入睡困難，或維持睡眠的困難，或睡眠型式出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致睡眠不足。
隨著年齡的增長，睡眠總時(shí)間有逐漸減少趨勢。第4期NREM睡眠相可能消失；睡眠變得更為斷斷續(xù)續(xù)。這些變化，雖然都是正常的，可能會引起主觀上的苦惱而促使病人去求醫(yī)治療，但是沒有證據(jù)指出它們會妨礙健康。
失眠是個(gè)常見癥狀；人群中大約10%有慢性失眠，大約50%在某一時(shí)期有過嚴(yán)重的失眠。失眠可分原發(fā)性失眠(即與軀體或精神疾病無即刻的明顯相關(guān)性的長時(shí)期的失眠)，或繼發(fā)性失眠，即由情緒問題，疼痛，軀體疾病或藥物的應(yīng)用或戒斷等所引起的失眠。晚間過量飲酒可使睡眠時(shí)間縮短，并導(dǎo)致隔天早晨出現(xiàn)戒斷作用，以致病人清晨醒來時(shí)感到煩躁不安，如果病人對酒精有嚴(yán)重依賴性時(shí)還可有恐懼感與顫抖。
起始性失眠(入睡困難)通常與情緒障礙(例如焦慮，恐懼狀態(tài)，抑郁)，疼痛，呼吸問題，興奮性藥物，鎮(zhèn)靜藥物的戒斷，不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣(例如無固定的作息制度)以及睡眠障礙(例如不安腿綜合征，睡眠呼吸暫停，睡眠時(shí)相延遲綜合征)等有關(guān)。睡眠時(shí)相延遲綜合征是一種晝夜節(jié)律紊亂，病人的睡眠和覺醒時(shí)間都延遲，而且不能使其睡眠時(shí)程有所提前(即不可能通過早醒來達(dá)到早睡的效應(yīng))。
清晨早醒是指病人能正常入睡，但在清晨提早醒來，而且不能再度入睡，或只能放任自流進(jìn)入一種不安定與不滿意的睡眠狀態(tài)。這種情況是老齡化的一種常見現(xiàn)象，但有時(shí)可能是抑郁癥的表現(xiàn)。抑郁癥病人的焦慮，自責(zé)與自我懲罰觀念往往在晨間加重，也可促成清晨早醒。
睡眠節(jié)律顛倒通常反映一種晝夜節(jié)律紊亂［例如國際航空旅行帶來的時(shí)差(jet lag)-參見第283節(jié)］，或間腦的下丘腦部位的損害(例如，嚴(yán)重頭部外傷后或腦炎)。鎮(zhèn)靜劑的不恰當(dāng)使用，或從事不規(guī)則的夜班作息制度有時(shí)候也能造成這種睡眠節(jié)律的顛倒，阻塞性睡眠呼吸暫停同樣也可以。阻塞性睡眠呼吸暫停的患者在早晨昏昏沉沉，白天多數(shù)時(shí)間在睡覺或打盹，到了晚上則有不安定的，斷斷續(xù)續(xù)的睡眠。如果因?yàn)闆]有作出正確的診斷，而將鎮(zhèn)靜劑的劑量再增大，有可能會在晚間發(fā)生煩躁不安，以及處于意識混濁或精神錯(cuò)亂狀態(tài)下的徘徊走動(dòng)。
反跳性警醒狀態(tài)見于正規(guī)服用大劑量安眠藥的病人，發(fā)生在戒斷用藥之后。大多數(shù)病人錯(cuò)誤地將這種作用誤認(rèn)為是慢性失眠的復(fù)發(fā)。
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應(yīng)該通過對病人的睡眠型式，藥物應(yīng)用(包括酒精，咖啡因，尼古丁)，心理應(yīng)激的程度以及體力活動(dòng)強(qiáng)度的評估，來斷定失眠的原因(可能有若干原因)。如果失眠是一個(gè)孤立的癥狀，唯一可能的軀體性原因是原發(fā)的睡眠呼吸暫停綜合征(見下文)。不過，失眠也可能反映對少量睡眠時(shí)間一種正常的需要。不規(guī)則的生活作息制度(例如，三班輪替的工作，旅行途中，或雙休日)對一個(gè)在其他各方面都很正常的人，也能導(dǎo)致失眠。入睡困難通常是由于焦慮。清晨早醒或簡單糾正性措施不能奏效的失眠，通常都是由于重大的情緒障礙(特別是抑郁癥)，或軀體性疾病(例如，疼痛，或睡眠中出現(xiàn)的呼吸障礙)。對持久的，無法解釋的失眠，去專門的睡眠實(shí)驗(yàn)室接受檢查可能有所幫助。
