臨床麻醉學(xué)教研室理論教案
| 課程名稱 | 麻醉學(xué) | 年級 | 專業(yè)、層次 | 醫(yī)學(xué)本科 |
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| 授課教師 |
| 職稱 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時 | 2 |
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| 授課題目（章、節(jié)) | 第十一章 椎管內(nèi)麻醉 |
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| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 《臨床麻醉學(xué)》第二版，徐啟明主編，人民衛(wèi)生出版社2005年11月 《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版 曾因明主編，人民衛(wèi)生出版社2004年7月 |
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| 目的與要求： 1、掌握椎管內(nèi)麻醉的基本概念、麻醉平面的基本概念 2、掌握椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)癥。 3、熟悉椎管內(nèi)麻醉的實施。 4、了解椎管內(nèi)麻醉的生理影響。 5、了解椎管內(nèi)麻醉操作步驟、管理方法及并發(fā)癥的防治。 6、了解骶管阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯。 |
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| 教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法： 1、概述 1min 2、椎管內(nèi)麻醉的基本概念 4min 3、椎管的解剖 15min 4、椎管內(nèi)麻醉的生理 10min 5、珠網(wǎng)膜下腔麻醉 20min 6、硬膜外腔麻醉 30min
教學(xué)方法：多媒體及臨床病例討論 |
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| 教學(xué)重點及如何突出重點、難點及如何突破難點： 教學(xué)重點：（1)椎管內(nèi)麻醉時麻醉平面的調(diào)節(jié)。 （2)椎管內(nèi)麻醉的生理影響。 教學(xué)難點：椎管內(nèi)麻醉的穿刺術(shù) 突破難點的方法：多媒體動畫 |
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| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 |
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| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計和時間安排 | ||||||||||
| 概述 1885年： Corning把cocaine注入珠網(wǎng)膜下腔——止痛。 1898年: Bier 真正成功進行了珠網(wǎng)膜下腔麻醉 。 1920年: Pages 最先使用硬膜外腔麻醉。 1931年: 硬膜外腔麻醉僅限歐州少數(shù) 醫(yī)院使用。 新中國成立以后： 對硬膜外腔麻醉行了諸多的臨床研究。 椎管內(nèi)麻醉的基本概念 椎管內(nèi)麻醉/阻滯： 將局麻藥注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使接觸局麻 的脊神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)功能的可逆阻滯。 