實習(xí)二
手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則 常用手術(shù)器械介紹
實習(xí)前準(zhǔn)備
一、預(yù)習(xí)本實習(xí)內(nèi)容。
二、穿好洗手衣、拖鞋、戴好帽子、口罩。
目的和要求
一、熟悉手術(shù)前全過程。
二、明確手術(shù)人員分工、職責(zé)及位置。
三、掌握常用手術(shù)器械的名稱、用途及使用方法。
四、掌握手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則。
實習(xí)內(nèi)容
一、重復(fù)第一次實習(xí)的內(nèi)容。
二、手術(shù)人員的職責(zé)、位置和手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則。
參加手術(shù)的全體人員是一個整體，但又必須有明確的分工，術(shù)中應(yīng)密切合作，使手術(shù)有條不紊的進(jìn)行。為迅速而順利的進(jìn)行手術(shù)，除手術(shù)者外，通常根據(jù)手術(shù)的需要，安排1~3名助手，稱為第一、第二、第三助手。器械護(hù)士1~2名，麻醉師1~2名，巡回護(hù)士1名。所有參加手術(shù)的人員都應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，并各負(fù)有相應(yīng)職責(zé)和占據(jù)一定位置，均應(yīng)嚴(yán)格遵循手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則。
（一) 手術(shù)人員的職責(zé)
1、 手術(shù)者
1) 對手術(shù)負(fù)全部責(zé)任，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查病人。安排手術(shù)進(jìn)行程序，決定手術(shù)方式，擔(dān)負(fù)手術(shù)主要操作。一般站在病人右側(cè)，遇有疑難問題時，應(yīng)征詢其它人員意見或請示上級醫(yī)師，共同解決問題。
2) 術(shù)后確定醫(yī)囑，書寫手術(shù)記錄或委托第一助手代寫。
3) 向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和病人家屬匯報和說明有關(guān)手術(shù)情況。
2、 第一助手
1) 核對病人姓名、年齡、診斷、體征、檢查手術(shù)體位和器械等。
2) 應(yīng)提前洗手，負(fù)責(zé)手術(shù)區(qū)的消毒和鋪單。
3) 手術(shù)時站在術(shù)者對側(cè)，給術(shù)者提供方便，創(chuàng)造條件，負(fù)責(zé)止血、擦血，顯露手術(shù)野等項工作，協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)。可在術(shù)者指導(dǎo)或授意下進(jìn)行部分操作，遇有特殊情況手術(shù)者離去，應(yīng)代行術(shù)者職責(zé)。
4) 負(fù)責(zé)包扎傷口，根據(jù)術(shù)者意見書寫或?qū)徍酸t(yī)囑，負(fù)責(zé)處理病人。
3、 第二助手
1) 個人準(zhǔn)備好后，協(xié)助第一助手消毒，協(xié)助手術(shù)者鋪中單或大洞巾。
2) 手術(shù)時站在術(shù)者左側(cè)，負(fù)責(zé)拉鉤、剪線、清潔手術(shù)區(qū)等工作。
4、 第三助手
站在第一助手右側(cè)，幫助傳遞器械等，其主要職責(zé)同第二助手。
5、 器械護(hù)士
1) 提前15~30分鐘洗手上臺，整理檢查手術(shù)器械和敷料，與巡回護(hù)士同時清點器械及紗布數(shù)。
2) 在消毒鋪單時，按要求傳遞各類用品，并負(fù)責(zé)把手術(shù)臺上的手術(shù)衣和手套遞送給手術(shù)人員。
