慢性化膿性中耳炎

　　慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media)是中耳粘膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。本病極為常見。臨床上以耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點�？梢�起嚴重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。

　　病因

　　多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當、遷延為慢性；或為急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開始后6~8周，中耳炎癥仍然存在，統(tǒng)稱為慢性。

　　常見致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌，以革蘭氏陰性桿菌較多，無芽胞厭氧的感染或混合感染亦逐漸受到重視。

　　病理及臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)分為三型：

　　（一)單純型：最常見，多由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染時，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致，又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層，鼓室粘膜充血、增厚，圓形細胞浸潤，杯狀細胞及腺體分泌活躍。臨床特點為；耳流膿，多為間歇性，呈粘液性或粘液膿性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染時，膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜（圖9-3，耳部彩圖7，8)。鼓室粘膜粉紅色或蒼白，可輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性，一般不重。乳突X線攝片常為硬化型，而無骨質(zhì)缺損破壞。

　�。ǘ�)骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死型中耳炎遷延而來。組織破壞較廣泛，病變深達骨質(zhì)，聽小骨、鼓竇周圍組織可發(fā)生壞死；粘膜上皮破壞后，局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點：耳流膿多為持續(xù)性，膿性間有血絲，常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔（圖9-3)。鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，并可經(jīng)穿孔突于外耳道（耳部彩圖9)。傳導(dǎo)性聾較重。乳突X線攝片為硬化型或板障型，伴有骨質(zhì)缺損破壞。

　�。ㄈ�)膽脂瘤型：膽脂瘤非真性腫瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外側(cè)以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤（cholesteatoma)。

　　膽脂瘤形成的確切機制尚不清楚，主要的學(xué)說有：

　　1．上皮移入學(xué)說：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或緊張部邊緣性穿孔處的骨面向鼓室、鼓竇移行生長，其上皮及角化物質(zhì)脫落于鼓室及鼓竇內(nèi)，逐漸聚積成團、增大，引起周圍骨質(zhì)吸收破壞，形成膽脂瘤，此稱為后天性繼發(fā)性膽脂瘤。

　　2．袋狀內(nèi)陷學(xué)說：由于咽鼓管長期阻塞，鼓室內(nèi)產(chǎn)生負壓，鼓膜松弛部內(nèi)陷形成小袋陷入鼓室內(nèi)，袋內(nèi)上皮反復(fù)脫落，堆積擴大，周圍骨質(zhì)遭到破壞，形成膽脂瘤（圖9-4)。因此種膽脂瘤在形成前可不經(jīng)化膿性中耳階段，故稱后天性原發(fā)性膽脂瘤。

圖9-4 膽脂瘤形成示意圖

　　膽脂瘤因其對周圍骨制裁的直接壓迫，或由于其基質(zhì)及基質(zhì)下方的炎性肉芽組織產(chǎn)生的多種酶（如溶酶體酶、膠原酶等)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)的作用，致使周圍骨質(zhì)脫鈣，骨壁破壞，炎癥由此處向周圍擴散，可導(dǎo)致一系列顱內(nèi)、外并發(fā)癥。www.med126.com

　　臨床特點：耳長期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔（圖9-3)。從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭（耳部彩圖10，11)。一般有較重傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣多濃密、整齊。

　　以上三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點見表9-2。

表9-2 三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點

　　治療

　　治療原則為消除病因，控制感染，通暢引流，徹底清除病灶，防治并發(fā)癥；重建聽力。

　�。ㄒ�)病因治療：積極治療上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎。

　　（二)局部治療：局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同類型采用不同方法。

　　1．單純型：以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)。

　�。�1)局部用藥：按不同病變情況選用藥物：①抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等，用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿液或粘膿時。②酒精或甘油制劑，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯霉素甘油等，適用于粘膜炎癥逐漸消退，膿液極少，中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，僅用于穿孔大、膿液極少時，有助于干耳。

　�。�2)局部用藥注意事項：①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選擇適當藥物。氨基糖甙類抗生素用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，應(yīng)慎用或盡量少用。③粉劑宜少用，粉劑應(yīng)顆粒細、易溶解，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用，因粉劑可堵塞穿孔，妨礙引流。

　　滴耳法：病人取坐位或臥位，患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道內(nèi)滴入藥液3～4滴。然后用手指輕按耳屏數(shù)次，促使藥液經(jīng)鼓膜穿孔流入中耳。數(shù)分鐘后方可變換體位。注意滴耳藥液應(yīng)盡可能與體溫接近，以免引起眩暈。

　　（3)為改善聽力，可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)，但宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿2～3月、咽鼓管通暢者施行。對較小穿孔可在門診行燒灼法。用50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣，再貼一薄層復(fù)蓋物（如酚甘油薄棉片、硅膠膜等)起一橋梁作用，促使新生鼓膜上皮沿復(fù)蓋物生長愈合。有的需數(shù)次才能愈合。

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