東方肝膽外科醫(yī)院在1965、1976和1994年先后開展了肝移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，并在動(dòng)物研究的基礎(chǔ)上，于1978-1980年施行了3例原位肝移植術(shù)，這3例均為晚期肝癌病人，其中2例術(shù)后2-3個(gè)月內(nèi)均發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，加上缺乏有效的免疫抑制劑，最長存活時(shí)間只有148d（表1)。從1996年5月起至今，我院又施行了3例背馱式原位肝移植術(shù)，除第1例手術(shù)后7個(gè)月死于急生重型肝炎并發(fā)急性壞死性胰腺炎外，其余2例病人均已恢復(fù)（表2)。
表1 1978-1980年3例肝移植病人情況
| 病例 | 性別 | 年齡 | 診斷 | 存活時(shí)間（d) | 死因 |
| 1 | 男 | 39 | 原發(fā)性肝癌 | 10 | 肝功能衰竭，肺部感染 |
| 2 | 男 | 23 | 原發(fā)性肝癌 | 148 | 急性重型肝炎并發(fā)感染 |
| 3 | 男 | 31 | 原始性肝癌 | 137 | 感染并發(fā)腦出血 |
表2 1996-1997年3例肝移植病人情況
| 病例 | 性別 | 年齡 | 診斷 | 存活時(shí)間 | 結(jié)果 |
| 1 | 男 | 26 | 肝炎后肝硬化 | 210d | 急性重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎死亡 |
| 2 | 女 | 16 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/a> | 1996年8月2日起 | 已恢復(fù)上學(xué) |
| 3 | 男 | 9 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/TD> | 1997年1月31日起 | 已恢復(fù)上學(xué) |
一、一般資料
1996-1997年的3例病人中，例1為乙型肝炎后肝硬化病人，曾經(jīng)3次食管曲張靜脈破裂出血，入院時(shí)大量腹水，經(jīng)積極保肝治療后腹水消退。術(shù)前HBsgA陽性、HBcAb陽性，而HBV-DNA陰性。例2和例3均為肝豆?fàn)詈俗冃圆∪�，�?主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如口齒不清、步態(tài)蹣跚和書寫困難等；例3主要表現(xiàn)為肝硬化、反復(fù)黃疸和腹水。
二、麻醉及手術(shù)方式
我們對3例病人均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉加吸入性全麻的方法。具體方法是：經(jīng)胸8和胸9行硬膜外穿刺，向上置管3.5cm,2%利多卡因5ml試驗(yàn)量，首劑量為0.75%布比卡因10ml，以后每隔1.5h加0.75%布比卡因5ml，麻醉平面維持在胸3至胸11。面罩給氧去氮5min，靜注安定5mg芬氟合劑1劑，異丙酚100mg，琥珀膽堿100mg，氣管插管后控制呼吸，1%的異氟醚維持麻醉。術(shù)中監(jiān)測ECG、SpO2、EtCO2、鼻咽溫度、氣道壓、通氣量、呼出氣中異氟醚濃度、橈動(dòng)脈實(shí)時(shí)測壓，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測全套血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。
對3例病人均采用背馱式技術(shù)，均未行靜脈轉(zhuǎn)流。供肝的冷缺血時(shí)間為6-9.16h（表3)，總手術(shù)時(shí)間為9-14h（表4)。3例中有2例供體肝動(dòng)脈變異，例1的代肝肝動(dòng)脈為起源于腸系膜上動(dòng)脈的替代肝動(dòng)脈（圖1)。例3除正常起源的肝動(dòng)脈外，另有起源于腸系膜上動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈的副肝動(dòng)脈（圖2)
表3 3例病人的供肝灌注及冷缺血時(shí)間
| 灌注液（L) | 冷缺血時(shí)間（h) | ||
| 病例 | UW液（腹主動(dòng)脈灌注) | 林格液（門靜脈灌注) | |
| 1 | 2.0 | 6.0 | 9.17 |
| 2 | 2.5 | 4.5 | 6 |
| 3 | 2.0 | 5.0 | 7.2 |
表4 3例病人的手術(shù)各期所用時(shí)間
| 病例 | 腔靜脈吻合時(shí)間（min) | 門靜脈吻合時(shí)間（min) | 肝動(dòng)脈吻合時(shí)間（min) | 無肝期時(shí)間（min) | 總手術(shù)時(shí)間（h) |
| 1 | 90 | 12 | 45 | 180 | 14 |
