利尿藥

　　利尿藥（diuretics)是作用于腎，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。臨床應(yīng)用很廣。常用的利尿藥按它們的效應(yīng)力分類如下：

　　1．高效利尿藥 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。

　　2．中效利尿藥 包括噻嗪類利尿藥及氯酞酮等。

　　3．低效利尿藥包括留鉀利尿藥如螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。

　　為了正確理解各類利尿藥的作用及其機(jī)制，合理使用利尿藥，將先介紹與利尿藥有關(guān)的腎泌尿生理并分析各類利尿藥的作用部位。

　　一、腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位

　　尿液的生成是通過腎小球濾過、腎小管再吸收及分泌而實現(xiàn)的，現(xiàn)分述如下：

　�。ㄒ�)腎小球

　　血液流經(jīng)腎小球、除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可濾過而形成原尿。原尿量的多少決定于有效濾過壓。凡能增加有效濾過壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球濾過率而利尿。但其利尿作用極弱，一般不作利尿用。正常人每日能形成180升原尿，但進(jìn)入輸尿管的終尿每日僅1～2升，可見約99%的原尿在腎小管被再吸收，它是影響終尿量的主要因素。目前常用的利尿藥多數(shù)是通過減少腎小管對電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。

　�。ǘ�)腎小管

　　1．近曲小管 此段再吸收Na⁺約占原尿Na⁺量的60%～65%，原尿中約有90%的NaHCO₃及部分NaCl在此段被再吸收。

　　Na⁺在近曲小管的轉(zhuǎn)運可分成二相，Na⁺通過腔膜側(cè)進(jìn)入胞內(nèi)；再通過基底膜離開細(xì)胞，后者由鈉泵（K⁺、Na⁺、-ATPase)所驅(qū)動，此外，Na⁺在近端管可通過Na⁺-H⁺反向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)（antiporter)與H⁺按1：1進(jìn)行交換而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。H⁺由小管細(xì)胞分泌到小管液中，并將小管液中的Na⁺換回到細(xì)胞內(nèi)。H⁺的產(chǎn)生來自H₂O與CO₂所生成的H₂CO₃，這一反應(yīng)需上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的催化，然后H₂CO₃再解離成H⁺和HCO₃^-，H⁺將Na⁺換入細(xì)胞內(nèi)，然后由Na⁺泵將Na⁺送至組織間液。

　　若H⁺的生成減少，則Na⁺-H⁺交換減少，致使Na⁺的再吸收減少而引起利尿。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（acetazolamide,diamox)能使H⁺的生成減少而發(fā)揮利尿作用。但作用弱，易致代謝性酸血癥，故現(xiàn)少用。

　　目前尚無高效的作用于近曲小管的利尿藥，原因是藥物抑制了近曲小管Na⁺的再吸收后，使近曲小管腔內(nèi)原尿增多，小管有所擴(kuò)張，原尿吸收面積增大，尿流速度減慢而停留時間延長，從而近曲小管本身出現(xiàn)代償性再吸收，同時近曲小管以下各段腎小管也出現(xiàn)代償性再吸收增多現(xiàn)象。

　　2. 髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓袢升枝的功能與利尿藥作用關(guān)系密切。也是高效利尿藥的重要作用部位，此段再吸收原尿中30%～35%的Na⁺，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜側(cè)K⁺-Na⁺-2Cl^-共同轉(zhuǎn)運（co-transport)系統(tǒng)所控。該轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可將2個Cl^-，一個Na⁺和一個K⁺同向轉(zhuǎn)運到細(xì)胞內(nèi)，其驅(qū)動力來自間液側(cè)K⁺、Na⁺-ATP酶對胞內(nèi)Na⁺的泵出作用，即共同轉(zhuǎn)運的能量來自Na⁺濃度差的勢能，進(jìn)入胞內(nèi)的Cl^-，通過間液側(cè)離開細(xì)胞，K⁺則沿著腔膜側(cè)的鉀通道進(jìn)入小管腔內(nèi)，形成K⁺的再循環(huán)。

圖27－1　比較三類（四個藥)重要利尿藥的作用部位（在腎單位用黑色標(biāo)記)、作用強(qiáng)度、作用持續(xù)時間以及不同電解質(zhì)自尿中的排出量

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