第五節(jié) 動物腸切除、腸吻合術(shù)
(Resection and ostomy ofintestinal in anima)
目的要求
掌握空腔臟器切開、切除、縫合的基本方法和技術(shù)。
實習(xí)內(nèi)容
小腸部分切除吻合術(shù)是腹部外科常見手術(shù)之一，已形成定形手術(shù)方式，系膜切除呈扇形，腸管斷端吻合常用的有：端端吻合術(shù)、端側(cè)吻合術(shù)和側(cè)側(cè)吻合術(shù)。隨著醫(yī)療器械研究的不斷發(fā)展，吻合器技術(shù)的應(yīng)用也相當(dāng)普遍，但由于小腸的手工吻合技術(shù)并不困難，因此吻合器在小腸吻合時應(yīng)用較少。
一、常用于胃腸吻合的縫合方法
（一)荷包縫合法：多用于闌尾切除的殘端埋入和腸管斷端封閉，縫線不穿過粘會計資格膜層。
（二)全層縫合法：有連續(xù)和間斷全層縫合兩種，主要用于胃腸吻合和腸腸吻合。
（三)康乃爾（Connell)氏縫合法：也是全層縫合的一種，為連續(xù)水平褥式內(nèi)翻全層縫合，用于胃腸吻合前壁。如圖5-5-1所示。
（四)倫伯特（Lembert)氏縫合法：為內(nèi)翻垂直褥式漿肌層縫合，縫線貫穿漿膜、肌層和粘膜下層，不穿過粘膜層。本法有間斷和連續(xù)兩種縫法，常用于胃腸吻合、腸腸吻合的加強縫合。如圖5-5-2所示。
（五)柯興（Cushing)氏縫合法：為內(nèi)翻水平褥式漿肌層縫合，也不穿過粘膜層，常用于胃腸吻合和封閉胃腸道殘端的加強縫合。
（六)分層縫合法：將粘膜層和漿肌層分兩層分別縫合，解剖對位很理想，有間斷和連續(xù)兩種縫法，常用于胃腸吻合和腸腸吻合。
二、適應(yīng)癥：
1． 小腸外傷：包括小腸廣泛損傷或多處穿孔不宜修補，以及腸系膜血管斷裂所致小腸壞死；
2． 絞窄性腸梗阻，急性腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊所致腸壞死，嚴(yán)重的粘連性腸梗阻粘連無法松解；
3． 小腸以及腸系膜上的良性或惡性腫瘤；
4． 腸系膜血管栓塞致腸壁血運障礙；
5． 小腸局部炎性病變：如急性出血壞死性腸炎、節(jié)段性腸炎、腸傷寒、腸結(jié)核
6． 先天性腸管畸形：如腸閉鎖腸狹窄，腸重復(fù)畸形，美克爾憩室等。
7． 其他手術(shù)如胸部、腹部及泌尿系手術(shù)需要小腸移植者。
三、術(shù)前準(zhǔn)備
根據(jù)原發(fā)疾病對病人的影響而定，急診病人除按一般急診手術(shù)要求進行常規(guī)準(zhǔn)備如禁食禁水、胃腸減壓、放置導(dǎo)尿管、手術(shù)區(qū)備皮等以外，還應(yīng)適時糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，按需要給予輸血，輸液，抗休克、補充血漿蛋白，全身應(yīng)用抗生素防止感染等治療，對外傷者應(yīng)注射TAT。
擇期手術(shù)病人應(yīng)盡可能準(zhǔn)備充分，以保證手術(shù)安全，準(zhǔn)備包括：
1．飲食：無腸梗阻時，手術(shù)前一天進流汁飲食，有梗阻時則根據(jù)梗阻的程度于術(shù)前三天改流汁或禁食；
2．改善病人的全身情況，必要時可輸血；
3．術(shù)前2天每晚灌腸一次；
4．術(shù)前上胃腸減壓管；
5．如為結(jié)核應(yīng)抗癆治療一周以上；
6．應(yīng)全面了解病人情況，應(yīng)作血生化，肝腎功能，心肺等臟器的檢查。
四、麻醉及體位
選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，手術(shù)體位取平臥位。
五、手術(shù)步驟：
