月以上)。禁忌癥：消化道出血的風險高、過敏或血小板減少；
# 普通肝素：預計要行PCI時在導管室內(nèi)應用醫(yī)學全.在.線.提供. m.quanxiangyun.cn；劑量：100U/kg靜脈內(nèi)負荷量（無維持量)；
# 硝酸甘油：對于持續(xù)胸痛或肺水腫病人靜脈點滴。初始劑量為10μg/min，根據(jù)胸痛情況逐漸增加劑量，但是不要超過200μg/min。一定要注意避免低血壓！連續(xù)給藥24小時后停用6小時，防止出現(xiàn)耐藥性；
# b-阻滯劑：在急診室予美托洛爾5mg靜脈注射q5min×3，然后改為口服：目標心率<70次/分。禁忌癥：房室傳導阻滯、SBP<100mmHg、中重度充血性心衰；
# 胺碘酮：心源性猝死復蘇后的病人考慮靜脈用藥：150mg靜注10min，然后1mg/min靜點×6h，0.5mg/min×18h，24小時總量不超過2.2g；
# ACEI：頭24小時初始劑量為卡托普利6.25mg q8h口服，在血壓允許的范圍內(nèi)增加劑量。注意禁忌癥（低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥)；
# 他汀類藥物：早期強化他汀類藥物治療；
# 嗎啡：疼痛明顯時可應用5-10mg 皮下注射或肌肉注射；
# 右室心梗病人可能會依賴于前負荷，因此需要適當?shù)撵o脈液體量（注意監(jiān)測)。
3. 并發(fā)癥：見心臟疾�。杭毙孕募」Ｈ牟l(fā)癥。