| 2 | 36 | 15 | 20 | 139 | 9 |
| 3 | 21 | 15 | 90 | 100 | 10 |
圖1 例1病人供體肝動(dòng)脈變異情況
圖2 例3病人供肝體肝動(dòng)脈變異情況
A.供體肝動(dòng)脈變異情況 B.供肝修整和肝動(dòng)脈重建后情況
三、術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的變化
在整個(gè)手術(shù)過程中，3例病人在病肝切除期的各項(xiàng)指標(biāo)基本保持穩(wěn)定（圖3)，只有例1由于分離肝臟時(shí)滲血較多（表5)，出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓下降，經(jīng)補(bǔ)充血容量后，得到糾正。無肝期由于下腔靜脈的鉗夾，使回心血量下降，引起心率的反射性加快、中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓下降、體循環(huán)阻力升高、肺循環(huán)阻力下降、心輸出量及平均動(dòng)脈壓下降、肝臟再灌注后各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。在無肝期和肝臟再灌注期，有較明顯的酸堿平衡、代謝和體溫的變化，最突出的表現(xiàn)為無肝期低體溫、低鈣和高糖，再灌注期的高鉀和代謝性酸中毒（表6，7)。肝臟再灌注后，體溫逐漸回升，血糖逐漸下降，這也是供肝功能良好的一個(gè)指標(biāo)。
整個(gè)手術(shù)過程中未行靜脈轉(zhuǎn)流，例1和例3由于術(shù)前肝硬化嚴(yán)重，有豐富的側(cè)支循環(huán)存在，未發(fā)現(xiàn)明顯的腸道淤血，例2由于無明顯肝硬化，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道淤血明顯。
表5 3例病人的術(shù)中出血量和輸血量
| 病例 | 出血量（L) | 輸全血（L) | 血漿（L) |
| 1 | 14 | 9.2 | 2.3 |
| 2 | 3 | 3.6 | |
| 3 | 1.7 | 1.6 | 0.2 |
表6 3例病人的術(shù)前、術(shù)中體溫的變化（℃)
| 病例 | 術(shù)前 | 無肝期前 | 無肝期 | 再灌注期 | 手術(shù)結(jié)束之高閣 |
| 1 | 36.5 | 35.2 | 32.9 | 34.9 | 35.6 |
| 2 | 36.8 | 35.5 | 32.8 | 35.2 | 35.8 |
| 3 | 36.4 | 35.6 | 34.0 | 34.7 | 35.3 |
表7 術(shù)中電解質(zhì)和血糖的變化(mmol/L)
| 名稱 | 病例 | 術(shù)前 | 無肝期前 | 無肝病 | 再灌注期 | 手術(shù)結(jié)束 |
| Na+ | 1 | 140.0 | 139.0 | 138.0 | 144.0 | 134.0 |
| 2 | 139.0 | 140.0 | 137.0 | 141.0 | 135.0 | |
| 3 | 130.0 | 132.0 | 136.0 | 141.0 | 138.0 | |
| K+ | 1 | 3.45 | 3.89 | 3.1 | 5.1 | 3.2 |
| 2 | 3.40 | 3.80 | 3.1 | 5.2 | 3.2 | |
| 3 | 3.20 | 4.57 | 3.6 | 3.8 | 3.4 | |
| Cl- | 1 | 104.0 | 101.0 | 98.0 | 100.0 | 102.0 |
| 2 | 101.0 | 100.0 | 97.0 | 101.0 | 102.0 | |
| 3 | 103.0 | 102.0 | 104.0 | 99.0 | 107.0 | |
| Ca++ | 1 | 1.25 | 1.0 | 1.1 | 1.4 | 1.5 |
| 2 | 1.15 | 1.1 | 1.0 | 1.4 | 1.5 | |
| 3 | 2.50 | 2.4 | 2.6 | 2.7 | 2.6 | |
| Glu | 1 | 5.0 | 6.7 | 10.1 | 5.2 | 5.0 |
| 2 | 5.2 | 6.5 | 11.8 | 5.7 | 5.5 | |
| 3 | 3.2 | 5.5 | 15.0 | 8.8 | 7.4 |
四、術(shù)后情況
術(shù)后處理按本院常規(guī)（附錄三)進(jìn)行，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化見圖4、5、6。
1．一般情況3例病人均在術(shù)后第3天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，例1和例2在術(shù)后第5天開始下地活動(dòng)，例3由于術(shù)后腹腔內(nèi)滲血和積液，腹腔雙套管留置時(shí)間較長，直到術(shù)后第14天才下地活動(dòng)。由于術(shù)后大量使用皮質(zhì)激素，除發(fā)生急性排異反應(yīng)外，體溫均保持正常。
