一、腹膜的解剖生理概要
腹膜是一層很薄的光滑的漿膜，它由內(nèi)皮細胞及彈性纖維構(gòu)成，腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網(wǎng)膜。把內(nèi)臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙。腹腔是人體最大的漿膜腔，如果全部展開，其總面積與全身皮膚面積相等，約為2m2，男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經(jīng)輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通，從嚴(yán)格的解剖學(xué)意義來講，腹腔內(nèi)并無臟器。但習(xí)慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器，如胃、空回腸等，都稱為腹腔內(nèi)臟器。正常腹膜腔內(nèi)只有少量液體，約75～100ml之草黃色清亮液體，起著潤滑作用，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上、（如腹水、血液、膿液)，腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。小腹腔位于小網(wǎng)膜，胃后壁和胃結(jié)腸韌帶的后方。剩余部分包括盆腔在內(nèi)均稱為大腹膜腔（圖2－36)。
圖2－36 腹膜解剖
平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時或手術(shù)后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。大網(wǎng)膜是腹膜的一部分。從橫結(jié)腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應(yīng)和大量的脂肪組織、活動度大，能夠移動到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復(fù)，有腹腔衛(wèi)士之稱。腹膜下層的脂肪組織中滿布血管網(wǎng)，淋巴管網(wǎng)和神經(jīng)末梢。腹膜的動脈來自肋間動脈和腹主動脈的分枝、靜脈血則回流到門靜脈和下腔靜脈。腹膜的淋巴液先引流入腹部淋巴結(jié)，再匯合干胸導(dǎo)管。壁層腹膜系由第6～12肋間神經(jīng)及第一腰神經(jīng)的分支所支配。此屬于周圍神經(jīng)，對痛覺敏感，定位準(zhǔn)確，尤其當(dāng)壁層腹膜受刺激時，可使腹肌反射性收縮，引起反射性腹肌緊張；腹膜炎時的腹膜刺激癥即由此產(chǎn)生。膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經(jīng)的反射作用，可引起肩部放射性痛。臟層腹膜系由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支支配，屬于內(nèi)臟神經(jīng)，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為腹部鈍痛，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。
腹膜的生理功能有①滑潤作用；腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經(jīng)常滲出少量液體以滑潤腹腔。②防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強的一部分，當(dāng)細菌和異物侵入腹腔時，腹腔滲出液中之大量吞噬細胞將其吞噬包圍和吸收，大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止感染擴散。③吸收作用：腹腔的強大吸收能力不但能將腹腔內(nèi)積液、血液、空氣，徽小顆粒和細菌，電解質(zhì)、尿素等很快吸收，也可以吸收毒以減輕對腹膜之刺激，但大量毒素被吸收時可導(dǎo)致中毒性休克。腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強。④滲出與修復(fù)作用；在腹膜炎時，腹膜可滲出大量液體，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，起到稀釋毒素和減少對腹膜刺激的作用，但滲出量太大時可引起水與電解質(zhì)失調(diào)。炎性腹水中蛋白質(zhì)含量在2．5克％以上，可出現(xiàn)低蛋白血癥。滲出液的性質(zhì)因病因而異；例如外傷引起的滲出液多混有血液。胃腸穿孔的滲出液中含有臟器的內(nèi)容物。鏈球菌感染的滲出液為稀薄之漿液性液體，厭氧菌感染之滲出液中有一種特殊臭味。在炎性滲出液中還含有異物和破碎組織等。其中的纖維蛋白沉積可在病變周圍產(chǎn)生粘連，防止感染擴散并可修復(fù)受損之組織，但也是導(dǎo)致粘連性腸梗阻之重要原因。
二、病因及分類
�。ㄒ�)根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機理分：
�。�、原發(fā)性腹膜炎
原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見于體質(zhì)衰弱，嚴(yán)重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質(zhì)椐菌種而不同，常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，并迅速出現(xiàn)脫水或全身中毒癥狀。
�。�、繼發(fā)性腹膜炎
繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術(shù)污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等含有細菌之滲出液進入腹腔引起腹膜炎。絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細菌通過壞死之腸壁進入腹腔。導(dǎo)致腹膜炎。其他如腹部手術(shù)污染腹腔，胃腸道吻合口漏，以及腹壁之嚴(yán)重感染，均可導(dǎo)致腹膜炎。（圖2－37)
圖2－37 急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因
正常胃腸道內(nèi)有各種細菌，（表2－3)進入腹腔后絕大多數(shù)均可成為繼發(fā)性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，還有肺炎雙球菌，淋病雙球菌，綠膿桿菌。但絕大多數(shù)情況下為混合感染。多種細菌的同時存在可發(fā)生協(xié)同的病理作用，極大地增加了感染的嚴(yán)重性，故毒性劇烈。
表2－3 正常胃腸道內(nèi)菌類及數(shù)量（10n/ml)
| 部 位 | 腸道桿菌 | 類桿菌 | 鏈球菌 | 乳酸桿菌 | G＋無芽腸壓氧菌 |
| 胃（食后) | 1．5 | 1．5 | 0 | 1．5 | 0 |
| 空 腸 | ＜1 | ＜1 | 2．4～4．2 | 2．4 | ＜1 |
| 回腸（近端) | ＜1 | 0 | 0 | ＜1 | ＜1 |
| 回腸（遠端) | 3．3～5．6 | 5．2～5．7 | 2．5～4．9 | 4．2 | 2．5～5．7 |
| 盲 腸 | 6．2 | 7．9 | 2．6 | ＜1 | 5．2 |
| 結(jié)腸（遠端) | 6．0～7．6 | 8．5～10 | 4．0～7．0 | 3．6～6．4 | 5．6～10．5 |
（以上數(shù)字均為n值)
�。ǘ�)根據(jù)病變范圍分：
1、局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網(wǎng)膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。
�。�、彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時可造成嚴(yán)重后果。
�。ㄈ�)根據(jù)炎癥性質(zhì)分：
1．化學(xué)性腹膜炎：見于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強烈刺激而致化學(xué)性腹膜炎此時腹腔滲液中無細菌繁殖。
2．細菌性腹膜炎：腹膜炎是由細菌及其產(chǎn)生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細菌繁殖化膿，產(chǎn)生毒素。
將腹膜炎分為不同類型，主要是為了治療上的須要。然而這些類型在一定條件下是可以互相轉(zhuǎn)化的。如潰瘍穿孔早期為化學(xué)性腹膜炎，經(jīng)過6～12小時后可轉(zhuǎn)變成為細菌性化膿性腹膜炎；彌漫性腹膜炎可局限為局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可發(fā)展為彌漫性腹膜炎。