根據(jù)注藥部位的不同分： 珠網(wǎng)膜下腔麻醉——腰麻；脊麻 硬膜外腔麻醉(包括骶管阻滯)—— 腰硬聯(lián)合麻醉—— 椎管的解剖 脊柱——33個椎骨組成： 所有椎骨上下重疊=脊柱 所有椎孔上下連接=椎管 正常的脊柱有四個生理彎曲—— 平臥時： L3 C3 位置最高 T5 S4 位置最低 生理彎曲的臨床意義： 腰麻時對藥液的分布有重要影響。 脊柱的后方有三條韌帶：與麻醉操作有關(guān) 椎管 (Spinal canal) 椎管的組成： 由33塊椎骨的椎體和椎弓（椎孔)上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)。 椎管的起止點： 上起枕骨大孔®下達骶骨裂孔。 (骶裂孔) 椎管的內(nèi)容物： 脊髓位于椎管內(nèi)。 脊髓 脊髓有31對脊神經(jīng)： 頸N 8對，胸N 12對，腰N 5對，骶N 5對， 尾N1對。 脊神經(jīng)的體表分布支配區(qū)域呈節(jié)段性。這對椎管內(nèi)麻醉時麻醉平面的判斷有重要意義。 每對脊神經(jīng)由前、后根組成： 脊神經(jīng)為一混合神經(jīng)： 感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、植物神經(jīng)。 交感纖維最細，最易為局麻藥阻滯，其次是感覺纖維，最粗是運動纖維。 脊髓下端：與麻醉操作有關(guān) 成人一般止于L1椎體下緣， 或L2椎體上緣。 新生兒在L3椎體下緣， 并隨年齡增長而逐漸上移。 脊髓位于椎管內(nèi)， 脊髓表面有三層被膜： 由內(nèi)向外——軟脊膜、珠網(wǎng)膜、硬脊膜。 脊髓表面的三層被膜由內(nèi)向外分為： 三個間隙 珠網(wǎng)膜下腔： 向上與腦蛛網(wǎng)膜相聯(lián)， 向下止于S2水平。 硬脊膜下腔： 此間隙一般不做麻醉. 硬脊膜外腔： 起于枕骨大孔，止于骶裂孔. 硬膜外腔： 容積——約100mL，其中骶管占25~30mL 內(nèi)容物——脊神經(jīng)、脂肪、 疏松結(jié)締組織、血管和淋巴管。 珠網(wǎng)膜下腔： 脊髓珠網(wǎng)膜下腔的容積—— 25~30mL。 成人腦脊液總?cè)莘e約120-150ml， 比重1.003~1.009； pH7.35， 側(cè)臥位壓力： 70~170mmH2O 坐位壓力： 200~300mmH2O 內(nèi)容物——脊髓，馬尾，腦脊液。 椎管解剖的總結(jié) 三被膜: 軟脊膜、珠網(wǎng)膜、硬脊膜。 三間隙: 珠網(wǎng)膜下腔、硬脊膜下腔、 硬脊膜外腔。 三神經(jīng): 感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、植物神經(jīng)。 三韌帶: 脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。
麻醉平面——椎管內(nèi)麻醉時無痛區(qū)的上下界。 無痛區(qū)： 感覺神經(jīng)阻滯的平面 痛覺消失的平面。 臨床上以脊神經(jīng)的體表分布區(qū)域來表示。 椎管內(nèi)麻醉的生理 藥物的直接作用： 1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯: 局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面 2、硬膜外腔阻滯： （1)通過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根部蛛網(wǎng)膜下腔， 作用于脊神經(jīng)根。 （2)藥液滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)。 （3)直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔， 作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。 椎管內(nèi)麻醉時神經(jīng)阻滯順序—— 脊神經(jīng)為一混合神經(jīng)且神經(jīng)粗細不一： 血管舒縮Ｎ→冷、溫覺→痛覺→觸覺→運動Ｎ →壓力感覺→本體感覺. 阻滯順序：交感Ｎ→感覺Ｎ→運動Ｎ 阻滯規(guī)律：細易、粗難；先無髓、后有髓。 