肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。
原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver)可分為肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種類(lèi)型，其中絕大多數(shù)為肝細(xì)胞型。
原發(fā)性肝癌為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué)調(diào)查，肝癌的病死率地理差別很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)肝癌死亡率列第五位。我國(guó)普查每十萬(wàn)人口中有14.58~46人發(fā)病，以江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。
值得注意的是世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率都有上升趨勢(shì)，每年約有25萬(wàn)人死于此病，其中約40％發(fā)生在中國(guó)，這可能與肝炎病毒感染有關(guān)。近年來(lái)我國(guó)關(guān)于肝癌的防治研究取得了重大的進(jìn)展。亞臨床肝細(xì)胞癌及小肝癌的發(fā)現(xiàn)日益增多，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料，小肝癌手術(shù)切除后5年生存率達(dá)69.4％。在世界上處于領(lǐng)先地位。亞臨床肝癌這一概念的提出不但反映了對(duì)肝細(xì)胞癌理論認(rèn)識(shí)上有新轉(zhuǎn)變，也促進(jìn)了治療上的重大進(jìn)展。本病可發(fā)生于任何年齡，以40~49歲為多，男女之比為3~5：1。
病因及發(fā)病機(jī)理
原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病原理迄今尚未確定。多認(rèn)為與多種因素綜合作用有關(guān)，近年來(lái)研究著重于乙型、丙型肝炎病毒，黃曲霉毒素及其它化學(xué)致癌物質(zhì)。
一、病毒性肝炎 臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一有慢性肝炎史。國(guó)內(nèi)普查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌高發(fā)區(qū)肝炎發(fā)病率也高。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽(yáng)性率較低發(fā)區(qū)為高，而肝癌患者血清HBsAg陽(yáng)性率又顯著高于健康人群。病理學(xué)發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為結(jié)節(jié)性肝硬化。后者與肝炎密切相關(guān)。近年來(lái)用地衣紅染色等方法顯示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在，另外也證實(shí)HBV（乙型肝炎病毒)可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，還建立了能產(chǎn)生HBsAg的人肝癌細(xì)胞株。以上事實(shí)說(shuō)明乙型病毒性肝炎與肝癌之間有一定的因果關(guān)系。近年來(lái)研究過(guò)去所謂的非甲非乙型肝炎，現(xiàn)定名丙型肝炎，對(duì)人類(lèi)的威脅較乙型肝炎更為嚴(yán)重，與肝硬化肝癌的關(guān)系更密切。
二、肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為50－90％，而肝硬化合并肝癌為30－50％。肝癌伴有肝硬化多為大結(jié)節(jié)性。此型肝硬化多屬病毒性肝炎引起的肝炎后（壞死后)肝硬化。肝細(xì)胞癌變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生，即通過(guò)肝細(xì)胞破壞－增生－異型增生而致癌變。歐美各國(guó)肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上，一般認(rèn)為膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無(wú)關(guān)。
三、黃曲霉毒素 黃曲霉毒素對(duì)大鼠、鴨、豚鼠等動(dòng)物有強(qiáng)烈的致癌作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，黃曲霉素B1是肝癌最強(qiáng)的致癌物。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在一些肝癌高發(fā)地區(qū)，糧油、食品（如玉米、麥、大豆、花生等)受黃曲霉素B1污染的情況往往比較嚴(yán)重，而在低發(fā)區(qū)較少見(jiàn)。這些均提示黃曲霉素可能是某些地區(qū)肝癌多發(fā)的因素，但迄今尚無(wú)致人類(lèi)肝癌的直接證據(jù)。最近有報(bào)道，流行病學(xué)調(diào)查黃曲霉毒素與肝癌無(wú)關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。
四、其它化學(xué)致癌因素 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，一些化學(xué)物如亞硝胺類(lèi)和偶氮苯類(lèi)在很多動(dòng)物中能引起肝癌。在某些肝癌高發(fā)區(qū)的土壤及水源中，發(fā)現(xiàn)含硝酸鹽及亞硝酸鹽類(lèi)物質(zhì)較高。而亞硝酸鹽在胃內(nèi)酸性條件下可生成亞硝胺，這些化學(xué)致癌物與肝癌的關(guān)系值得注意和研究。
五、寄生蟲(chóng)感染 中華分支睪吸蟲(chóng)寄生肝內(nèi)小膽管，刺激膽管上皮細(xì)胞增生，有的可發(fā)生癌變，成為膽管細(xì)胞癌，因在切片中看到由膽管上皮細(xì)胞增生逐漸發(fā)展到癌的各個(gè)階段，故認(rèn)為此類(lèi)肝癌是在寄生蟲(chóng)感染的物理或化學(xué)刺激下產(chǎn)生的。但絕大多數(shù)膽管細(xì)胞癌并無(wú)肝吸蟲(chóng)感染，故可能還有其它原因。血吸蟲(chóng)病肝硬化的肝細(xì)胞多呈萎縮而無(wú)明顯增生，因此很少引起肝癌。
六、其它致病因素
�。ㄒ�)遺傳因素 肝癌有時(shí)可出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，多系共同生活并有血緣關(guān)系，許多學(xué)者認(rèn)為家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直傳播引起。