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失眠的治療取決于引起失眠的基本原因。許多病人通過醫(yī)生作出睡眠減少是由于正常的焦慮或繼發(fā)于一些可以治療的軀體疾病的解釋后，心情安定下來起到好的效果。跟病人討論焦慮的問題往往能減輕苦惱的感受，有助于正常睡眠型式的重新建立。一些簡單的措施時(shí)常能幫助緩解失眠(表173-1)。對睡眠型式起正常變化的老年人，需要幫助他們解除顧慮，指導(dǎo)他們從事放松鍛煉，鼓勵(lì)其在白天盡可能多進(jìn)行一些體力活動(dòng)，避免在白天打瞌睡。臨睡前喝些溫牛奶能幫助一些病人安眠。
對于抑郁癥之外其他情緒障礙引起的失眠，以及一些難治性病例，可能需要短期應(yīng)用催眠劑，尤其當(dāng)失眠影響到工作效率與健康良好感時(shí)。應(yīng)強(qiáng)烈勸告病人只服用短時(shí)期(2～4周)催眠劑，或間歇服藥(1周不超過少數(shù)幾次)，否則很容易產(chǎn)生耐藥性與藥物成癮。由于抑郁癥病人常有自殺企圖，催眠劑的給藥量應(yīng)有限制，以防其吞服催眠劑自殺。因疼痛而覺醒的病人，應(yīng)在臨睡前服用鎮(zhèn)痛劑，作為主要的治療對策。對抑郁癥伴發(fā)的失眠，通常最佳的治療是在臨睡前1小時(shí)左右服用具有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)類抗抑郁藥(參見第189節(jié))。
催眠劑 催眠劑，鎮(zhèn)靜劑，抗焦慮劑，輕型精神安定劑以及焦慮緩解劑等名稱往往被認(rèn)為是可以相互通用的。對主要起誘導(dǎo)睡眠作用的藥物最好的命名是催眠劑。所有的催眠劑都有發(fā)生過量應(yīng)用，習(xí)慣性，耐藥性，成癮性和戒斷癥狀的危險(xiǎn)性。有效性與安全性較高的一些催眠劑見表173-2。
不良反應(yīng)包括昏沉，倦怠，宿醉現(xiàn)象與遺忘，特別發(fā)生在過量服用某些催眠劑后。在服用這些藥物后，在若干小時(shí)之內(nèi)(一般是8～12小時(shí)，但有時(shí)可能要更長些)，應(yīng)避免從事需要精神集中，作出判斷與軀體肢體靈活協(xié)調(diào)的各項(xiàng)活動(dòng)(例如駕駛車輛，操作機(jī)器)。有肺功能不全的病人使用催眠劑應(yīng)特別謹(jǐn)慎。偶爾會發(fā)生各種皮疹(例如，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，大泡性多形紅斑)與胃腸道障礙(如惡心，嘔吐)。在老年人中，任何催眠劑，即便劑量很小，也可能引起煩躁不安，興奮激動(dòng)或譫妄與癡呆的加重。
許多病人實(shí)際服用的催眠劑藥量要比他們所承認(rèn)的更高；如發(fā)現(xiàn)病人有口齒含糊，動(dòng)作失協(xié)調(diào)，肢體顫抖與眼球震顫，應(yīng)懷疑藥物過量。需要時(shí)，可對許多催眠劑的血清水平進(jìn)行測定。
