一、潰瘍病急性穿孔
潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴重并發(fā)癥之一。在全部的潰瘍病患者中，急性穿孔約占10～15％。潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔。與胃潰瘍穿孔的比為15：1。潰瘍病急性穿孔發(fā)病急，變化快，如不及時治療，可由于腹膜炎而危及生命。
�。ㄒ�)病因病理
潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結果。絕大多數(shù)穿孔只是一處。多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔，穿孔的直徑一般在0．5厘米左右。位于后壁的潰瘍在侵蝕漿膜層前多與鄰近器官發(fā)生愈著，形成慢性穿透性的潰瘍。因而很少出現(xiàn)急性穿孔。
潰瘍急性穿孔后，胃十二指腸內容物流溢腹腔內，由于高度酸性或堿性液體引起化學性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列癥狀。經6～8小時后，由于病原菌的滋長轉為細菌性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌多見。
�。ǘ�)臨床表現(xiàn)
在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70％有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病癥狀加重；約10％病人沒有潰瘍病史，而突然發(fā)生穿孔。穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素，主要癥狀體征如下。
1．腹痛 突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。病人因劇烈疼痛，精神恐懼，自覺如大禍臨身。疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。這種劇烈疼痛初期是由強的化學性刺激所致。由腹膜大量滲出液將消化液稀釋，疼痛可以減輕。
2．休克癥狀 穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，主要是腹膜受刺激后引起的神經性休克，待腹膜反應性大量滲出中和消化液，休克癥狀往往自行好轉。病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。
3．惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，在早期為反射性，并不劇烈，嘔吐物可能有血，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。
4．腹部觸痛 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也相當明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛也常是陽性。
5．腹肌緊張 由于腹膜受刺激，腹肌有明顯緊張強直現(xiàn)象，常呈所謂“板樣強直”，腹肌強直在穿孔初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有相應的減輕。
6．腹腔游離氣體 潰瘍穿孔后，胃十二指腸內的氣體將進入腹腔內，因此如能證實腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。體檢時約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。
7．X線檢查 在站立位X線檢查約有80～90%病人膈下見到半月狀的游離氣體影，對診斷幫助很大。
8．其他癥狀 發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，可叩出移動性濁音。
�。ㄈ�)診斷和鑒別診斷
有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個腹部,同時出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應考慮是否有穿孔的可能。檢查時如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經X線檢查證實腹腔內有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。在少數(shù)病例還需與下列疾病相鑒別。
1．急性闌尾炎 潰瘍病穿孔時，內容物可沿升結腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍病穿孔那么嚴重。起病時多為轉移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。
2．急性胰腺炎 相似之處為突然發(fā)生上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐，也有腹膜炎癥狀，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激癥一般不明顯。發(fā)病前多有高脂餐史。檢查時沒氣腹癥。血清淀粉酶測定升高。超聲檢查85％以上的急性胰腺炎病人可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。
3．急性膽囊炎 急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內有結石。一般鑒別并不困難。
�。ㄋ�)治療
潰瘍病急性穿孔，根據(jù)具體病情，可選用非手術及手術治療方法。
1．非手術治療 適應癥：單純潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好。就診時腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者。
按照中醫(yī)辯證與病理發(fā)展過程，可將潰瘍病急性穿孔的非手術治療分為三期：
第一期 從穿孔發(fā)生到穿孔閉合為治療的第一期。按中醫(yī)辯證：“中焦氣血郁閉”是此期主要病癥，本著“急者治標”的原則，第一期治療目在的于疏通氣血，緩急止痛，增加機體的抗病能力，促進穿孔的閉合。治療以針刺為主，配合禁食，胃腸減壓，半臥位，輸液輸血維持水電解質平衡。針刺穴位：中脘、梁門、天樞、內關、足三里，強刺激，留針30～60分鐘，每15分鐘捻轉1次。約80％病人經1～2次針刺，腹痛即可明顯緩解。一般不用抗菌素。該期一般需要1～2天。如腹痛明顯減輕，壓痛、肌緊張局限上腹部，腸鳴音恢復或有排氣，可轉入第二期治療。需要指出的是在第一期治療的過程中，必須嚴密觀察病情，如治療6～8小時后癥狀體征不見好轉，反而加重，應立即改為手術治療。
第二期 從穿孔閉合到腹腔滲出完全吸收為治療的第二期。治療目的在于消除腹腔滲出及感染，促進胃腸功能恢復。治療以中藥為主，配合針刺。中藥以疏肝理氣，清熱解毒，通里攻下。可選用復方大柴胡湯；柴胡9克，枳殼6克，川棟子9克，元胡9克，杭芍9克，大黃9克，木香6克，蒲公英15克，生甘草6克。經此方治療，配合針刺，約90％病人在五天內腹膜炎體征消失，食欲恢復，大便通暢，自覺癥狀基本消失，白細胞恢復正常，可轉第三期治療。
第三期 本期目的在于治療潰瘍病。
2．手術治療 凡不適應非手術治療的急性穿孔病例，或經非手術治療無效者，應及早進行手術治療。手術方法有兩種：
（1)單純穿孔縫合術 優(yōu)點是操作簡便易行，手術時間短，危險性小。尤其是邊遠山區(qū)農村，即便設備簡陋情況也可以施行。其缺點遠期效果差，五年內復發(fā)率達70％，而需施行第二次徹底手術。
�。�2)胃大部切除術 優(yōu)點是一次手術既解決了穿孔問題，又解決了潰瘍病的治療問題。遠期效果滿意者可達95％以上，但操作較復雜，危險性大。需要一定的手術設備及技術條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術還是選擇胃大部切除術，視病人的具體情況，當?shù)厥中g條件和手術者經驗等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認為病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術，否則應作穿孔單純縫合術。
對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經切斷加胃空腸吻合術，或縫合穿孔后作高選擇性迷走神經切斷術。