3) 術(shù)中站在術(shù)者右側(cè)，密切注視手術(shù)進(jìn)程，正確迅速的傳遞相應(yīng)器械，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，并保證做到臺上清潔、整齊。
4) 手術(shù)結(jié)束前，核對器械和敷料數(shù)目，并通知手術(shù)者，嚴(yán)防傷口內(nèi)存留異物。
5) 手術(shù)結(jié)束后負(fù)責(zé)完成清理工作。
6、 麻醉師
1) 術(shù)前全面檢查和了解病人情況，選擇麻醉方法，負(fù)責(zé)開麻醉前用藥。手術(shù)開始前半小時接病人入手術(shù)室并進(jìn)行麻醉。
2) 負(fù)責(zé)麻醉并嚴(yán)密觀察麻醉情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理并通知手術(shù)者。密切配合術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行。
3) 填寫麻醉記錄單。
4) 護(hù)送病人回病房，測血壓、脈搏、呼吸后向病房交待麻醉情況及注意事項。
7、 巡回護(hù)士
1) 負(fù)責(zé)準(zhǔn)備和供應(yīng)工作。打開手術(shù)包，準(zhǔn)備手套，協(xié)助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，負(fù)責(zé)用無菌水沖凈手術(shù)人員手套外面的滑石粉。
2) 擺好體位，固定病人，對好燈光，接好吸引器及電刀等。協(xié)助麻醉、輸液、取血并和麻醉師核對無誤后方能輸入。
3) 協(xié)助器械護(hù)士核對、清點手術(shù)器械、紗布、縫針、縫線等并記錄之。
（二) 手術(shù)人員的站位如
手術(shù)人員的位置，在手術(shù)中根據(jù)需要亦可做適當(dāng)?shù)淖儎印?/p>
（三) 手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則：
在手術(shù)過程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術(shù)人員也已洗手、消毒、穿戴無菌手術(shù)衣和手套，手術(shù)區(qū)又已消毒和鋪覆無菌布單，為手術(shù)提供了一個無菌操作環(huán)境。但是，在手術(shù)進(jìn)行中，如果沒有一定的規(guī)則來保持這種無菌環(huán)境，則應(yīng)滅菌和消毒的物品或手術(shù)區(qū)域仍有受到污染，導(dǎo)致傷口感染的可能，有時可使手術(shù)失敗甚至危及病人生命。這個所有參加手術(shù)的人員必須認(rèn)真執(zhí)行的規(guī)則，即稱無菌操作規(guī)則，如發(fā)現(xiàn)有人違反時，必須立即糾正。無菌操作規(guī)則包括：
1、 手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后，背部及腰部以下，肩部以上都應(yīng)認(rèn)識是有菌地帶，不要接觸，同樣，手術(shù)臺邊緣以外的布單，也不要接觸。
2、 不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品，墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊緣以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。
3、 手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌區(qū)域，應(yīng)另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌物品，應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。無菌巾、布單等如已被濕透，其無菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無菌單。
