骨關(guān)節(jié)化膿性感染在全身應(yīng)用足量有效抗生素的同時(shí)，徹底清除病灶、充分引流為外科重要原則。閉合灌洗、負(fù)壓引流術(shù)是在病灶清除以后，將雙管置入傷口，切口完全閉合，選用有效的、含有一定濃度的抗生素溶液持續(xù)灌洗引流，應(yīng)用于有適應(yīng)癥者。此法具有下列優(yōu)點(diǎn)：①持續(xù)灌洗可以有效地將膿液稀釋，使壞死組織脫落，通過(guò)負(fù)壓引流可通暢地排出，使傷口保持潔凈，抑制細(xì)菌敏殖，形成無(wú)菌環(huán)境，利用肉芽生長(zhǎng)及傷口愈合；②減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；③傷口完全閉合，防止繼發(fā)感染，可以達(dá)到一期愈合；④有利于術(shù)后功能恢復(fù)。臨床應(yīng)用日廣，不但可以作為輔助治療，有的可用為主要治療方法，故單節(jié)描述。
[適應(yīng)證]
1.急、慢性骨髓炎的膿腔、死骨、死腔處理后殘留腔洞不能用充填法治療，但傷口必須能被嚴(yán)密縫合者。
2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎有膿液滲出者，早期效果更好。
3.骨關(guān)節(jié)結(jié)核合并竇道、繼發(fā)感染。
4.骨關(guān)節(jié)手術(shù)后，內(nèi)固定術(shù)、假體置換術(shù)后早發(fā)、晚發(fā)感染。
5.污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷。
[術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉]
同死骨摘除術(shù)。
[手術(shù)步驟]
以慢性骨髓炎為例。
1.體位、切口、顯露病灶、清除病灶 同死骨摘除術(shù)。
2.修整死腔 用骨鑿在死腔周?chē)鷮⒂不欠中K鑿除，直至骨的色澤近乎正常、有較好的血運(yùn)為止。雖不需鑿成碟狀，但也應(yīng)修成敞口的骨腔，注意勿鑿除過(guò)多的正常骨質(zhì)，也不要大塊鑿除，以免發(fā)生骨折。然后放開(kāi)止血帶，用壓迫和熱敷滲血骨面止血。
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| ⑴安放雙管 |
3.安放雙管 一般選用18號(hào)導(dǎo)尿管或用3～5mm直徑、30～40cm長(zhǎng)的硅膠管2根，根據(jù)傷口底部長(zhǎng)度將管的一端剪4～5個(gè)側(cè)孔，平放在傷口的兩側(cè)；另一端順?lè)较虼┻^(guò)鄰近肌肉和皮膚小戳口引出皮膚外[圖1 ⑴]，用無(wú)菌紗布包扎保護(hù)。并將管縫扎、固定于戳口皮膚上[圖1 ⑵]。
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| ⑵灌洗、吸引裝置 |
| 圖1 閉合灌洗、負(fù)壓引流術(shù) |
4.縫合 再度沖洗傷口，用鉻制腸線縫合肌層，然后按層縫合。要求縫合嚴(yán)密，不致在持續(xù)灌洗時(shí)發(fā)生傷口漏水。并應(yīng)在縫合完畢后以生理鹽水灌洗、吸引檢驗(yàn)，漏處可加針縫合。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.如系關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗，先切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，吸盡膿液或積液，清除所有纖維素、壞死組織，同時(shí)取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)。檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況和相應(yīng)處理后，用大量鹽水徹底沖洗。安放灌洗和引流管時(shí)，灌洗管應(yīng)放在關(guān)節(jié)腔低位，吸引管應(yīng)放在高位，使關(guān)節(jié)腔始終充滿抗生素液。嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊等各層，雙管應(yīng)分別經(jīng)肌層穿孔在皮膚上戳口引出，并用絲線固定于皮緣上。
2.選管不應(yīng)太硬或太軟，太硬易折曲成角，太軟易在吸引過(guò)程中管壁癟陷堵塞管腔。
3.引流管穿出皮膚的小戳口應(yīng)大小適當(dāng)，正好容納引流管通過(guò)，以免術(shù)后漏液。并注意勿使引流管扭轉(zhuǎn)或呈銳角，以免引流受阻。
4.切口縫合前，應(yīng)徹底止血，仔細(xì)沖洗及清除凝血塊、纖維素膜及壞死組織，以防管腔被堵。
[術(shù)后處理]
1.回病房后，立即將雙管端各聯(lián)接到灌洗液瓶和負(fù)壓吸引器上[圖1 ⑵]，根據(jù)滲出液的粘稠度決定日灌洗液量3000～6000ml，然后算出每分鐘平均灌洗量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滲血較多，應(yīng)增加灌洗量。每日應(yīng)加速呈水柱樣灌洗3～4次，每次100ml，以免滲出物在管內(nèi)凝固堵塞。沖洗液可混合高敏抗生素，常用0.5‰新霉素或氯霉素溶液，40萬(wàn)U‰青霉素液，16萬(wàn)U‰慶大霉素液。
2.定時(shí)更換沖洗瓶及引流瓶，注意無(wú)菌技術(shù)。每周作灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，更換有效的抗生素溶液。
3.注意保持吸引管通暢是治療成功的關(guān)鍵之一，堵塞原因多為血凝塊或壞死組織碎屑，應(yīng)隨時(shí)觀察。如有堵塞，應(yīng)及時(shí)用注射器注入鹽水加壓沖洗解決。1周后如碎屑尚多，可每日注入α-糜蛋白酶滯留半小時(shí)再灌洗，以溶解和潔凈創(chuàng)面。另外應(yīng)注意避免引流管受壓折曲或脫落，在病人睡眠時(shí)尤須注意。
4.一般沖洗應(yīng)持續(xù)2～4周。拔管指征是：①體溫正常，②切口周?chē)鸁o(wú)炎癥現(xiàn)象，③吸引出液體清晰透明，④細(xì)菌培養(yǎng)陰性，⑤如為骨腔病變，容積變小至10ml以下。此時(shí)可先拔掉灌洗管，1～2日后再逐步拔出吸引管。
5.體溫正常后全身繼續(xù)應(yīng)用抗生素2～4周。局部處理如抬高患肢，肢體牽引等根據(jù)需要使用。
