毛細(xì)支氣管炎臨床路徑(縣醫(yī)院2013年度版)

    一、毛細(xì)支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一)適用對(duì)象。

    第一診斷為毛細(xì)支氣管炎（ICD-10：J21)。

    （二)診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。

    本病診斷要點(diǎn)為：發(fā)病年齡�。�<2歲)，發(fā)病初期即出現(xiàn)明顯喘憋，體檢兩肺聞及哮鳴音及細(xì)濕羅音；胸片提示肺紋理增粗或肺氣腫或肺不張或小片狀陰影。

    1.病史：多見于2歲以內(nèi)，尤其以6個(gè)月左右嬰兒最為多見。大多數(shù)有接觸呼吸道感染病人的病史。

    2.癥狀：初始出現(xiàn)上呼吸道感染的癥狀，多表現(xiàn)為低熱、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高熱、精神不振、食欲減退。2－3天出現(xiàn)下呼吸道癥狀，癥狀輕重不等，咳嗽明顯加重，并有喘息發(fā)作，重者出現(xiàn)發(fā)作性喘憋及紫紺。

    3.體征：大多數(shù)嬰兒有發(fā)熱，體溫高低不一。喘憋發(fā)作時(shí)呼吸加速，呻吟并伴呼氣延長(zhǎng)和呼氣性喘憋。胸部檢查可見胸廓飽滿，叩診呈鼓音（或過清音)，聽診可聞及哮鳴音。當(dāng)喘憋緩解時(shí)，可有細(xì)濕羅音、中濕羅音。部分患兒可有明顯呼吸困難，出現(xiàn)煩燥不安、鼻翼扇動(dòng)、三凹征及口唇發(fā)紺。

    4.外周血象：外周血白細(xì)胞多偏低或正常，合并細(xì)菌感染時(shí)多增高。

    5.胸部X線：表現(xiàn)不均一，大部分病例變現(xiàn)為全肺程度不等的阻塞性肺氣腫，約半數(shù)表現(xiàn)為肺紋理增厚，可出現(xiàn)小點(diǎn)片陰影，小部分病例出現(xiàn)肺不張。

    6.肺功能：患兒急性期小氣道存在阻塞，在恢復(fù)期，小氣道阻塞緩解。

    7.呼吸道病原學(xué)檢測(cè)：本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒（RSV)最常見，其次為副流感病毒、腺病毒等。

    8.血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鲲@示PaO2 不同程度下降，PaCO2正�；蛟龈�，pH值與疾病嚴(yán)重性相關(guān)，病情較重的患兒可有代謝性酸中毒，可發(fā)生I型或II型呼吸衰竭。

   （三)治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。

    1.吸氧：喘憋明顯患兒應(yīng)當(dāng)給予鼻導(dǎo)管吸氧、面罩等方式。

    2.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：增加室內(nèi)空氣濕度，合理應(yīng)用霧化吸入，霧化后及時(shí)予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通暢。 

    3.喘憋的治療：喘憋較重者，根據(jù)病情吸入支氣管擴(kuò)張藥物(如沙丁胺醇、博利康尼、溴化異丙托品等)和糖皮質(zhì)激素。喘憋嚴(yán)重者可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素。煩躁明顯者可酌情鎮(zhèn)靜。 

    4.抗感染治療：抗病毒藥物可選用利巴韋林（病毒唑)(以霧化吸入為主)、干擾素及中成藥等；合并細(xì)菌感染時(shí)，可用相應(yīng)抗生素（遵循兒科用藥的方法)。

    5.對(duì)癥治療：脫水的治療：可給予口服或靜脈補(bǔ)液，如有代謝性酸中毒，可予碳酸氫鈉補(bǔ)堿。心力衰竭、呼吸衰竭按相應(yīng)危重癥治療，必要時(shí)行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。病情危重者，可靜脈注射免疫球蛋白（IVIG)400mg/kg.d連用3-5天�；謴�(fù)期可用祛痰藥:細(xì)辛腦、氨溴索等。

   （四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－10天。

   （五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：J21毛細(xì)支氣管炎疾病編碼。

    2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    3.不存在下列情況：

   （1)年齡小于3個(gè)月；

 m.quanxiangyun.cn/shouyi/  （2)胎齡小于34周的早產(chǎn)兒；

   （3)伴有基礎(chǔ)疾病，如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、先天免疫功能缺陷。

   （六)入院后第1－2天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1)血常規(guī)與CRP、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

    （2)心肌酶譜、肝腎功能及電解質(zhì)；

    （3)呼吸道合胞病毒檢測(cè)；

    （4)胸片檢查；

    （5)血?dú)夥治鰴z測(cè)或經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

    2.必要的告知：

   入選臨床路徑、加強(qiáng)拍背等護(hù)理、注意觀察肺部癥狀變化。

   （七)入院后第3－5天。

    1.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：

   （1)血?dú)夥治鰴z測(cè)或經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。；

   （2)心電圖檢查；

   （3)血清過敏原檢查；

   （4)超聲心動(dòng)圖；

   （5)檢查血支原體、衣原體及其他呼吸道常見相關(guān)病原；

    2.必要的告知：

    如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)出毛細(xì)支氣管炎臨床路徑。

   （八)出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.喘息消失，咳嗽明顯減輕。

    2.連續(xù)3天腋溫<37.3℃。

    3 肺部體征明顯改善。

   （九)變異及原因分析。

    毛細(xì)支氣管炎患兒住院經(jīng)綜合治療10天，仍有反復(fù)咳、喘發(fā)作，遷延難愈，稱為難治性毛細(xì)支氣管炎，應(yīng)當(dāng)及時(shí)退出毛細(xì)支氣管炎臨床路徑。