4、 在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身，背對背地轉(zhuǎn)到另一位置，以防止污染。
5、 手術(shù)開始前要清點器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時，檢查胸、腹等體腔，核對器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口。以免異物遺留，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。
6、 切口邊緣應(yīng)以大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。
7、 切開皮膚或縫合皮膚之前，需用70%酒精或0.1%新潔爾滅棉球，再涂擦消毒皮膚一次。
8、 切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護(hù)好周圍組織，以防止或減少污染。
9、 參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動，以減少污染的機(jī)會。
（四) 手術(shù)包的打包與解包方法：
1、 打包
手術(shù)包的內(nèi)容，因手術(shù)的種類不同而異。手術(shù)包有兩層包皮，每層包皮由兩層白布做成。把器械等放入內(nèi)層包皮內(nèi)，同時放入一個小包硫磺或一條滅菌效果檢驗試紙，按方形或長形包好，在外層包皮包好后用帶子扎好。
2、 解包
由巡回護(hù)士將帶子解開，同時打開最外面包皮的一角，其次的三個角用消毒液浸泡的海綿鉗依次打開，再打第二層包皮。檢查硫磺粉熔化與否或試紙是否達(dá)到要求。注意在解包過程中，手不要觸及包皮內(nèi)面，更不能用手去取東西。
三、外科常用手術(shù)器械和使用方法
（一) 一般器械
1、 手術(shù)刀
有可裝卸的和固定式兩種，臨床最常用的為可裝卸的。可裝卸手術(shù)刀由刀柄和刀片組成。其刀柄有大、小、長、短各種型號，最常用的4號和7號刀柄。刀柄的另一端常用作分離組織，是一個良好的鈍性分離器械。刀片有園、尖、彎及大、小、長、短各種類型，其用途也各不相同。使用時，用血管鉗或持針器夾住刀片尖端，使其與刀柄對合稱為一體。使用后夾住刀片尾端，提起并向前推下取下。
手術(shù)刀用于切開和解剖組織，可根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)不同，選用型號不同的刀片和刀柄，正確的執(zhí)刀方法有四種：
1) 執(zhí)弓式：最常用。動用范圍廣而靈活，其動作涉及整個上肢，而力量主要在腕部。
2) 執(zhí)筆式：用于短小切口，其動用和力量在手，用力輕柔而操作精細(xì)，多先使尖刃刺入組織而后將其切開。如解剖神經(jīng)、血管、整形、作腹膜小切口等。
3) 握持式：用于切割范圍較廣，用力較大的切口，如截肢及較長的手術(shù)切口。
4) 反挑式：常用于向上挑開，以免損傷深部組織，如表淺膿腫的切開等，常用彎刃或尖刃刀片。
5) 錯誤的執(zhí)刀方法見
2、 手術(shù)剪
手術(shù)剪分直、彎、長、短、雙尖頭、雙鈍頭、一尖一鈍頭等類型�？偲饋砜煞譃榻M織剪和剪線剪兩大類。組織剪大都是尖頭的，刃薄、銳利而精細(xì)，質(zhì)量較高，用于分離、解剖和剪斷組織。組織剪又可分為直、彎兩型，大小長短不一，可依手術(shù)類型和部位選用。一般說來，淺部操作用直剪，深部操作用彎剪、長剪，因為彎剪的剪尖和握剪柄的手不在同一直線上，不致于遮斷視線，術(shù)者能清楚的看到操作的部位，不致誤傷。線剪大都為鈍頭直剪、刃較厚，用剪斷結(jié)扎線、引流線、敷料等。
手術(shù)剪的使用方法：一般把右手拇指和無名指分別套入剪柄的兩個環(huán)內(nèi)，中指放在無名指前面的剪柄上，示指輕壓兩剪柄相交的軸節(jié)上。如系彎剪，其彎尖與手心同向一側(cè)。
