出血進(jìn)入腦組織，硬膜外腔，硬膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔，或數(shù)處同時(shí)發(fā)生出血造成的腦血管疾病。
腦內(nèi)出血
腦內(nèi)出血通常是由動(dòng)脈硬化的血管發(fā)生破裂所致；血管破裂的基礎(chǔ)可能是長(zhǎng)時(shí)期動(dòng)脈性高血壓的沖擊，或者是局部血栓形成引起的缺血性改變。先天性動(dòng)脈瘤或其他血管畸形也可引起出血，但不常見。淀粉樣變血管病變可引起腦葉出血。偶見的出血病因包括真菌(細(xì)菌)性動(dòng)脈瘤，腦梗死，血液病，膠原性血管疾病以及可卡因或其他非法藥物的濫用。高血壓性腦內(nèi)出血通常都是出血量大，單一出血灶，破壞性嚴(yán)重。
腦內(nèi)出血可以發(fā)生在腦內(nèi)任何一處部位。大多數(shù)產(chǎn)生臨床破壞性癥狀的腦內(nèi)出血是位于基底節(jié)，內(nèi)囊，丘腦，小腦與腦干。
腦內(nèi)出血形成的血腫對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生撕裂，壓迫與推移的作用，而且如果血腫巨大還會(huì)引起顱內(nèi)壓增高。小腦幕上血腫以及伴發(fā)的腦水腫所產(chǎn)生的壓力作用可引起經(jīng)小腦幕切跡的腦疝，對(duì)腦干產(chǎn)生壓迫，往往造成中腦與橋腦內(nèi)繼發(fā)性出血。如果出血破入腦室系統(tǒng)，則血液可到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。小腦的血腫可擴(kuò)大而阻塞腦室系統(tǒng)，引起急性腦積水或剝離鄰近的腦組織而進(jìn)入腦干。不論兩者中發(fā)生的是哪一種情況，都能引起木僵或昏迷。
癥狀和體征
癥狀典型地以突發(fā)的頭痛作為開始，繼以穩(wěn)步進(jìn)展加重的神經(jīng)障礙。大的出血灶如果位于大腦半球內(nèi)則產(chǎn)生對(duì)側(cè)的偏癱；如果位于后顱凹內(nèi)，則引起小腦或腦干的功能障礙(眼球同向偏斜或眼肌癱瘓，鼾音呼吸，針尖樣瞳孔與昏迷)。常見意識(shí)喪失，可在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，或逐步發(fā)展出來。惡心，嘔吐，譫妄以及局限性或全身性抽搐發(fā)作也常見。腦內(nèi)出血量較大的病例半數(shù)以上在數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡。在存活者中，隨著出血的逐步吸收，病人神志恢復(fù)，神經(jīng)障礙也逐步減輕。通常會(huì)遺留一些神經(jīng)功能障礙，如優(yōu)勢(shì)半球受損引起的言語困難，但許多腦出血病例都能有相當(dāng)滿意的功能恢復(fù)，尤其是如果出血位于大腦的靜區(qū)內(nèi)。小的腦內(nèi)出血引起局灶性神經(jīng)障礙，臨床表現(xiàn)與缺血性腦卒中相似。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站m.quanxiangyun.cn
診斷和治療
要在臨床上區(qū)別小的腦內(nèi)出血與缺血性腦卒中往往很困難。CT掃描是首選輔助檢查，因?yàn)镃T片上呈現(xiàn)高密度的出血灶很容易辨認(rèn)。MRI也能幫助鑒別出血灶與缺血灶，不過它的操作不如CT方便而且讀片需要一定的經(jīng)驗(yàn)，所以總的說來不及CT實(shí)用。一般不需要作腰穿檢查，如確有需要，應(yīng)謹(jǐn)慎從事，尤其當(dāng)病人處于昏迷狀態(tài)或癥狀正在繼續(xù)惡化時(shí)，因?yàn)檠┮鸬哪X脊液壓力變化有可能會(huì)激發(fā)經(jīng)小腦幕切跡的腦疝或小腦(進(jìn)入枕骨大孔)的腦疝。在大的腦內(nèi)出血病例中，腦脊液幾乎總是呈明顯血性(血細(xì)胞壓積＞1%)，并且壓力增高。
治療與缺血性腦卒中相似，但禁忌使用抗凝血?jiǎng)芩ㄖ苿┡c抗血小板藥物�？赡苄枰樽硇枣�(zhèn)痛劑來制止頭痛，應(yīng)用苯二氮類藥物來解除焦慮。在最初數(shù)天內(nèi)，惡心或嘔吐需要靜脈輸液，以及丙氯拉嗪2.5～5.0mg。
在小腦半球血腫直徑＞3cm的病例中，將引起腦組織移位的血腫作手術(shù)清除，往往能起死回生。對(duì)大腦半球腦葉內(nèi)的血腫作早期手術(shù)清除也可有挽救生命的作用，但在患淀粉樣變血管病變的老年病人中時(shí)常會(huì)發(fā)生再出血，神經(jīng)障礙在手術(shù)后實(shí)際上可能更有加重。對(duì)位于大腦深部的血腫很少有指征進(jìn)行早期清除手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)死亡率高，而且手術(shù)通常會(huì)加重致殘性神經(jīng)障礙。能度過腦出血急性期而幸存的病人有時(shí)候神經(jīng)功能恢復(fù)出奇地好，因?yàn)槟X出血對(duì)腦組織引起的破壞性作用比腦梗死低。
突然進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的出血。
總的說來，頭部外傷是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因(參見第175節(jié))。自發(fā)的(原發(fā)的)蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是由先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所造成。較少見地，也可由真菌(細(xì)菌)性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形或出血性疾病所引起。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血可發(fā)生在任何年齡，但在40～65歲期間最為常見。
大多數(shù)動(dòng)脈瘤位于顱底Willis動(dòng)脈環(huán)上，沿著大腦中動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈或前，后交通動(dòng)脈。它們通常發(fā)生在動(dòng)脈的分叉部位，動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈壁的肌肉層發(fā)育較差；動(dòng)脈硬化與高血壓也可能起著推動(dòng)作用。
在蛛網(wǎng)膜下腔出血后常有繼發(fā)的顱內(nèi)壓增高，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。常有交通性腦積水發(fā)生，可以引起頭痛或出血后反應(yīng)遲鈍或癡呆。
