周圍動(dòng)脈閉塞指由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(動(dòng)脈粥樣化)使肢體的血供閉塞，血栓形成或栓塞。(參見第50節(jié)顳動(dòng)脈炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，第211節(jié)Takayasu動(dòng)脈炎)
周圍動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致急性或慢性缺血。急性缺血是由于近端動(dòng)脈硬化斑塊破裂；原先存在動(dòng)脈粥樣硬化疾患處急性血栓形成；心，主動(dòng)脈或其他大血管栓塞；或?yàn)閵A層動(dòng)脈瘤。慢性缺血是由于動(dòng)脈粥樣斑塊逐漸增大引起。
許多病人有所屬動(dòng)脈粥樣硬化(參見第201節(jié))。動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括高血壓，低密度脂蛋白水平增高，高密度脂蛋白水平降低，吸煙，糖尿病，肥胖，男性，同型半胱氨酸水平增高以及有提前動(dòng)脈粥樣硬化的家族史。
血同型半胱氨酸水平持續(xù)增高，通過損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致主動(dòng)脈及其分支，周圍動(dòng)脈，腦動(dòng)脈以及可能冠狀動(dòng)脈提前出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。雖然同型半胱氨酸水平增高通常伴以其他危險(xiǎn)因素，它們可被食物和補(bǔ)充維生素B而減輕。
癥狀，體征和診斷
動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀決定于累及的血管，損壞的范圍，閉塞過程的速度以及是否有足夠的側(cè)支循環(huán)。
急性閉塞 病史包括突然出現(xiàn)一側(cè)肢體的嚴(yán)重疼痛，發(fā)冷，麻木和蒼白。肢體冷而蒼白，閉塞遠(yuǎn)端肢體脈搏消失。急性閉塞可引起嚴(yán)重缺血，表現(xiàn)為感覺和運(yùn)動(dòng)償失，最終(6～8小時(shí)后)觸診時(shí)肌肉有壓痛。在主動(dòng)脈急性閉塞(鞍狀栓塞或血栓形成)，下肢所有脈搏消失。典型的急性閉塞發(fā)生于最后一個(gè)可觸及搏動(dòng)的遠(yuǎn)端分叉處，如閉塞是在股動(dòng)脈分叉，股動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，如腘動(dòng)脈分叉處閉塞腘動(dòng)脈可觸及。
慢性閉塞 癥狀與緩慢發(fā)展的組織缺血有關(guān)。最初的癥狀為間歇性跛行。跛行的癥狀---行走時(shí)發(fā)生疼痛，脹，痙攣或感覺疲勞---最常見于腓腸肌，但亦可發(fā)生于足部，大腿，髖部或臀部。快速行走或上坡時(shí)跛行加重，但休息1～5分鐘(不需坐下)緩解；病人又能行走直至再次疼痛。如上肢受累亦可出現(xiàn)與勞力相關(guān)的癥狀。
病人行走而無癥狀的路程縮短提示病情在發(fā)展。最終休息時(shí)亦發(fā)生缺血性疼痛，開始于肢體的最遠(yuǎn)部分，嚴(yán)重而不停頓的疼痛在肢體抬高時(shí)加劇，常使病人不能入睡；病人將足懸于床邊或在椅上休息，下肢下垂，可獲緩解。
如間歇性跛行是唯一的癥狀，肢體外觀可正常，但脈搏減弱或缺如。動(dòng)脈閉塞的水平和間歇跛行的位置緊密相關(guān)；如主髂動(dòng)脈閉塞性疾病常導(dǎo)致雙側(cè)臀部，髖部和腓腸肌跛行，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。在男性，陽痿常見，決定于閉塞的部位和范圍。在股腘動(dòng)脈疾患，跛行典型地在腓腸肌，所有股動(dòng)脈以下的脈搏消失。病人有小的血管疾患者(即血栓閉塞性脈管炎和糖尿病)，股，腘動(dòng)脈脈搏可能存在，但足部脈搏消失。受累足部抬高1～2分鐘后蒼白，下垂后變紅潤(rùn)，有助于證實(shí)動(dòng)脈供血不足。抬高后再放下靜脈充盈緩慢，時(shí)間超過正常限度15秒。如有跛行的癥狀而遠(yuǎn)端脈搏良好，在鑒別診斷中應(yīng)考慮椎管狹窄(參見第59節(jié)下背痛)。www.med126.com