3、血管鉗
或稱止血鉗。主要用于鉗夾血管或出血點，以達(dá)止血目的，也用于分離組織、牽引縫線、夾持和拔出縫針等。血管鉗按手術(shù)所需又分直、彎、帶牙、全齒、半齒、長柄、無損傷及特大、大、中、小等各種類型。
直鉗用于手術(shù)野淺部或皮下止血，牽引縫線，把持和拔出縫針等。
彎鉗用于傷口深部止血，分離和鉗夾切斷的組織等。
有牙血管鉗（Kocher氏血管鉗)，用于夾持和牽拉被切除的病變組織或易于滑脫的組織。但不能用于止血。
蚊式血管鉗是小而精巧的血管鉗，有直、彎兩種。常用于精細(xì)的手術(shù)和細(xì)小的出血點。此鉗不宜夾持大塊的組織。
執(zhí)血管鉗的姿勢與執(zhí)剪刀姿勢相同。關(guān)閉血管鉗時，各手指用力擠壓即可。開放管鉗時，手指操作則不一致，右手是用已套入血管鉗環(huán)口的拇指與無名指相對擠壓，繼而以旋開的動作開放血管鉗。左手則是用拇指與食指捏住血管鉗的一環(huán)，中指與無名指擋住另一環(huán)，把拇指和無名指稍用力對頂一下，即可開放。
在應(yīng)用血管鉗止血時，只需鉗夾住血管或出血點即可，力求避免鉗夾過多的組織。
4、持針器
主要用來夾持縫合針，進(jìn)行各種組織的縫合。有大、中、小等型號。用持針器的持物臂的前1/3夾持彎針的中后1/3處，其縫線的回頭線一般為長線的1/3，以便于操作。執(zhí)持針器與執(zhí)血管鉗方法相同，但為了縫合操作時方便，可以捏住柄的近側(cè)部，不必將拇指和無名指套入環(huán)口內(nèi)。
5、手術(shù)鑷
用于夾持或提起組織，以利于剝離、剪開、解剖和縫合。常用的有兩種，即無齒鑷和有齒鑷，并有大小等不同型號。
無齒鑷，又稱解剖鑷，俗稱平鑷子，頭部鈍、厚、無齒、內(nèi)有橫紋，用于夾持較脆弱的組織，如血管、神經(jīng)、腸壁等。
有齒鑷，又稱外科鑷、組織鑷，俗稱牙鑷子、齒鑷子，頭部有爪形小齒鉤，可以互相咬合。用于夾持、提起皮膚、筋膜、肌腱等較緊韌的組織，使其不易滑脫，但不能用以夾持重要臟器，以免損傷。
正確的執(zhí)鑷方法是以拇指對食指和中指，分別持鑷的兩腳，使鑷柄位于拇指食指之間的指腹處。
6、拉鉤
用來牽開組織以顯露深部組織，便于進(jìn)行操作，可分為手持和自動拉鉤兩大類，根據(jù)其用途不同，又有大小、寬窄、深淺不同的拉鉤。在使用拉鉤時，必須注意勿用力過猛而損傷組織，對柔軟、脆弱的組織，應(yīng)在拉鉤下放襯以紗布或紗布墊。
1) 皮膚拉鉤：用以牽開皮膚、皮下組織，根據(jù)拉鉤上的爪數(shù)可分為二爪鉤、三爪鉤、四爪鉤。
2藥品數(shù)據(jù)) 甲狀腺拉鉤：多用于甲狀腺手術(shù)和腹部手術(shù)等，以牽開皮膚、皮下、肌層等組織。
3) 闌尾拉鉤：闌尾手術(shù)時用以牽開腹壁。
4) 腹部拉鉤：用以牽開腹壁或腹腔內(nèi)臟器等。常用的有平版狀拉鉤、腹壁拉鉤、呈S型的用于牽開腹強(qiáng)深部臟器的深部拉鉤等。
5) 固定牽開器：屬于自動或半自動性質(zhì)，各類手術(shù)都有其特定的類型，如腹腔自動牽開器，胸腔自動牽開器等。
7、海綿鉗：又稱環(huán)鉗、卵園鉗。有直、彎，有齒和無齒等類型。有齒的用于夾持浸有消毒液的紗布作皮膚消毒或用于手術(shù)野深部的拭血和協(xié)助顯露。無齒的常用于夾持腹腔空腔臟器如腸管等。
8、組織鉗：又稱鼠齒鉗（Allis氏鉗)。此鉗彈性大，質(zhì)地軟，尖端有一排細(xì)齒，可以對合，夾持組織不易滑脫，常用以夾持皮膚、筋膜做牽引用。不能用來夾持臟器。
9、腸鉗：有直、彎兩種，扁長而有彈性，對組織無損傷。用于暫時夾住腸管以阻斷腸內(nèi)容物的運(yùn)行，便于操作。使用時兩鉗葉應(yīng)分別套入一個橡皮管，以避免對腸壁的損傷。
10、爪型唱鉗（闌尾鉗)：輕巧而富有彈性，用于鉗夾固定闌尾。
11、巾鉗：用于固定手術(shù)巾，亦可將皮膚與手術(shù)巾一起夾住，以防手術(shù)巾移動暴露不必要的皮膚。
12、壓腸板：用于腹部手術(shù)縫合腹膜時，置于切口下方，以保護(hù)內(nèi)臟免受損傷，防止把腹膜和內(nèi)臟縫合在一起，同時防止內(nèi)臟向外膨出影響縫合的速度。
