四、肺內(nèi)支氣管及肺段
左、右支氣管先在肺門處分出肺葉支氣管lobarbronchi，各肺葉支氣管入肺后再分出肺段支氣管（第三級支氣管)segmentalbronchi，以后再反復(fù)分支，越分越細，呈樹狀，故稱支氣管樹。每支肺段支氣管與所屬的肺組織稱為支氣管肺段bronchopulmonarysegments。 肺段呈圓錐形，尖向肺門，底位于肺表面，肺段間有少量結(jié)締組織分隔。在肺段內(nèi)，肺動脈的分支與肺段支氣管相伴行，但肺葉靜脈的屬支，即段間靜脈則走行于肺段之間，接受相鄰兩肺段的靜脈血。當(dāng)肺段支氣管阻塞時，該段內(nèi)的空氣供應(yīng)斷絕而致肺不張，因此，肺段在形態(tài)和功能上都有一定的獨立性。臨床上可根據(jù)病變的范圍，施行肺段切除術(shù)。
右支氣管分出上葉、中葉和下葉支氣管，分別進入右肺的上、中、下三葉。右上葉支氣管，向外上方，它分出尖段支氣管、后段支氣管和前段支氣管三支。尖段支氣管彎曲向上，至右肺尖。后段支氣管行向后外上方、進入右肺上葉的后下部。前段支氣管至右肺上葉的前下部。右中葉支氣管分為外側(cè)段支氣管和內(nèi)側(cè)段支氣管。分別分布于右肺中葉的外側(cè)部和內(nèi)側(cè)部。右中葉支氣管是右支氣管的直接延續(xù)，先發(fā)出背段支氣管，而后又發(fā)出內(nèi)側(cè)底段、前底段、外側(cè)底段和后底段支氣管，分別至右肺下葉的上部、內(nèi)側(cè)部、前外側(cè)部、后外側(cè)部和后部。
左支氣管分出上葉和下葉支氣管，分別進入左肺的上、下二葉。左上葉支氣管又分成上支和下支。上支甚短立即又分為尖后段支氣管和前段支氣管，分別至左肺上葉的尖部、后上部和前上部。下支走向前下方，分出上舌段支氣管和下舌段支氣管分別進入肺小舌的上部和下部。左下葉支氣管分支和分布區(qū)與右下支氣管基本一致。
按上述肺段支氣管的分支、分布，通常將右肺分為10個肺段，即上葉分3段，中葉分2段，下葉分5段。左肺分為9個肺段，上葉的尖段和后段合為尖后段；上、下舌段與右肺中葉的外側(cè)段和內(nèi)側(cè)段相當(dāng)，其余與右肺相同。有時左肺下葉的內(nèi)側(cè)底段和前底段也合為一個支氣管肺段，稱為內(nèi)前底段。如此，左肺也可分為8段。各肺段的名稱已述于上冊39頁。
[胸膜和肺的解剖步驟與方法]
1．打開胸前壁
沿兩側(cè)腋中線將肋間肌逐個縱行切開至肋弓處并將其剝除寬2厘米左右，注意不要傷及深面的壁胸膜。用手指探入各肋間隙，向深面推開貼附于胸壁內(nèi)表面之壁胸膜，用肋骨剪尖端插入肋骨與推開的壁胸膜之間，將肋骨一一剪斷。沿第1肋間隙橫行切斷肋間肌直至胸骨柄兩側(cè)緣2厘米處，看清楚并保留縱行的胸廓內(nèi)動脈后，可直切至胸骨側(cè)緣。用手指或刀柄插入胸骨柄側(cè)緣，將深面結(jié)構(gòu)與胸骨柄分離。用鋼鋸將胸骨柄橫行鋸斷。此時可慢慢地將胸前壁向下掀起，邊掀邊用手指或刀柄將胸骨深面的結(jié)構(gòu)和肋骨深面壁胸膜純性分離，一側(cè)胸廓內(nèi)血管干可切斷，使之附著于胸前壁后面。試保留另一側(cè)胸廓內(nèi)血管。將其自胸前壁游離。在下方因血管位于胸橫肌之前，可切開該肌。掀開胸前壁時，還需將連于胸骨體上、下端的胸骨心包韌帶切斷。
檢查胸廓內(nèi)血管、胸橫肌、驗證肋間內(nèi)肌、肋間血管及神經(jīng)。清理胸廓內(nèi)血管，尋認在胸骨外緣肋間隙內(nèi)的肋間前支和穿支。向下清理其終支腹壁上動脈和肌膈動脈。
2．探查胸膜、胸膜腔及隱窩
沿鎖骨中線縱行剪開壁胸膜，即可見肺及緊貼于肺表面的臟胸膜。手探入胸膜腔，檢查壁胸膜的中部、范圍及各部間相互移行的反折線。向上探查胸膜頂伸入頸部的情況及其重要毗鄰，向下探查肋膈隱窩的位置、形狀及與肺下緣的關(guān)系。在內(nèi)側(cè)探查肺根、肺韌帶的位置�？稍谟覀�(cè)縱隔肺根下方，左手掀起右肺下部，右手探入，用手指夾撮額狀位的肺韌帶。
將已掀起的胸前壁復(fù)回原位，檢查肺前、下緣和葉間裂的體表投影。
3．摘除肺并解剖
將肺向外側(cè)牽拉，在縱隔面中部找到肺根及伸向下方的肺韌帶，靠近肺門，切斷肺根及肺韌帶后將肺取出。
辨認已摘掉肺的肺門諸結(jié)構(gòu)排列順序。用尖鑷沿肺動、靜脈支氣管清除其周圍的肺組織，在支氣管分權(quán)處可見小而呈黑灰色的肺門淋巴結(jié)。繼續(xù)對支氣管和肺動脈及其分支清理至各肺段支氣管。在剝離支氣管時，注意觀察與之伴行的支氣管動脈，辨認各段支氣管的名稱和分布，并將周圍剩余肺組織修理整齊，制成支氣管肺段標(biāo)本。