嚴(yán)重缺血的足會(huì)出現(xiàn)疼痛，發(fā)冷和麻木感。在慢性病例，皮膚可干燥和有鱗屑，指甲和毛發(fā)生長(zhǎng)不良。隨缺血加重，可出現(xiàn)潰瘍(典型的在趾或跟部，有時(shí)在小腿)，特別在局部創(chuàng)傷后。通常不存在水腫，除非病人為了解除疼痛使下肢保持在下垂位置。但嚴(yán)重的缺血小腿可能萎縮。更廣泛的閉塞可危及組織的存活，導(dǎo)致壞死或壞疽。缺血伴發(fā)紅，疼痛，下垂后足部水腫可類似蜂窩織炎或靜脈功能不全。動(dòng)脈無創(chuàng)性試驗(yàn)可澄清診斷。
實(shí)驗(yàn)室檢查
雖然肢體的動(dòng)脈閉塞通�？捎膳R床作出診斷，在病人隨訪中可用無創(chuàng)性試驗(yàn)方法證實(shí)診斷。通過無創(chuàng)性試驗(yàn)可以證實(shí)疾病的部位和范圍，是否適宜作動(dòng)脈成形術(shù)，局部溶纖治療或外科旁路手術(shù)。
無創(chuàng)性診斷方法 多普勒超聲造影應(yīng)用最廣泛。用流速探測(cè)器(多普勒探頭)可容易地聽到動(dòng)脈狹窄和閉塞。彩色信號(hào)提示血流的方向(彩色多普勒)。
估計(jì)下肢血流量的最簡(jiǎn)單的方法是比較踝部水平的收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓。將血壓器袖帶綁于踝上，充氣加壓超過肱動(dòng)脈收縮壓，然后緩慢放氣減壓。用多普勒探頭置于足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈上可精確地測(cè)到踝部收縮壓。靜息時(shí)該血壓≥90%肱動(dòng)脈收縮壓；在輕度動(dòng)脈供血不足時(shí)為70%～90%；中度供血不足為50%～70%；嚴(yán)重供血不足＜50%。
當(dāng)診斷不能肯定，在標(biāo)準(zhǔn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前后測(cè)壓有助于鑒出跛行。非糖尿病人踝部收縮壓＜55mmHg或糖尿病人＜70mmHg，缺血病灶不可能自發(fā)痊愈；在膝以下部位截肢后下肢血壓≥70mmHg，傷口才能愈合。踝部血壓在糖尿病人由于動(dòng)脈壁僵硬鈣化可人為地增高。分段測(cè)定股，脛和踝部的動(dòng)脈壓，或運(yùn)動(dòng)前后脈搏容積波形的體積描記圖記錄，可獲得有關(guān)動(dòng)脈病變部位，范圍和功能障礙更為精確的資料。分段記錄壓力階差和異常脈搏波形常能區(qū)分孤立性主髂動(dòng)脈病，股腘動(dòng)脈病，膝以下疾病或多個(gè)部位病變。
磁共振血管造影可獲得類似對(duì)比血管造影相似的影像而不需要導(dǎo)管或射線。該技術(shù)是進(jìn)展性的，可最終取代對(duì)比血管造影。
肢體的X線平片對(duì)閉塞性疾患的診斷意義最小。內(nèi)膜鈣化僅能證實(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化，而中層鈣化與閉塞性動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重性不相關(guān)。
有創(chuàng)性診斷方法 血管造影提供閉塞的部位和范圍的詳細(xì)資料為手術(shù)糾治或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的先決條件。血管造影要求觀察主動(dòng)脈及其分支盡可能遠(yuǎn)至足部，其方法包括經(jīng)腰部穿刺作主動(dòng)脈造影或用較安全的方法即經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或上肢動(dòng)脈造影。
有些選擇性病例可用數(shù)字減影血管造影法。此法使顯影增加和數(shù)字化解釋使能清晰地看到血管系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)為所需造影劑少，更為安全和舒適。