椎管內(nèi)麻醉時神經(jīng)的阻滯范圍—— 交感神經(jīng) 阻滯平面最高 運動神經(jīng) 阻滯平面最低 感覺神經(jīng) 阻滯平面次之 [麻醉平面] 椎管內(nèi)麻醉對機體的影響： 1、對循環(huán)的影響： 低血壓、心率減慢。 交感神經(jīng)阻滯 動脈擴張 外周阻力下降 靜脈擴張 回心血量下降 迷走神經(jīng)興奮 HR下降 心交感神經(jīng)被阻滯 HR下降 其它： BP下降 2、對呼吸的影響： 呼吸抑制。 麻醉平面的高低； 取決于 呼吸肌受累的程度。 麻醉用藥，疾病。 3、對其他系統(tǒng)的影響： 椎管內(nèi)麻醉→迷走神經(jīng)功能亢進→胃腸蠕動增加→惡心、嘔吐。 骶神經(jīng)阻滯后，術(shù)后易發(fā)生尿潴留。 珠網(wǎng)膜下腔麻醉 一、基本概念 將局麻藥注入珠網(wǎng)膜下腔，使接觸局麻藥的脊神經(jīng)根產(chǎn)生傳導(dǎo)功能的可逆阻滯。（腰麻；脊麻) 二、分類 兩種方法 : 根據(jù)麻醉表現(xiàn)不同分類 根據(jù)所用腰麻藥的比重不同分類
根據(jù)麻醉表現(xiàn)不同分類 高位腰麻——麻醉平面》T4 中位腰麻——麻醉平面T5---T9 低位腰麻——麻醉平面《T10 鞍麻——局限于會陰及臀部 根據(jù)注入藥物的比重和腦脊液的比重相比 輕比重腰麻 重比重腰麻 等比重腰麻 三、珠網(wǎng)膜下腔麻醉的臨床應(yīng)用 1、適應(yīng)證 臍平（ T10 )以下的各種手術(shù) 2、禁忌證
絕對禁忌證 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、 全身性嚴重感染、 高血壓病人：血壓》160/110mmHg 或心肌缺血 休克病人、 脊柱外傷或有嚴重腰背疼痛病史者、 腹內(nèi)壓明顯增高者、 相對禁忌證 高血壓病人：血壓《160/110mmHg 或無心肌缺血 慢性貧血病人： 其它：老人、小兒、精神病 . 3、常用局麻藥 普魯卡因： Procaine 常用量：100mg 最大量：200mg 配制： 100 mg csf 3ml 〔重比重] 特點： 起效時間快；作用時間短。 應(yīng)用： 短小手術(shù)。 丁卡因： Dicaine 常用量：10mg 最大量：20mg 配制： 10mg [ 1%丁卡因 1ml ] 3% 麻黃素 1ml 5%或 10%GS 1ml [重比重] [ 1-1-1 液 地麻糖液 ] 特點：起效時間慢；作用時間長。 應(yīng)用：適用于臨床一般手術(shù)。 布比卡因： Bupivacaine 常用量：15 mg 最大量：20 mg 配制： 15 mg （ 0.75% 2ml ) 5---10%GS 1ml [重比重] 特點：起效時間慢；作用時間長。 應(yīng)用：適用于臨床較長時間的手術(shù)。 由于鎮(zhèn)痛作用好于肌松作用適用于老年人。 4、 珠網(wǎng)膜下腔麻醉的穿刺術(shù) [1] 病人的體位 側(cè)臥位 坐位 [2] 穿刺部位 首選 L3—4 最高不能超過L2水平 為什么？ 確定穿刺點的方法? [3] 穿刺方法 正入法 側(cè)入法 [4] 解剖層次 正入法 皮膚——皮下組織——棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶——硬膜外腔——硬脊膜——珠網(wǎng)膜——珠網(wǎng)膜下腔 [5] 穿刺成功的標志: 兩次落空感，無色透明的 CSF 流出. 5、 麻醉平面的調(diào)節(jié) 影響麻醉平面的因素 局麻藥的劑量、比重、容積； 穿刺間隙； 穿刺針斜口方向； 注藥速度； 病人體位和局麻藥的比重。 6、珠網(wǎng)膜下腔麻醉中的管理 低血壓 原因：交感神經(jīng)阻滯/心率下降 處理：調(diào)節(jié)和控制麻醉平面 加快輸液； 升壓藥與升心率藥物的應(yīng)用 呼吸抑制 原因： 與麻醉平面有關(guān) 麻醉平面>T4， 肋間肌麻痹，胸式呼吸減弱。 麻醉平面>C3， 膈肌麻痹，腹式呼吸減弱。 低血壓、缺氧， 中樞缺血缺氧， 呼吸抑制。 處理：麻醉平面達到T時應(yīng)常規(guī)吸氧； 必要時輔助呼吸或控制呼吸。 