肝臟疾病的CT診斷
北京大學(xué)第三醫(yī)院 謝敬霞
肝臟CT檢查方法
1 檢查前準(zhǔn)備
掃描前空腹口服500～800ral I％--2％的泛影葡胺水溶液或白開水。
2平掃
按設(shè)計(jì)范圍依次掃描，一般選用層厚10mm，層距10mm。
3增強(qiáng)掃描
肝臟CT檢查，常規(guī)應(yīng)行增強(qiáng)掃描。其作用：①進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)病變,提高病變的檢出率。②根據(jù)其增強(qiáng)特點(diǎn)，利于確定病變性質(zhì)，有助于定性診斷及鑒別診斷。③根據(jù)所顯示的肝內(nèi)血管解剖，可鑒別平掃圖像上的血管斷面、擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管斷面，還是小結(jié)節(jié)病變。④增強(qiáng)掃描圖像上，可進(jìn)一步顯示肝靜脈、門靜脈及膽管等結(jié)構(gòu)。
增強(qiáng)的方式有多種，可根據(jù)CT機(jī)本身的功能及病變?cè)\斷要求加以選擇應(yīng)用。常用的有以下幾種：
(1)團(tuán)注(bolus)法增強(qiáng)掃描
注射速度2-3ml／s，造影劑總量80～lOOml。掃描范圍小者，可獲得較好的增強(qiáng)效果；掃描范圍大時(shí)，可采用團(tuán)注法與滴注法相結(jié)合。即用2--3ml／s速度注完50ml后，再改為lml／s靜脈滴注法，將全部造影劑滴完。這樣，可保持整個(gè)掃描過程中．血液中有較高的造影劑濃度。
(2)團(tuán)注法動(dòng)態(tài)掃描
根據(jù)檢查目的的不同，動(dòng)態(tài)掃描分為：
①同層動(dòng)態(tài)掃描，即在平掃或常規(guī)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病變的基礎(chǔ)上，確定掃描層面。掃描時(shí)，患者屏氣。每3～5次掃描為一組，一般行兩組掃描，二組間停頓lOs，讓患者呼吸。如疑為血管瘤，此后，再行延遲掃描。
此檢查方法以研究病變的血流動(dòng)態(tài)、增強(qiáng)特點(diǎn)、鑒別病變性質(zhì)為目的，常用于肝癌、肝血管瘤的定性診斷，肝癌與其他腫瘤的鑒別診斷等。對(duì)疑難病變還可進(jìn)一步繪制時(shí)間－密度曲線進(jìn)行分析，也是很有臨床價(jià)值的。
②進(jìn)床式動(dòng)態(tài)掃描 平掃時(shí)肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病變，這時(shí)以發(fā)現(xiàn)病變?yōu)槟康�，可行。掃描范圍包括整個(gè)肝臟，每間隔10mm同一層面連續(xù)掃描3—4次。
4動(dòng)脈造影CT(CTA)
方法：經(jīng)股動(dòng)脈插管后(Seldinger法)，將導(dǎo)管置于肝動(dòng)脈內(nèi)，根據(jù)檢查目的的不同，可選用同層面動(dòng)態(tài)掃描或進(jìn)床式動(dòng)態(tài)掃描。經(jīng)導(dǎo)管直接注入造影劑，濃度為30％，注射速度l～2ml／s，每次10-20ml。于注射開始后即開始掃描，一層面連續(xù)掃描3～4次為一組。
若用螺旋CT可行全肝CTA檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)多發(fā)小病變極有幫助。
診斷價(jià)值與限度：因肝細(xì)胞癌主要由肝動(dòng)脈供血，在CTA圖像上表現(xiàn)為高密度增強(qiáng)，具有一定的特異性，對(duì)診斷小肝癌有一定價(jià)值。但有一定假陽性率，需加以識(shí)別。另外，對(duì)乏血性肝腫瘤不易檢出，有一定診斷限度。