圖3 3 例病人術(shù)中各項(xiàng)循環(huán)指標(biāo)
術(shù)前對照 PA.無肝前期 A.無肝期 R.再灌注期EOC.術(shù)畢
圖4 例1病人術(shù)后主要臨床指標(biāo)及抗排異治療
圖5 例2病人術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)及抗排異治療
圖6 例3病人術(shù)后主要臨床指標(biāo)及抗排異治療
2．膽汁引流量和血清膽紅素的變化 例1和例2在術(shù)后第2天膽汁引流量就超過100ml/24h，發(fā)生排異反應(yīng)時(shí)，膽汁引流量均減少，血清膽紅素升高。隨后著排異反應(yīng)的控制，膽汁引流量增加，血清膽紅素下降。例1在術(shù)后1個(gè)月血清膽紅素降至正常。例2在術(shù)后2周血清膽紅素降至正常，例3膽汁引流量在術(shù)后第5天開始下降，術(shù)后第7天降至43ml/24h，最低時(shí)為33ml/24h，至術(shù)后29d膽汁引流量超過100ml/L，術(shù)后第5天開始血清膽紅素升高，術(shù)后22d達(dá)到最高值（330μmol/L)，然后逐漸下降，至術(shù)后60d降到正常，但整個(gè)過程肝臟合成功能一直良好，血清清蛋白維持在40g/L以上，凝血酶原時(shí)間一直正常。例3在術(shù)后第1天和術(shù)后第5天曾出現(xiàn)過環(huán)孢素過量的問題，其全血谷濃度分別達(dá)1421.45μg/L和594.27μg/L，造成肝臟中毒。另外在術(shù)后第5天出現(xiàn)的急性排異反應(yīng)加重了對肝臟的損害，這可能是例3肝功能恢復(fù)延緩的主要原因。
3．急性排異反應(yīng) 3例病人共發(fā)生4次急性排異反應(yīng)，例1和例3分別于術(shù)后第7天和第5天發(fā)生急性排異反應(yīng)，例2在術(shù)后第8天和第24天各發(fā)生1次排異反應(yīng)。急性排異反應(yīng)的主要臨床癥狀為：體溫升高、精神狀態(tài)差、食欲下降、膽汁引流量減少和黃疸加深（表8)；血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高、血清sIL-2R水平升高和嗜酸粒細(xì)胞增加（表9)。
綜合3例病人急性排異時(shí)的病理表現(xiàn)，有如下特點(diǎn)：肝細(xì)胞濁腫和水腫變性；可見肝細(xì)胞壞死，核破裂、固縮和溶解；肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管淤膽；門管區(qū)中央靜脈周圍大量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。
表8 排異反應(yīng)的臨床癥狀*
| 病例 | 術(shù)后天數(shù) | 精神萎靡 | 食欲下降 | 體溫升高 | 膽汁減少 | 頭痛 |
| 1 | 7 | √ | √ | √ | √ | |
| 2 | 8 | √ | √ | √ | √ | |
| 24 | √ | √ | √ | * | √ | |
| 3 | 5 | √ | √ | √ | √ |
*由于已經(jīng)夾管，膽汁引流量未觀察
表9 達(dá)式急性排異反應(yīng)時(shí)化驗(yàn)指標(biāo)的變化
| 病例 | 術(shù)后天數(shù) | 嗜酸細(xì)胞升高 | 膽紅素升高 | 血sIL-2R升高 |
| 1 | 7 | √ | √ | √ |
| 2 | 8 | √ | √ | √ |
| 24 | √ | √ | √ | |
| 3 | 5 | √ | √ | √ |
由于及時(shí)行沖擊治療，膽紅素未升高
4．“T”型管的管理3例病人膽管重建后均放置T型支撐著，例1和例2均在術(shù)后19d夾管，例3由于觀察膽汁引流量的需要，至術(shù)后49d夾管。例1和例3在術(shù)后90d便拔管，例2于術(shù)后93d拔管，拔管前靜脈注射菌必治1g。T型管拔除后未出現(xiàn)膽漏和膽管狹窄等情況。
5．結(jié)果 例1于術(shù)后210d死于急性重型肝炎合并急性壞死性胰腺炎，尸檢見肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管和下腔靜脈吻合口良好，無血栓形成和狹窄，管壁也無增厚的表現(xiàn)。例2和例3均恢復(fù)良好，已經(jīng)恢復(fù)上學(xué)。例2的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀已經(jīng)明顯得到改善。
由于術(shù)后預(yù)防性使用阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐，3例病人均未發(fā)生動(dòng)脈和靜脈血栓，也未發(fā)生細(xì)菌、霉菌和病毒的感染。
