骨質(zhì)疏松癥

【概述】　返回

　　骨質(zhì)疏松（osteoporosis)系指每個單位內(nèi)骨組織數(shù)量減少。骨骼的生長和發(fā)育起自胚胎時期，并持續(xù)到出生后20多年。成年人骨骼的數(shù)量不再發(fā)生變化，但骨的代謝卻持續(xù)不休，即骨的生成和骨的吸收這兩個過程處于平衡狀態(tài)。年齡超過40歲后骨的生成保持不變。但骨的吸收卻增加，數(shù)十年后骨組織數(shù)量僅及30歲時的一半量。一旦骨的密度降低至難以忍受日常生活中所受的應(yīng)力，便會發(fā)生病理性骨折。

【治療措施】　返回

　　（一)急性期治療 椎體一旦發(fā)生骨折，即需臥硬板床休息，膝下墊一枕頭以減輕下腰部的應(yīng)力。注意褥瘡護(hù)理�？梢杂眯┲雇此帯Ｌ弁聪�失后即應(yīng)開始鍛煉，并逐日增加活動量。疼痛劇烈者可佩戴支架。

　�。ǘ�)增加骨組織的方法

　　1．口服鈣劑 碳酸鈣、磷酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣都可應(yīng)用，口服鈣劑后應(yīng)鼓勵多飲水，以防止尿路結(jié)石。

　　2．補(bǔ)充維生素D 必須注意大劑量補(bǔ)充維生素D會引起高血鈣癥。絕經(jīng)期前后的婦女，每天的劑量為400單位。

　　3．補(bǔ)充求偶素 適用于絕經(jīng)期前后的婦女。劑量為每天0.6mg，長期使用有致癌可能，不宜作為常規(guī)治療方法。

　　4．運(yùn)動 每天至少需作30分鐘的散步，即可負(fù)重下鍛煉，又可吸收光照。

　　5．氟化鈉方法 每天口服氟化鈉1mg/kg，分36次服用，必須同時加用鈣劑。過量服用會出現(xiàn)氟中毒，應(yīng)用后18個月90％病例不再有骨折。

　　6．其它藥物 有雙磷酸鹽，降鈣素與促進(jìn)合成代謝的皮質(zhì)醇如stanozolol。

【病因?qū)W】　返回

　　（一)絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松

　�。ǘ�)遺傳性骨質(zhì)疏松

　　1．成骨不全

　　2．高胱氨酸尿癥

　�。ㄈ�)內(nèi)分泌疾患所致骨質(zhì)疏松

　　1．性腺功能減退

　　2．甲狀腺功能亢進(jìn)

　　3．甲狀旁腺功能亢進(jìn)

　　4．腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

　�。ㄋ�)與飲食有關(guān)的骨質(zhì)疏松

　　1．缺鈣

2.缺維生素D

　　3．缺維生素C

　　4．慢性酒精中毒

　　（五)藥物所致骨質(zhì)疏松

　　1．長期使用肝素

　　2．長期應(yīng)用氨甲蝶吟

　�。�六)廢用性骨質(zhì)疏松

　　（七)其它疾病所致骨質(zhì)疏松

　　1．各種慢性病

　　2．各種髓內(nèi)腫瘤 多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病

　�。ò�)特發(fā)性骨質(zhì)疏松

　　1．特發(fā)性少年骨質(zhì)疏松癥

　　2．特發(fā)性成年骨質(zhì)疏松癥

【病例改變】

　　有許多因素可以影響骨組織的數(shù)量。

　�。ㄒ�)全身性疾病 吸收不良、肝腎疾病、酒精中毒、皮質(zhì)類固醇類藥物與光照不足都可以擾亂骨代謝。

　�。ǘ�)種族和遺傳性 白種婦女，尤其是西北歐婦女骨折疏松發(fā)病率高，而黑人婦女的發(fā)生率卻低。

　�。ㄈ�)營養(yǎng)狀態(tài) 與鈣和維生素D3的攝入量有關(guān)。兒童的每天攝鈣量應(yīng)為400～700mg，生長期少年為1300mg，絕經(jīng)期婦女為700mg，孕婦1500mg， 哺乳婦女為2000mg， 絕經(jīng)后婦女每天需攝入鈣1500mg才能防止骨丟失。奶制品和綠葉蔬菜是食品中鈣的主要來源；而高蛋白飲食亦會增加尿內(nèi)鈣的丟失，蛋白質(zhì)攝入量增加1倍，尿鈣丟失增添50%。

　　人體維生素D3來源一半來自食物，另一半來自日光照射。老年人光照不足，可致維生素D3缺乏。青年成人每日需維生素D400IU，老年人為800IU。

　�。ㄋ�)年齡和性別 骨骺關(guān)閉后，骨骼的形態(tài)發(fā)生變化，骨膜和內(nèi)骨膜的面積都在增加。年齡超過40歲以后，內(nèi)骨膜面積增加迅速，皮質(zhì)骨數(shù)量逐漸減少，骨小梁亦漸見減少，女性比男性更為明顯。平均每年減少了0.5％。在骨組織減少過程中，兩性的差別很顯著。男性的遞減率為每年0.5～0.75％，女性為1.5～2％，甚至有高達(dá)3％的。