惡心嘔吐 原因： 腸蠕動增加； 低血壓、腦缺氧； 手術(shù)牽拉內(nèi)臟。 處理： 對癥處理 必要時給予氟哌啶2.5mg 7、珠網(wǎng)膜下腔麻醉的并發(fā)癥 腰麻的術(shù)中并發(fā)癥 低血壓 呼吸抑制 惡心嘔吐 腰麻的術(shù)后并發(fā)癥 [1] 頭痛： 多發(fā)生于腰麻后1 —2天，持續(xù)約7 —14天， 以后大多數(shù)可以不治自愈。 頭痛機制：主要是 CSF 經(jīng)穿刺孔外漏，造成低顱內(nèi)壓， 使腦干下沉而引起的頭痛。 臨床表現(xiàn)： 特征 ：與體位有關(guān)的頭痛。 處理： A 術(shù)后去枕平臥 6—8小時 B 保持體液正平衡； C 對癥治療： 服止痛片或安定。 D 頑固性頭痛： 硬膜外腔填充治療 自體血10ml 生理鹽水、5%GS、右旋糖酐15~30ml。 預(yù)防： 使用細穿刺針，避免多次穿刺； 術(shù)后注意輸入足夠量的液體； 術(shù)后去枕平臥； [2]尿儲留 ： 原因： = 手術(shù)因素 = 腰麻因素 = 馬尾綜合征 處理：》8小時未自行排尿應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù) [3]神經(jīng)并發(fā)癥
硬膜外腔麻醉 一、基本概念 將局麻藥注入硬膜外腔，使接觸局麻藥的脊神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)功能的可逆阻滯。 二、分類 兩m.quanxiangyun.cn/wsj/種方法 : 麻醉穿刺點不同分類 注藥方法不同分類
麻醉穿刺點不同分類 高位硬膜外麻醉 ： C5—T6 中位硬膜外麻醉： T6—T12 低位硬膜外麻醉： L1—L5 骶管麻醉： 骶裂孔 注藥方法不同分類 單次硬膜外麻醉 連續(xù)硬膜外麻醉 三 硬膜外腔麻醉的臨床應(yīng)用 1、適應(yīng)證 除頭面外科以外的手術(shù)均可 2、禁忌證
絕對禁忌證： 穿刺部位皮膚有感染者 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 凝血功能障礙者 相對禁忌證： 脊柱畸形者 血液動力學(xué)紊亂者 3、常用局麻藥 常用局麻藥的一次極量 [ 一次最大劑量 ] 常用局麻藥的濃度及選擇 （1)利多卡因： 1% ~2%利多卡因； （2)利地合劑：1% ~ 1.5%利多卡因 + 0.25%地卡因； （3)布比卡因： 0.375%~0.75% 布比卡因； （4)羅哌卡因：0.375%~ 0.75 % 羅哌卡因。 注藥的方法 A 試驗劑量——該病人的腰麻劑量. [ 成人和小兒一樣嗎? ] 臨床意義： 判斷導(dǎo)管是否誤入珠網(wǎng)膜下腔； 判斷導(dǎo)管是否誤入血管； 判斷病人的用藥總量。 B 誘導(dǎo)劑量——首次最小有效劑量。 C 追加劑量——首量的1/2----1/3量； 追加時間根據(jù)局麻藥的作用時間而定 . 4、硬膜外腔麻醉的穿刺術(shù) [1] 病人的體位 側(cè)臥位 坐位 [2] 穿刺部位 脊柱的任何部位均可穿刺 穿刺點選擇原則——手術(shù)區(qū)域的中點 各種手術(shù)選用的穿刺點 （1)高位—C5-T6 ：頸部、上肢或胸壁手術(shù) （2)中位—T6-T12 ：腹部手術(shù) （3)低位—T12以下 ：下肢及盆腔手術(shù) （4)骶管阻滯—經(jīng)骶裂孔：肛門及會陰部手術(shù) [3] 穿刺方法 正入法 側(cè)入法 [4] 解剖層次 正入法 皮膚——皮下組織——棘上韌帶——棘間韌帶——黃韌帶——硬膜外腔 [5]硬膜外穿刺成功的標志 （1)阻力消失法 （2)負壓法 負壓現(xiàn)象——原因；硬膜移位理論 懸滴法 / 玻管法 硬膜外腔麻醉時置管長度 [厘米] = 皮膚到硬膜外腔的距離 + 硬膜外腔留管的長度 [一般3—5CM ] 5、 硬膜外腔麻醉平面的調(diào)節(jié) [1]穿刺點的選擇—— [2]置管方向—— [3]局麻藥的容量和濃度—— [4]其它—— 6、硬膜外腔麻醉中的管理 同腰麻 7、硬膜外腔麻醉的并發(fā)癥 硬膜外麻醉的術(shù)中并發(fā)癥 [1] 全脊髓麻醉: 簡稱全脊麻 定義：作硬膜外麻醉的局麻藥部份或全部誤入珠網(wǎng)膜下腔造成全脊髓神經(jīng)甚至顱神經(jīng)被阻滯的嚴重后果. 