催眠劑可加重其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(例如，酒精，抗焦慮劑，阿片制劑，抗組胺藥物，抗精神病藥物，抗抑郁劑)的作用。若與這些藥物同時(shí)合用時(shí)，應(yīng)將催眠劑的劑量降低。在長期服用催眠劑后突然戒斷可激發(fā)嚴(yán)重顫抖或抽搐發(fā)作。巴比妥鹽，水合氯醛，氯醛甜茶堿(chloral betaine)與導(dǎo)眠能(glutethimide)等藥物與香豆素抗凝血?jiǎng)┠芷鸾徊孀饔�。有關(guān)催眠劑應(yīng)用可能引起的其他問題請參見第195節(jié)焦慮緩解藥物與催眠藥物的依賴性。
許多苯二氮類衍生物都有明顯的催眠作用。單獨(dú)使用時(shí)自殺的危險(xiǎn)很低，停藥后不引起REM周期的增加；高劑量能減少慢波睡眠并改變REM睡眠，中等劑量能誘發(fā)逆行性遺忘。短效苯二氮類藥物(如三唑侖)對入睡困難很有用；中效藥物(如艾司唑侖，替馬西泮)對維持睡眠困難性失眠有用。長效藥物(如氟西泮，夸西泮)可能對清晨早醒有用，但很可能會妨礙隔日白天的功能，特別在老年人中。
苯二氮類藥物的成癮性較其他催眠劑為低。能引起嚴(yán)重呼吸與生命中樞抑制的劑量遠(yuǎn)大于巴比妥鹽與其他大多數(shù)催眠劑。據(jù)報(bào)道少數(shù)病例在反復(fù)用藥或突然戒斷時(shí)出現(xiàn)白天焦慮的增加。
水合氯醛是一種較弱但安全的催眠劑。常用口服劑量是0.5～1g；必要時(shí)可在1小時(shí)后加服0.5g。水合氯醛有膠囊與溶液(具有一種刺鼻的，令人不快的氣味)兩種劑型。它能引起藥物耐受性與成癮，還能對肝臟的藥物代謝酶系產(chǎn)生誘導(dǎo)作用。
巴比妥鹽不宜作為催眠劑使用，其很容易產(chǎn)生耐藥性，習(xí)慣性，與藥物依賴性，而且自殺危險(xiǎn)性也較其他催眠劑為高(參見第195節(jié)焦慮緩解藥物與催眠藥物的藥物依賴性)。它們誘導(dǎo)肝臟藥物代謝酶系的作用很強(qiáng)。病人試圖停藥時(shí)會引起戒斷癥狀，從而更加強(qiáng)對藥物產(chǎn)生依賴性。應(yīng)設(shè)法用苯二氮類藥物來取代巴比妥鹽，并逐步將巴比妥鹽撤除。
導(dǎo)眠能與甲乙哌酮(methyprylon)的作用時(shí)間都相當(dāng)長，而且能產(chǎn)生藥物耐受性與藥癮。它們已很少被應(yīng)用，不屬于推薦藥物。由于導(dǎo)眠能的中毒劑量并不比它的催眠劑量高出許多，因此特別容易發(fā)生過量中毒的危險(xiǎn)性。
抗組胺藥常被用作催眠劑，幾乎所有的非處方(OTC)催眠藥物都含有抗組胺藥成分。但是它們都具有強(qiáng)烈的抗膽堿能作用，能引起便秘，尿潴留，口干，直立性低血壓，視物模糊與精神錯(cuò)亂，特別在老年人中。
鎮(zhèn)靜性抗抑郁劑(如某些三環(huán)類藥物)不應(yīng)用作催眠劑，除非確有抑郁癥存在。
褪黑激素(melatonin) 是一個(gè)與晝夜節(jié)律系統(tǒng)有密切聯(lián)系的激素，正常是由松果體在夜間釋放。如果給盲人每天進(jìn)行褪黑激素治療，可以引出自由運(yùn)轉(zhuǎn)節(jié)律(free running rhythms)，只要下丘腦的視交叉上核完整無損。由于褪黑激素能重新調(diào)整節(jié)律，曾被試用來治療入睡困難與時(shí)差反應(yīng)。不過，大多數(shù)研究睡眠的專家不主張應(yīng)用褪黑激素，因?yàn)閷】等藖碚f晨間接觸到明亮的日光其重新調(diào)整節(jié)律的作用要比褪黑激素更為有效；現(xiàn)有的一些褪黑激素制劑都未經(jīng)嚴(yán)格管理，成分與純度不能保證；而且長期應(yīng)用外源性褪黑激素的后果現(xiàn)在也不清楚。
