�。ㄎ�)治療
膈下膿腫起始于感染，如能積極治療使炎癥逐漸消散，則能預防膿腫形成。因此，半臥位、胃腸減壓、選用適當之抗菌素、以及加強支持療法等都是預防形成膿腫的治療。一旦形成膿腫必須及早手術引流。以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸，或破入腹腔再次形成彌漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手術前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進路。手術避免污染胸腔和腹腔，并給以輸血等支持治療，保證病人順利渡過手術關并及早痊愈。
膈下膿腫常用之手術引流途徑有：經(jīng)前肋緣下部，后腰部、及側胸部三種。
�、俳�(jīng)前肋緣下部引流是最常用之途徑。優(yōu)點是此途徑較安全，缺點是膈下膿腫多數(shù)偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負壓吸引可彌補其不足。對位置較前的膿腫，此手術進路最為理想。方法是局麻下作前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜后，用長9號針穿刺以確定膿腔位置，若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位，再穿刺抽出膿液后沿穿刺針進止血鉗以擴大引流口，吸盡膿汁，置管引流。若膿腫在切口附近，可直接引流，不要進入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連，以防濃汁進入腹腔造成腹膜炎。（圖2－40)。
圖2－40 右肝前上間隙膿腫的切開引流術插圖示皮膚切口的位置，
是在右側肋緣平行。切開腹壁肌層和橫筋膜后，
用手指將壁層腹膜向膈肌分離，直至膿腫的部位，
即可使膿腫獲得腹膜外之引流。
�、诮�(jīng)后腰部引流途徑：此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑。（圖2－41)，方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋（圖2－42)，平第一腰椎棘突平面橫行切開肋骨床，然后進入腹膜后間隙，用粗針穿刺找到膿腔，再用手指插入膿腔排膿。（圖2－43)。手術盡可能在直視下進行，避免誤入胸腔。
圖2－41 膈下膿腫經(jīng)后腰部引流
圖2－42 圖2－43
�、劢�(jīng)側胸部引流：適用于右肝上間隙的高位膈下膿腫，此途徑須經(jīng)過胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此處已粘連閉合，否則均應分二期進行。第一期在側胸部第8或第9肋處作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿紗布和酒精紗布填塞傷口，使引起周圍粘連一周后再行第二期手術時即可在穿刺定位后，切開已粘連的胸腔肋膈角，直達膿腫置管引流。
二、盆腔膿腫
盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間，為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥。由于盆腔腹膜面小，吸收的毒素也較小、因此盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕。而局部癥狀相對顯著，一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升，白細胞增多中性粒細胞比值增高，由于膿液刺激直腸和膀胱，病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多，糞便常帶有粘液，尿頻和排尿困難等癥象。直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時有波動感。
盆腔感染尚未形成膿腫時，可選用適當?shù)目咕刂委�，熱水坐浴、理療，或用溫水灌腸（41℃～43℃)，在保守治療過程中反復肛指檢查，一旦膿腫形成肛指即觸到包塊軟有波動感。應立即行盆腔膿腫切開引流術。手術方法是使病人在手術床上取截右位，用肛鏡顯露直腸前壁在包塊波動處用長粗針頭穿刺（圖2－44)。抽得膿液后，穿刺針暫不拔出，用尖刀沿穿刺針方向切一小口，再用直止血鉗插入膿腔擴大引流口，放盡膿液后，放置軟橡皮引流條引流（圖2－45)（圖2－46)。術后第3～4天拔去引流物。對已婚婦女，膿腫向陰道突破者，可經(jīng)陰道后穹窿切開引流（圖2－47)。
圖2－44 截石位，臀部盡可能靠近手術臺邊緣。用手指徐徐擴張肛門后。將肛門擴張器輕輕插入肛門，到達直腸內(nèi)撐開擴張器，看清直腸前面隆起部
位后，用2％紅汞消毒該處，隨即在隆起處用穿刺針向前上方刺入。
圖2－45 抽得膿液后穿刺暫不拔出，用刀尖沿穿刺方
向切開再用止血鉗插入膿腔撐開止血鉗擴大引流口。
圖2－46 排盡膿液后，取一根軟皮橡管放入膿腔內(nèi)，從肛門引出。橡皮管頂端剪2－3個側孔，以利膿液引流。取出肛門擴張器，用交布固定引流管。
圖2－47后穹窿穿刺切開引流
三、腸間膿腫
膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單個或多個大小不等之膿腫，由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液即隨大小便排出。臨床上可表現(xiàn)有馳張熱，腹張、或不完全性腸梗阻、有時可捫及壓痛之包塊。B超可以測出膿腔之部位和大小。數(shù)目。確診而又保守治療無效時，應考慮剖腹探查引流術。