全脊麻是硬膜外麻醉最嚴重的并發(fā)癥，它的嚴重性就在于可使病人呼吸心跳停止. 臨床表現(xiàn)： A 發(fā)生快: B 全脊髓神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺: 臨床上可能測不出麻醉平面。 C 先驅(qū)癥狀：說話無力或無聲: 呼吸肌麻痹，靜息通氣量銳減， 嚴重時則呼吸停止，意識消失。 D 一般都有血壓下降： 處理原則： A 維持呼吸— 加壓面罩給氧； 氣管內(nèi)插管以控制呼吸。 B 維持血液動力學(xué)穩(wěn)定— C 心跳停止— 按心肺復(fù)蘇的原則進行搶救 。 預(yù)防： A 麻醉操作仔細—— B 首次劑量前必須先用——試驗劑量 C 嚴密觀察病人—— 總而言之： 全脊髓麻醉： 最嚴重 發(fā)生原因： 硬膜外藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔。 致死原因： 呼吸停止，循環(huán)抑制。 重在預(yù)防： 注藥前回抽，試驗劑量。 基本治療： 呼吸循環(huán)支持 。 [2]局麻藥的毒性反應(yīng) 原因—主要是導(dǎo)管誤入血管內(nèi)， 藥物直接注入血管。 表現(xiàn)—輕者耳鳴、口唇發(fā)麻，重者驚厥。 治療—停藥 吸氧： 鎮(zhèn)靜：咪唑安定 解痙：硫噴妥鈉 對癥。 預(yù)防— 控制局麻藥劑量。 注藥前回抽，加用血管收縮藥。 術(shù)前應(yīng)用巴比妥類的藥物。 [3]低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐： 原因—同腰麻 處理—同腰麻 了解內(nèi)容
硬膜外麻醉的其它問題 [1] 硬膜外麻醉失敗: 定義 注入全量局麻藥 30 分鐘后，無麻醉平面。 原因 1 阻滯平面達不到手術(shù)要求的范圍 2 阻滯不全 3 完全無效 [2] 骶管阻滯: 經(jīng)骶裂孔注入局麻藥以阻滯骶神經(jīng)的方法。 臨床上可以選用 L3~L4 穿刺，向下置管的 硬膜外麻醉來代替骶管阻滯。 [3] 珠網(wǎng)膜下腔與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻 一點穿刺法: L2~L3 穿刺，用特制的聯(lián)合穿刺針. 兩點穿刺法: T12~L1 或 L1~2 行硬膜外穿刺， 置入硬膜外導(dǎo)管，行硬膜外麻醉。 L3~4或 L4~5 行珠網(wǎng)膜下腔麻醉. | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體
| （★－重點，☆－難醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)點， 1min 4min 15 min 珠網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔的動畫 10min 20min
珠網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺術(shù)的動畫 病人體位和局麻藥的比重的動畫 30min
硬膜外腔麻醉的穿刺術(shù)的動畫
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| 小 結(jié) | 本章介紹了椎管內(nèi)麻醉的基本概念、以椎管的解剖為基礎(chǔ)講述椎管內(nèi)麻醉的生理影響、麻醉操作步驟、管理方法及并發(fā)癥的防治。 | |||||||||||
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1、椎管內(nèi)麻醉的基本概念和麻醉平面的基本概念。 2、椎管內(nèi)麻醉對生理的影響。 3、硬膜外和腰麻穿刺成功的標志和影響麻醉平面的因素。 4、硬膜外和腰麻的適應(yīng)癥、并發(fā)癥和禁忌癥。 5、試探劑量的概念和目的。 | |||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點 | ||||||||||||
| 實 施 情 況 及 分 析 | ||||||||||||