　　（五)內(nèi)分泌因素 絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松與求偶素低下有關(guān)系。已證實(shí)求偶素對骨骼的代謝起著關(guān)鍵性作用。骨折疏松與甲狀旁腺激素也有著一定關(guān)系，老年人給以甲狀旁腺激素后，腎生成1-25-（OH)2D3的反應(yīng)削弱，而破骨細(xì)胞對內(nèi)源性甲狀旁腺激素反應(yīng)活躍，則與求偶素不足有關(guān)。

　�。�六)活動與負(fù)重 機(jī)械性負(fù)重應(yīng)力為影響骨骼發(fā)育和再塑的主要外來因素，不活動的人比活動的人容易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。宇宙飛行時由于處于失重情況下亦可出現(xiàn)骨組織丟失，失重情況下84天后其骨折疏松情況極似廢用性骨質(zhì)疏松。目前還認(rèn)為喪失了肌肉收縮是引起骨質(zhì)疏松的主要原因。例如骨折后石膏制動，神經(jīng)與脊髓損傷和長期臥床

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　骨質(zhì)疏松者骨質(zhì)丟失量的30％來自脊柱，因此病員常因發(fā)生脊柱骨折或股骨上端骨折而來就醫(yī)。脊柱骨折可有三種類型：①胸腰段脊柱壓縮性骨折。輕微的外傷便可出現(xiàn)急性胸腰段脊椎體壓縮，甚至無明顯的外傷而出現(xiàn)自發(fā)性椎體壓縮。②下腰椎壓縮骨折。③彌漫性脊柱疼痛，可能為多數(shù)細(xì)微骨折。股骨上端骨折為股骨頸囊內(nèi)骨折和粗隆間骨折兩種。前者好發(fā)于65～75歲，后者更高齡些，好發(fā)于75～85歲之間。

　　X線片表現(xiàn)為骨密度下降，在骨密度下降以前，骨組織至少已喪失了30～50％；椎體成雙凹狀；管狀骨皮質(zhì)變薄，髓腔擴(kuò)大。Singh根據(jù)股骨上端骨小梁改變將骨折疏松分為6級。6級為正常，5級以下為骨折疏松，3級以下為重度骨折疏松（圖1)。

圖1　Singh 6級骨質(zhì)疏松癥分類法

脊椎椎體出現(xiàn)了壓縮性骨折后，可有下列4種表現(xiàn)：①雙凹形中央形壓縮骨折；②前緣楔形壓縮性骨折；③對稱性橫形壓縮性骨折；④混合型骨折。

【輔助檢查】　返回

　　實(shí)驗(yàn)室檢查一般血清鈣、磷都正常，有骨折時血清鹼性磷酸酶稍增高。

　　【幾種測量骨質(zhì)稀疏的方法】

　�。ㄒ�)Singh指數(shù)　前已述。

　�。ǘ�)攝手部平片測量第二掌骨干中段骨皮質(zhì)的厚度 正常情況下，皮質(zhì)骨厚度至少應(yīng)占該處直徑的一半。

　　（三)Nosland-Cameson單光子吸收儀以1251作為單能光子來源，根據(jù)骨組織和軟組織吸收光子有所差別，可以測定肢體內(nèi)骨組織含量，以橈骨為例，正常情況下，橈骨近端干骺端處95％為皮質(zhì)骨，5％為松質(zhì)骨；而遠(yuǎn)端干骺端則75％為皮質(zhì)骨，25％為松質(zhì)骨。最近還采用了雙光子吸收儀，可以區(qū)別出骨內(nèi)脂肪組織和軟組織成份之間的差別。

　�。ㄋ�)雙能定量CT掃描 定量CT掃描可以區(qū)別脂肪、軟組織和骨組織，而雙能定量CT掃描還可將骨組織中軟組織成份（骨髓)區(qū)分出來。

　　（五)體內(nèi)中子活化分析 以高能量中子將體內(nèi)的鈣從Ca48激活成Ca49，以r-射線計(jì)數(shù)器測定衰退Ca48，因?yàn)轶w內(nèi)99％的鈣貯存在骨骼內(nèi)，因此用此法測定骨組織總量是否減少極為正確。

　�。�六)髂骨骨組織活檢 分三個步驟：①第一步每天口服750mg四環(huán)素，共3天，以標(biāo)記骨組織。②3天后取髂骨作活組織檢查。③取下骨塊，不脫鈣，超薄切片（5～10μ)后作形態(tài)學(xué)測量。此法不宜列為常規(guī)檢查。