過去對胃、十二指腸潰瘍穿孔治療的傳統(tǒng)觀念是立即手術(shù)修補或切除。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的發(fā)展，這種觀念現(xiàn)已有所改變，非手術(shù)治療率逐漸增加，手術(shù)適應(yīng)證已漸被局限。
[適應(yīng)證]
根據(jù)大連醫(yī)科大學和天津南天醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的經(jīng)驗，定出手術(shù)治療的適應(yīng)證如下（包括胃切除術(shù))：
1.病人一般情況不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、腎等重要臟器病變，而腹膜炎又漸轉(zhuǎn)重者。
2.復雜性穿孔（如癌腫、出血、梗阻)或疑有其他急腹癥需立即手術(shù)者。
3.腹膜炎嚴重，腹腔積液多，腸麻痹重，腹脹及中毒癥狀明顯者。
4.按非手術(shù)治療適應(yīng)證治療6～12小時（一般不超過12小時)后，癥狀、體征不見緩解或反而加重者。
5.年齡在40歲以上，病史較久的頑固性潰瘍，或疑及胃潰瘍有惡性病變，以及飽食后穿孔者，可考慮手術(shù)治療。
[術(shù)前準備]
病人一般情況較差者，應(yīng)進行適當?shù)男g(shù)前準備（如應(yīng)用抗生素，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，補充血容量等)，待病情好轉(zhuǎn)后才可進行手術(shù)。如病人已出現(xiàn)中毒性休克，也應(yīng)在積極準備1～2小時后及時進行手術(shù)。
[麻醉]
年老體弱者以強化加局麻為宜；腹脹、腸麻痹嚴重，有嘔吐或誤吸嘔吐物的可能者，宜用氣管內(nèi)麻醉；青壯年腹肌緊張者，宜選用硬膜外麻醉。
[手術(shù)步驟]
1.體位 平臥位
2.切口 一般采用上腹正中切口；術(shù)前疑及胃潰瘍穿孔者，可用左側(cè)經(jīng)腹直肌切口；疑及十二指腸潰瘍穿孔者，可用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。切開腹膜，吸盡腹腔內(nèi)液體。
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| ⑴縫合穿孔處 | ⑵覆蓋大網(wǎng)膜 |
3.縫合穿孔 穿孔多在胃、十二指腸前壁，在穿孔局部常有纖維蛋白滲出物沉積，擠壓胃部可有液體及氣泡逸出，一般容易找到。有時穿孔處被大網(wǎng)膜、肝臟、膽囊等粘著覆蓋，可輕輕分離后顯露。如前壁未找到穿孔，應(yīng)剪開胃結(jié)腸韌帶，檢查胃的后壁。周圍組織質(zhì)地不很硬的較小穿孔，可用中號絲線沿胃壁長軸，跨越穿孔處作漿肌層間斷縫合3～4針[圖1 ⑴]；若系十二指腸穿孔，縫線應(yīng)貫穿腸壁全層。然后，小心地逐一結(jié)扎，閉合穿孔�？p線暫不剪斷。
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| ⑶固定大網(wǎng)膜 |
| 圖1 胃潰瘍穿孔修補術(shù) |
4.覆蓋大網(wǎng)膜 將大網(wǎng)膜拉至穿孔處加以覆蓋，然后將縫線松松地結(jié)扎固定[圖1 ⑵ ⑶]。不宜結(jié)扎過緊，以免引起大網(wǎng)膜缺血壞死。
5.吸盡腹腔內(nèi)液體 檢查穿孔縫合妥善后，再次檢查并吸盡腹腔內(nèi)（特別是肝下及盆腔)的滲出液及食物殘渣。
6.縫合 按層縫合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下組織及皮膚。對污染較重的，應(yīng)在腹腔內(nèi)放置香煙引流或軟橡膠管引流，在皮下放置膠皮片引流。