（二)微量元素 從高發(fā)區(qū)土壤，飲水，糧食，人的頭發(fā)及血液中分別檢測(cè)微量元素發(fā)現(xiàn)銅、鋅較高，鑰較低。微量元素銅、鋅，和肝癌的關(guān)系值得注意。
�。ㄈ�)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏 營(yíng)養(yǎng)與腫瘤是90年代人類(lèi)健康的重大議題，受到社會(huì)各界的重視。其作用是在促癌階段，加速或減慢——癌變。高脂及腌、熏食品與腫瘤的發(fā)生關(guān)系最為密切，宜多吃蔬菜、水果和雜糧。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸及膽鹼缺乏，可引起肝細(xì)胞壞死、脂肪性變、肝硬變和肝癌。如飼料富于蛋白質(zhì)，蛋氨酸和B族維生素，則肝癌延遲發(fā)生，甚至不發(fā)生。
病理
一、大體分型
（一)巨塊型 ，較多見(jiàn)，呈單獨(dú)巨塊或由多數(shù)結(jié)節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓型，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)，癌塊周?chē)母谓M織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。
（二)結(jié)節(jié)型，最多見(jiàn)，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周?chē)谓M織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和≤5厘米時(shí)稱(chēng)小肝癌。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長(zhǎng)，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長(zhǎng)相對(duì)緩慢。
�。ㄈ�)彌漫型，最少見(jiàn)，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。
二、組織分型
�。ㄒ�)肝細(xì)胞型 最為多見(jiàn)，癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，呈多角形排列成巢狀或索狀，在巢或索間有豐富的血竇、而無(wú)間質(zhì)成份。癌細(xì)胞核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血竇內(nèi)生長(zhǎng)的趨勢(shì)。
�。ǘ�)膽管細(xì)胞型 較少見(jiàn)，癌細(xì)胞由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)呈立方或柱狀、排列成腺樣、纖維組織較多、血竇較少。
（三)混合型 較少見(jiàn)，具有肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞癌兩種結(jié)構(gòu)，或呈過(guò)激形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞癌，又不完全像膽管細(xì)胞癌。
肝癌的亞微結(jié)構(gòu)研究尚無(wú)深入，根據(jù)其改變可分為較好的與較差的二型，前者在電鏡下所見(jiàn)，除具有癌細(xì)胞的共同特點(diǎn)外，可見(jiàn)糖原顆粒，而粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及核糖核酸蛋白顆粒增多，尚可見(jiàn)毛細(xì)膽管以及肝細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞間隙與血竇相通，此種改變見(jiàn)于亞臨床肝癌。分化較差的癌細(xì)胞線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少，糖原顆粒消失。核外形及核仁明顯不規(guī)則，毛細(xì)膽管減少反映了細(xì)胞未分化狀態(tài)。
三、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移
（一)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門(mén)靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門(mén)靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門(mén)靜脈高壓。
（二)肝外轉(zhuǎn)移�、傺修D(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動(dòng)脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。②淋巴轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)最為常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。
臨床表現(xiàn)
一、肝癌自然病程的新概念 本病起病隱匿，但一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)展很快，過(guò)去認(rèn)為其自然病程約為2－6月，故有“癌王”之稱(chēng)�，F(xiàn)認(rèn)為其自然病程約為24個(gè)月，近年來(lái)經(jīng)甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征，稱(chēng)為亞臨床肝癌。按肝癌的發(fā)展可分為：①亞臨床前期，指從病變開(kāi)始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無(wú)癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均約10個(gè)月左右。②從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前為亞臨床期，患者仍無(wú)癥狀與體征，瘤體約3－5厘米，診斷仍較困難，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個(gè)月左右。③一旦出現(xiàn)肝癌臨床表現(xiàn)，已至中期，此時(shí)，病情發(fā)展很快，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移以至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)、中、晚期共約6個(gè)月左右。肝癌發(fā)展至晚期時(shí)，瘤體直徑已達(dá)10厘米左右，難以治愈。
二、中晚期的臨床表現(xiàn)