5門脈造影CT(CTAP)
方法：經(jīng)股動(dòng)脈插管后，將導(dǎo)管置于腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，濃度為60％，注射速度2～3ml／s，注射開始后20～25s開始掃描，掃描方法同CTA。
診斷價(jià)值與限度：CTAP是依據(jù)絕大部分腫瘤，尤其是肝細(xì)胞癌不接受門靜脈供血，而正常肝組織血供80％～85％來源于門靜脈。因而CTAP檢查可極大地提高正常肝組織的CT值，而腫瘤組織之CT值無改變或改變甚微，使兩者密度差明顯加大．從而提高病變檢出的陽性率，提高了CT檢出肝臟占位性病變的敏感性。
據(jù)多數(shù)國外學(xué)者報(bào)告，經(jīng)與US、MRI、血管造影、其他CT檢查(常規(guī)CT增強(qiáng)、動(dòng)態(tài)CT、CT延遲掃描、CTA、碘化油CT)等對(duì)照，發(fā)現(xiàn)CTAP在檢查肝臟惡性腫瘤(尤其直徑≤1.5cm者)的敏感性方面，高于其他檢查技術(shù)，并能清楚地顯示門靜脈及其分支的走行及形態(tài)，可較為準(zhǔn)確地判斷腫瘤的位置，有助于估計(jì)手術(shù)范圍及手術(shù)方式的選擇。若能同時(shí)應(yīng)用螺旋CT掃描及三維重建技術(shù)，可顯示門靜脈的立體結(jié)構(gòu)，更能明確與直接顯示腫瘤與血管的關(guān)系，對(duì)手術(shù)極為有利。此外對(duì)CTA難以檢出的乏血性腫瘤可彌補(bǔ)其不足。但是對(duì)檢出的病變?nèi)狈μ禺愋员憩F(xiàn)，不能達(dá)到診斷目的為之限度，所以應(yīng)與CTA及其他影像檢查方法綜合應(yīng)用與分析。此外還應(yīng)注意在肝邊緣部分由于受部分容積效應(yīng)影響，可以漏診；當(dāng)門脈中樞側(cè)存在瘤栓或血栓，并合并動(dòng)門脈短路所致門脈逆流時(shí)，血流不能進(jìn)入末梢側(cè)門脈，CTPA常表現(xiàn)為廣泛的低密度區(qū)，則成為CTPA診斷之盲區(qū)。
6螺旋CT掃描
螺旋CT是近年來發(fā)展的新的掃描技術(shù)，掃描速度快，并采用螺旋型掃描方式，圖像的獲得是連續(xù)不間斷的。可在一次屏氣期問完成全部肝臟掃描，從而避免了因呼吸運(yùn)動(dòng)造成層面上下移動(dòng)而漏掃微小病灶，還可克服呼吸運(yùn)動(dòng)形成的偽影。
掃描速度的加快，于注射造影劑后在肝血管(主要門靜脈)濃度最高的一段時(shí)間內(nèi)完成全肝掃描，即完成肝血管的三維重建，從而更精確地了解腫瘤和門靜脈的關(guān)系，以及門靜脈內(nèi)是否有瘤栓形成等。
此外應(yīng)用雙螺旋技術(shù)，于一次靜脈注射造影劑后，可分別在肝動(dòng)脈期及門靜脈期完成CTA及CTAP掃描。
方法：用高壓注射器將100m160％造影劑經(jīng)靜脈注入，速度為3ml／s，于注射開始讓患者屏氣，行第一次全肝掃描，即為動(dòng)脈期肝臟增強(qiáng)圖象；第一次掃描完成后20～25s（注入造影劑后55～60s)，再行第二次全肝掃描，即為門脈期肝臟增強(qiáng)圖像。
診斷價(jià)值：于一次注入造影劑后能獲得全肝動(dòng)脈期及門脈期掃描圖像，又為無創(chuàng)性檢查是它的優(yōu)越性。此外，利用兩期掃描，可觀察肝臟及腫瘤的血流動(dòng)態(tài)，動(dòng)脈期有利于血供豐富性腫瘤的診斷，門脈期利于乏血性腫瘤的診斷。雙期觀察，尤其有利于了解腫瘤血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)肝腫瘤的檢出、定性診斷及鑒別診斷有很大價(jià)值。