13、探針：質(zhì)軟、易于彎曲，一般為銅制或銀制。常用的有三種
1)雙頭探針：兩端均為鈍頭，作為傷口、竇道、管腔等探查用。
2)有孔探針：一端鈍圓，另一端有孔，有孔的一端可以引線或紗布條以貫穿創(chuàng)口或竇道。
3)有槽探針：在探入瘺管或膿腔時可以沿溝槽切開，也可以作為試探性排膿用。
不論使用哪一種探針，在使用時用力不可過猛，以免穿透正常組織或誤傷重要器官。
14、縫合針：用于各種組織的縫合及貫穿縫扎。有園針和三角針兩種，每種又分直、彎兩型。
1) 園針：細(xì)而無刃緣，對組織的損傷較小，用于縫合一般的軟組織，如胃腸道、血管、神經(jīng)、臟器、腹膜、筋膜、鞘膜等。
2) 三角針：有三角形刃緣、銳利、能穿透較堅韌的組織，適用于縫合皮膚、韌帶、軟骨等，但損傷較大。
縫合針的大小、粗細(xì)、彎度等種類頗多，可視手術(shù)手術(shù)需要進(jìn)行選用。
縫針的針孔有穿線孔和彈機(jī)孔兩類。前者縫線可由孔內(nèi)穿入，后者則將縫線在針尾處壓入，其優(yōu)點是壓線比穿線快，缺點是容易脫出。
另有一種無損傷縫合針，針的尾部已帶著不吸收的細(xì)絲線，且和針身一樣粗細(xì)，常用于血管、神經(jīng)的縫合。
一般情況下，直針可用手直接持用，彎針應(yīng)借助持針器夾持使用。
15、縫合線：用于縫合組織和結(jié)扎血管。分不被組織吸收和能被組織吸收的兩種。前者有棉線、絲線、尼龍線、麻線、金屬線等。用途最廣的是絲線。適用于皮膚、皮下、結(jié)扎血管及減張縫合用。在一定條件下，可被結(jié)締組織包裹，因其抗張力強(qiáng)，組織反應(yīng)小、價廉，故應(yīng)用較為廣泛。但傷口感染時又可成為異物刺激，影響切口的愈合�？晌盏目p線有羊腸線、蠶腸線等，最常用的是羊腸線，是用綿羊腸壁粘膜下層組織制成。適用于膀胱粘膜、輸尿管、子宮壁、腸管、腹膜、胃腸道粘膜層等的縫合，亦用于縫合污染嚴(yán)重的傷口等。組織反應(yīng)大，抗張性能差。
1) 絲線：外科應(yīng)用最廣，根據(jù)其粗細(xì)及用途不同可分為多種規(guī)格，最細(xì)為00000，最粗為10號。臨床上常以細(xì)、中、粗三種型號相稱，分別以1號、4號、7號為其代表。臨床上多用1號絲線縫合皮膚、皮下組織、胃腸道及結(jié)扎小血管，4號或7號線縫和筋膜、結(jié)締組織、結(jié)扎較粗血管，縫合腹白線等，10號線常用做減張縫合。
2) 尼龍線：目前仍較少用，雖其柔軟如絲，且其張力比絲線強(qiáng)，刺激性也比絲線小，但結(jié)扎后有松脫的危險，有時對組織發(fā)生過敏反應(yīng)。
3) 金屬線：常用不銹鋼絲或銀絲，其抗張能力強(qiáng)，對組織無刺激性，可用以縫合骨骼、肌腱等，亦常用于腹壁減張縫合。
4) 腸線：分素制腸線和鉻制腸線兩種。素腸線在組織內(nèi)72小時失去張力，4~5日即被吸收，很少應(yīng)用。目前通用的是經(jīng)鉻酸處理的鉻制腸線，約在2~3周被組織吸收。各種組織吸收腸線的速度也各不相同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下組織更次之。在感染的傷口內(nèi)，腸線吸收速度較快，不引起異物竇道的形成；腸線與消化液接觸時，也增加其吸收速度。
根據(jù)腸線抗張強(qiáng)度標(biāo)有7個0至7號，號數(shù)越大月粗，其抗張強(qiáng)度亦越大。
（二) 特殊手術(shù)器械
1、 腦外科手術(shù)器械。
2、 胸外科手術(shù)器械。
3、 骨外科手術(shù)器械。
4、 纖維外科m.quanxiangyun.cn/sanji/手術(shù)器械。
5、 高頻電刀。
6、 萬能手術(shù)床。
7、 電動吸收器等。
實習(xí)方法
一、參加實習(xí)同學(xué)分成三組。
二、第一組先實習(xí)洗手。
第二組先實習(xí)手術(shù)人員職責(zé)、位置和無菌操作原則，演習(xí)手術(shù)開始前全過程。
第三組先實習(xí)外科手術(shù)器械介紹。
上述三組定時按順序輪換。