1．切口選擇：選擇中腹部正中切口或右旁正中切口及右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。
2．剖腹后確定病變性質(zhì)，將準(zhǔn)備切除的小腸托出腹腔外，用鹽水紗布墊在切除腸段的四周。圖1。
3．游離腸系膜 計劃好切除小腸段的范圍，在預(yù)定切除腸管的腸系膜作扇形切開，用止血鉗分離腸系膜分束鉗夾，切斷并結(jié)扎腸系膜及其血管，血管近端應(yīng)雙重結(jié)扎，必要時可貫穿縫扎，要逐鉗分離每次不宜鉗夾過多，將要切除的小腸系膜呈V形斷開。除腫瘤的切除外，一般不需將系膜游離至根部。圖2。
4．切斷腸管 在小腸預(yù)定切斷處，緊貼腸壁向兩保留端分離系膜1cm，距預(yù)定切斷線保留側(cè)5cm處安置彈性腸鉗，于切斷側(cè)安置有齒直血管鉗，鉗身向保留端的對系膜緣傾斜，與腸管縱軸呈60°，在病變腸管下墊一紗布，沿有齒直血管鉗切斷并移去病變腸管，勿使腸內(nèi)容物污染手術(shù)野，吻合端腸管之對系膜緣應(yīng)切除多一些，以保證吻合腸壁血運充足且擴大吻合口。斷端用70%酒精或稀釋活力碘紗布涂擦，重新墊一干凈紗布準(zhǔn)備吻合。圖3。
圖1 托出切除腸段
圖2 游離腸系膜
圖3 切斷腸管
5．小腸部分切除后兩斷端必須吻合以重建通暢的腸道，吻合方法有三種，介紹如下：
（1)端端吻合法：最常用。
①吻合準(zhǔn)備 腸管切除后將兩側(cè)腸鉗靠攏，使兩端腸腔的軸線對齊，系膜置于同側(cè)，不要扭曲，在腸管系膜緣和對系膜緣各作一針漿肌層縫合，并留線蚊式血管鉗鉗夾作為牽引。圖4。
② 后壁全層吻合 自后壁一端開始，行全層連續(xù)鎖邊縫合（可根據(jù)個人習(xí)慣選用單純間斷或連續(xù)縫合)，每針間距大約為0.3-0.5cm。全層縫合可采用絲線、腸線或Dexon線。圖5
圖4 吻合準(zhǔn)備
圖5 后壁全層吻合
③ 前壁全層吻合 當(dāng)后壁縫線縫至另一端時，縫針由腸腔內(nèi)穿出（可打結(jié)后繼續(xù)縫亦可不打結(jié))而后繼行全層連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合，最后一針可自行結(jié)扎（線結(jié)留在腸腔外)，或縫線自腸腔內(nèi)穿出與后壁第一針線頭結(jié)扎，然后將線結(jié)送入腸腔內(nèi)。圖6。
圖6 前壁全層吻合
④前后壁漿肌層縫合 松開兩側(cè)腸鉗，用細絲線間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法縫合前后壁的漿肌層，縫完前壁后通過牽引線將后壁翻轉(zhuǎn)以便進行后壁漿肌層縫合，縫合時應(yīng)注意前后壁漿肌層與全層縫合進針部位應(yīng)盡可能錯開使呈交錯狀，以保證吻合的可靠，縫合后不應(yīng)露出全層之縫線，但不宜縫合過密。圖7。
圖7 前后壁漿肌層縫合
⑤關(guān)閉系膜裂孔 用細絲線間斷縫合腸系膜兩側(cè)切緣封閉系膜裂孔，以防內(nèi)疝發(fā)生�？p合時勿剌傷系膜血管形成血腫。圖8。
圖8 關(guān)閉系膜裂孔
⑥ 檢查吻合口 縫合完畢應(yīng)常規(guī)檢查是否有漏針以及吻合口大小，有漏針時應(yīng)補縫，術(shù)者用拇指和食指對合檢查吻合口大小，以能通過拇指末節(jié)，兩指能順利對合為宜，檢查滿意后，將腸管還納入腹腔。圖9。
端端吻合法縫合亦可采取先縫合后壁再縫前壁的順序，第一層為后壁漿肌層，第二層為后壁全層縫合，后壁縫完后再進行前壁兩層吻合，先縫全層，此時可放開腸鉗然后行前壁漿肌層縫合。
圖9 檢查吻合口