�。ㄒ�)肝區(qū)疼痛 右上腹疼痛最為常見(jiàn)，為本病的重要癥狀、疼痛為持續(xù)性或間歇性，多呈純痛或脹痛，隨著病情發(fā)展疼痛加劇而難以忍受。肝區(qū)疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉表現(xiàn)為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則表現(xiàn)為劍突下區(qū)痛。如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征則為肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血、或向腹腔內(nèi)破潰引起腹腔內(nèi)出血及腹膜刺激所致。
�。ǘ�)肝臟腫大 肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)常有程度不等的壓痛，肝癌突出右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見(jiàn)局部飽滿(mǎn)隆起，如癌腫位于肝的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝下緣可不腫大，位于肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者可自己發(fā)現(xiàn)而就診。
�。ㄈ�)血管雜音 由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約有半數(shù)病人可以在相應(yīng)部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音，此體征頗具診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。
�。ㄋ�)門(mén)靜脈高壓征象 肝癌多伴有肝硬化，故常有門(mén)脈高壓的表現(xiàn)，脾大尚可因門(mén)靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓形成，或肝癌壓迫門(mén)靜脈或脾靜脈引起。腹水為晚期表現(xiàn)，門(mén)靜脈及肝靜脈的癌栓可加速腹水的生長(zhǎng)，腹水一般為漏出液，血性腹水多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起。
�。ㄎ�)黃疸 常在晚期出現(xiàn)，多由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致。近來(lái)發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌可侵犯膽道而致梗阻性黃疸及膽道出血。黃疸亦可因肝細(xì)胞損害而引起。
（六)惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 患者常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。
發(fā)熱相當(dāng)常見(jiàn)、多為持續(xù)性低熱、一般在37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性及持續(xù)性高熱。表現(xiàn)可似肝膿腫，但發(fā)熱前不伴有寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素治療無(wú)效。發(fā)熱與腫瘤壞死物的吸收、癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，因抵抗力減低并發(fā)其它感染有關(guān)。
（七)伴癌綜合癥 部分患者表現(xiàn)為①低血糖癥。發(fā)生低血糖的原因很多，肝癌細(xì)胞能異位分泌胰島素樣物質(zhì)，腫瘤貯存糖原過(guò)多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島β細(xì)胞刺激因子而使血糖降低。②紅細(xì)胞增多癥。其原因可能為紅細(xì)胞生成刺激素增多所致，約10％患者出現(xiàn)此征。③高鈣血癥，其發(fā)生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關(guān)，肝癌伴發(fā)高鈣血癥與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)的高血鈣不同，后者伴有高血磷且臨床上常有骨轉(zhuǎn)移征象可助鑒別，肝癌伴發(fā)高血鈣癥時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等，常易誤診為肝性腦病或腦轉(zhuǎn)移，④其它：尚可出現(xiàn)肝卟啉癥；異常纖維蛋白原血癥；血小板增多癥；高脂血癥等。
�。ò�)轉(zhuǎn)移灶癥狀 如發(fā)生肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。
并發(fā)癥
一、上消化道出血 約占死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、門(mén)靜脈高壓，而門(mén)靜脈、肝靜脈癌栓進(jìn)一步加重門(mén)脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血，亦表現(xiàn)為嘔血和黑類(lèi)。有的患者可因腸道粘膜糜爛，潰瘍、加之凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可導(dǎo)致休克和肝昏迷。
二、肝昏迷（肝性腦病) 約占死亡原因的三分之一，常為肝癌終未期的表現(xiàn)，消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)感染等�？烧T發(fā)肝昏迷。
三、肝癌 結(jié)節(jié)破裂出血 約10％左右的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死，為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝癌晚期壞死液化可自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故觸診時(shí)手法宜輕柔，切不可用力觸壓，癌結(jié)節(jié)破裂可局限于肝包膜下，有急驟疼痛，肝臟迅速增大，在局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表現(xiàn)為血性腹水，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。
四、繼發(fā)感染 原發(fā)性肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)易并發(fā)各種感染、如肺炎、腸道感染、霉菌感染和敗血癥等。
