從上面介紹的臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)行的學(xué)科分類情況不難看出,這些分類原則帶有一定的“隨意性”和“人為性”,有些學(xué)科建立的原則并不能反映出研究對象間的內(nèi)在聯(lián)系,特別是按治療方法建立的內(nèi)科學(xué)與外科學(xué)。而科學(xué)的發(fā)展都要求有一個盡可能合理的體系?茖W(xué)的體系不合理,不僅對科學(xué)的發(fā)展不利,對它的應(yīng)用(教學(xué)、研究機(jī)構(gòu)的設(shè)置與管理等)也會帶來諸多不便。現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)的體系就面臨著一個變動改革的形勢,其中首當(dāng)其沖的就是內(nèi)科學(xué)與外科學(xué)。這兩個學(xué)科是按治療手段來劃分研究對象(疾病)的,這種學(xué)科建立的原則有兩個明顯的缺點。
第一,過于籠統(tǒng),幾乎一切疾病的治療都離不開藥物與手術(shù)。因此內(nèi)外科的內(nèi)容過于廣泛。沒有一個人能夠全面精通內(nèi)科或外科領(lǐng)域的所有疾病的診斷和治療,F(xiàn)在我們雖然還能看到“內(nèi)科學(xué)”與“外科學(xué)”的洋洋灑灑的巨著,但翻開來一看,其作者往往是一大批人(有時數(shù)以百計),其中每個人只對書中某些章節(jié)有比較權(quán)威的發(fā)言權(quán),而其他方面就不一定有多少研究。因此一個醫(yī)院處理疑難病的會診時,常常不能滿足于內(nèi)外科的名稱,一定要弄清這個病涉及哪個系統(tǒng),需要解決什么難題。如果是一個內(nèi)科呼吸系統(tǒng)的疾病,而派出一位內(nèi)科血液病的專家去,就很難解決問題。同樣,請泌尿外科的專家去搞斷肢再植,或讓基本外科的醫(yī)生去做困難的顱腦手術(shù),都是難以收效的。因此,“內(nèi)科學(xué)家”,“外科學(xué)家”的名稱,已不能滿足實際應(yīng)用的需要了。在實際工作中為了解決這個問題,許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)、外科又劃分了許多亞專業(yè)。以協(xié)和醫(yī)院為例,內(nèi)科就分了傳染、免疫、心血管、腎病、呼吸、消化、血液等七個專業(yè)組,內(nèi)分泌則已獨立建科,不再歸內(nèi)科。外科也分成基本外科(腹部為主)、骨科、胸外科、泌尿外科、麻醉科等六個專業(yè)組,整形外科則早已獨立建院。不論是內(nèi)科、還是外科,專業(yè)組都有自己的專家門診和病床以及本專業(yè)發(fā)展的計劃,有的還有自己獨立的實驗室。內(nèi)外科的普通門診,實際上主要起分診作用。復(fù)雜一些疾病的診斷、治療問題,主要靠?崎T診解決(在這些方面外科比內(nèi)科更為明顯)。總之,學(xué)科發(fā)展與建設(shè)的重心,已經(jīng)轉(zhuǎn)移到各專業(yè)組。內(nèi)科與外科只是在青年干部的培訓(xùn)(尚未分專業(yè)前)和行政管理等方面,作統(tǒng)一步調(diào)的安排,因此很難形成統(tǒng)一的學(xué)科建設(shè)指導(dǎo)中心。
第二,研究對象劃分的不確定性。許多疾病在某一階段:可以用藥物治療,而另一階段卻必須手術(shù)治療,有時兩種方法都可以治療,或需要同時采用。在這種情況下,一個病人的情況卻分別由兩個學(xué)科的醫(yī)生從不同的角度去掌握,難免會發(fā)生不能全面權(quán)衡病情的需要,使病人得不到最及時治療的情況,有時還可能出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象。
還有,一個疾病主要應(yīng)用什么方法治療是會發(fā)生變化的。如風(fēng)濕性心臟病及慢性腎功能衰竭,本是傳統(tǒng)的內(nèi)科疾病,但近十余年來由于瓣膜移植、腎移植的開展,又成為外科研究的對象了。如果拘泥于傳統(tǒng)的內(nèi)外科分工,這些研究成果的取得就有一定困難。
由于這些原因,本世紀(jì)中葉以來,內(nèi)、外科逐漸出現(xiàn)了一大批亞專業(yè),許多內(nèi)外科的國際性學(xué)術(shù)活動,往往以亞專業(yè)為主,它們有各自的基礎(chǔ)理論研究,自己的國際性的學(xué)術(shù)組織,自己的學(xué)術(shù)刊物;不分亞專業(yè)的內(nèi)、外科的活動雖然還有,但它的重要性有逐漸下降的趨勢。
除了分化的趨勢以外,還出現(xiàn)了重新組合的趨勢。這表現(xiàn)在內(nèi)、外科研究同一系統(tǒng)或解剖部位的亞專業(yè)之間的聯(lián)系日益加強。這主要由于它們所需要的基礎(chǔ)知識與研究的對象(疾病)大體相同。例如內(nèi)科的消化專業(yè)與外科的腹部外科的聯(lián)系,往往比與同屬內(nèi)科的血液專業(yè),呼吸專業(yè)更多,關(guān)系更密切。為了更好地提高對消化系統(tǒng)疾病的診斷、治療水平,往往需要這些亞專業(yè)打開內(nèi)、外科的界限通力合作。在國外,這種重新組合的趨勢在醫(yī)學(xué)教育中已有反映,并引起了課程設(shè)計的改革。不少著名的醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)已經(jīng)改為按解剖生理系統(tǒng)建立課程的趨勢。例如腎病這門課,就從腎的解剖、生理、組織講起,接著就教腎病的病理,與內(nèi)、外科疾病的診斷與治療。其他系統(tǒng)也如此。據(jù)認(rèn)為這種既打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué),也打破內(nèi)、外科界限的課程設(shè)計,可以減少過去醫(yī)學(xué)教育中過多的重復(fù),提高學(xué)習(xí)效率與質(zhì)量。這個信息告訴我們:傳統(tǒng)的學(xué)科分工并不是神圣不可侵犯的,因為這種分工有時把作為一個整體的人支解開來分別對待,不一定有利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展,也不利于病人,我們在沿用傳統(tǒng)的學(xué)科劃分時,仍應(yīng)強調(diào)對病人的全面觀察與全面負(fù)責(zé),自覺地擷取其長,防止其局限性。