（2) 端側(cè)吻合法：切除病變腸管后，一般以近段腸管斷端對遠段腸管側(cè)壁，依據(jù)近端腸管粗細，將遠段腸管的對系膜側(cè)腸壁順腸管縱軸全層切開相應(yīng)長度，將兩腸管靠攏，兩端各縫一針牽引，一般按后壁漿肌層、后壁全層、前壁全層、前壁漿肌層的順序進行吻合，也可先縫前后壁的全層，再縫漿肌層。漿肌層縫合多采用間斷垂直褥式內(nèi)翻，全層多采用間斷或連續(xù)內(nèi)翻縫合。吻合完畢，同法檢查吻合口是否通暢，關(guān)閉系膜間裂隙。圖10。
圖10 端側(cè)吻合法 ①對合腸端和腸壁切口 ②完成后壁吻合 ③完成前壁吻合
（3)側(cè)側(cè)吻合法：有兩種情況，一種為小腸切除后按側(cè)側(cè)吻合法進行腸道重建，另一種為短路手術(shù)，不需切斷小腸，將梗阻近端與遠端腸管直接側(cè)側(cè)吻合。以前者為例，方法為：切除腸管后，將兩保留端腸管全層間斷縫合關(guān)閉，再行漿肌層縫合包埋兩斷端。將兩斷端按腸管蠕動方向重疊靠攏，在對系膜緣將兩腸壁漿肌層行間斷縫合6-8cm長度，距此縫合線0.5cm處順腸管縱軸方向切開兩側(cè)腸壁全層4-6cm，清除腸腔內(nèi)容物，采用單純間斷縫合或連續(xù)鎖邊縫合法縫合后壁全層，用間斷內(nèi)翻或連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法縫合前壁全層，間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合包埋前壁漿肌層，吻合完畢，關(guān)閉系膜裂孔。圖11。
圖11 側(cè)側(cè)吻合法 ① 縫閉小腸兩斷端 ②縫后壁漿肌層
③縱行切開對系膜緣腸壁 ④間斷縫合后壁全層
⑤縫合前壁全層 ⑥縫合前壁漿肌層并封閉系膜裂孔
六、術(shù)后處理：
1．禁食，補液；
2．繼續(xù)胃腸減壓，持續(xù)2-3天，腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后拔除胃管，開始進流質(zhì)飲食；
3．給予抗菌藥物抗感染治療；
4．根據(jù)引流量、引流液的性質(zhì)，決定拔除腹腔引流物的時間；
5．皮膚縫線可于術(shù)后7-10天拆除。
實習(xí)方法
教師先集體講解和示教前述幾種方法，然后將同學(xué)分成3~4人一小組，戴上手套，在狗或離體豬大腸上輪流操作練習(xí)各種縫合技術(shù)。
（一)選擇一段豬大腸，在一端用腸鉗夾住，距腸鉗1cm處用中號園針和4號絲線作腸管漿肌層荷包縫合，注意縫針不要穿過粘膜層，針距0.5cm，漿肌層內(nèi)潛行0.5cm。助手將該腸端向腸腔內(nèi)塞入，術(shù)者同時收緊荷包線并打結(jié)，將腸管殘端包埋。
（二)將該段腸管中央相距6~8cm分別用兩把腸鉗夾住，在兩腸鉗中點將腸管切斷成兩段，再將兩腸鉗靠攏，腸管系膜緣對系膜緣，避免吻合后腸管扭轉(zhuǎn)、狹窄。
（三)用小園針、1號絲線在兩斷端腸管的系膜緣及其對側(cè)分別作一針漿肌層縫合并打結(jié)，小鉗子夾住作為牽引，再從腸管后壁外層的中點開始向兩側(cè)作間斷漿肌層縫合，距邊緣約0.4~0.5cm，針距0.3~0.4cm，縫完整個腸管后壁漿肌層。如圖5-5-3所示。
（四)作腸管后壁內(nèi)層的間斷全層縫合，針距0.3~0.4cm，粘膜層的進針和出針應(yīng)盡量靠近切緣，使縫合后的粘膜無外翻。如圖5-5-4所示。
（五)腸管前壁用connell縫合法縫合（仿胃腸吻合)。
（六)放開腸鉗，用Lembert縫合法縫合吻合口前壁腸管，針距同前。
（七)剪斷縫線，檢查吻合口前后縫合是否均勻可靠，再用拇指、食指檢查吻合口大小。
圖5-5-1康乃爾（connell)氏縫合法圖5-5-2倫伯特（Lembert)氏縫合法
圖5-5-3腸后壁外層的間斷漿肌層縫合 圖5-5-4腸后壁內(nèi)層的間斷全層縫合
思考題
胃腸吻合時，吻合口的內(nèi)層和外層分別有幾種縫合方法？
(徐亮)
