關(guān)于印發(fā)江西省2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知
贛衛(wèi)基層字〔2015〕29號
各市、縣（市、區(qū))衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局)、財政局:
為了提高參合患者保障水平，鞏固完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合)制度，根據(jù)國家衛(wèi)計委、財政部《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號)和省衛(wèi)計委、省財政廳《關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)即時結(jié)報和費(fèi)用核查的實(shí)施意見》（贛衛(wèi)基層字〔2015〕17號)要求，經(jīng)廣泛征求意見，現(xiàn)就我省2016年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案提出如下指導(dǎo)意見。
一、參合管理
堅持政府組織、以家庭為單位自愿參加原則，參合率穩(wěn)定在95%以上。持有農(nóng)業(yè)戶口的公民應(yīng)在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數(shù))為單位參加新農(nóng)合。中小學(xué)生隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合。選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈ο�。�?shí)行戶籍制度改革的地區(qū)，在農(nóng)村居住的居民可自愿選擇參加新農(nóng)合。統(tǒng)籌地區(qū)政府規(guī)定的其他人員，可以選擇參加新農(nóng)合。
新生兒出生當(dāng)年,其父母等家庭成員已按規(guī)定參合的,憑出生證明和戶口簿等材料免費(fèi)辦理參合手續(xù)并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)對象參加新農(nóng)合，個人繳費(fèi)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參合（保)人員不得重復(fù)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、重復(fù)享受待遇。
二、基金籌集
實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，積極探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)村居民收入狀況相適應(yīng)的籌資機(jī)制。按照國家衛(wèi)計委、財政部《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號)，2015年新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已提高到每人每年120元。2016年新農(nóng)合個人繳費(fèi)先按120元收取，中央如有提高籌資標(biāo)準(zhǔn)要求另行調(diào)整。
新農(nóng)合基金每年籌集一次，按自然年度運(yùn)行。每年第四季度開始收繳次年參合自繳費(fèi)用，年底基本完成，外出務(wù)工、經(jīng)商人員的個人參合費(fèi)用收繳時間可根據(jù)實(shí)際情況延長至春節(jié)前后，但不得超過次年的2月底。
各地要積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r、農(nóng)村居民易于接受、簡便易行的新農(nóng)合個人繳費(fèi)方式�？梢圆扇∞r(nóng)村居民定時定點(diǎn)交納、經(jīng)村民代表大會同意由村民委員會代收或經(jīng)農(nóng)村居民同意后由金融機(jī)構(gòu)通過農(nóng)村居民的儲蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)農(nóng)村居民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。不論何種繳費(fèi)方式，在收繳農(nóng)村居民個人參合自繳費(fèi)用后，應(yīng)以村委會或以參合農(nóng)民家庭為單位開具規(guī)定的收費(fèi)收據(jù)。
三、補(bǔ)償管理
（一)門診統(tǒng)籌。
1.門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。
�。�1)補(bǔ)償比例。鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同一補(bǔ)償比例。參合人員在鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為65%,各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)情況上下浮動5%。參合人員在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療納入門診統(tǒng)籌范圍，其醫(yī)藥費(fèi)用按40%比例補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線。
�。�2)封頂線。參合人員在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，年度累計補(bǔ)償金額不受封頂線限制，即鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)封頂線。通過門診統(tǒng)籌總額預(yù)付、設(shè)定單次費(fèi)用最高限額等控制鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌基金超支風(fēng)險。參合人員在村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療的補(bǔ)償可設(shè)置封頂線，具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定。
2.一般診療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一般診療費(fèi)每次新農(nóng)合基金支付8元，患者個人自付2元；新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的一體化管理的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，一般診療費(fèi)每次新農(nóng)合基金支付8元，患者個人自付1元。
一般診療費(fèi)按參合人員年人均門診2.0—2.5次和新農(nóng)合基金支付標(biāo)準(zhǔn)核算年度總額，采用門診總額預(yù)付的方式，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核后，與門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償部分一起按月按規(guī)定支付給門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.縣級公立醫(yī)院改革門診診查費(fèi)補(bǔ)償。參合人員在開展綜合改革試點(diǎn)的縣級公立醫(yī)院門診就診，門診診查費(fèi)納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金支付范圍，每次新農(nóng)合基金補(bǔ)償13元，補(bǔ)償金額不受封頂線限制。參合人員憑新農(nóng)合卡（證)和身份證到縣級公立醫(yī)院就診、補(bǔ)償�？h級公立醫(yī)院墊付的門診診查費(fèi)補(bǔ)償款實(shí)行按月結(jié)算，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在1個月內(nèi)予以撥付。
�。ǘ�)住院補(bǔ)償。
1.住院補(bǔ)償比例。鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院實(shí)行分段累加補(bǔ)償，不設(shè)起付線，可報費(fèi)用0元至800元部分按鄉(xiāng)級門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例報銷，800元以上部分補(bǔ)償比例為90%。農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象住院可報費(fèi)用不設(shè)起付線直接按90%進(jìn)行補(bǔ)償。
縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為80%。市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為50%，有條件的設(shè)區(qū)市可提高至55%。省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為50%。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例為35%。在計算參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償金額時，應(yīng)用可報費(fèi)用減去起付線金額后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比補(bǔ)償。
省外即時結(jié)報住院費(fèi)用在扣除統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目后，按當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的總費(fèi)用減去起付線800元后的35%或30%進(jìn)行補(bǔ)償。
2.住院起付線。按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立三級起付線，縣（市、區(qū))級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。起付線以下為個人自付部分，參合人員每次住院均須按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別扣除相應(yīng)的起付線。下轉(zhuǎn)患者憑上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的向下轉(zhuǎn)診證明書，取消下轉(zhuǎn)當(dāng)次的住院起付線，可報費(fèi)用直接按比例補(bǔ)償。農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象在縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可報費(fèi)用不設(shè)起付線直接按比例補(bǔ)償。
3.住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線為10萬元，以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計計算。
4.縣外住院實(shí)行最低補(bǔ)償。參合農(nóng)民按規(guī)定辦理了縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，在縣外定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行報銷補(bǔ)償，當(dāng)報銷補(bǔ)償金額小于住院總費(fèi)用減去起付線后的25%時，按住院總費(fèi)用減去起付線后的25%進(jìn)行最低補(bǔ)償。
5.將日間手術(shù)納入住院補(bǔ)償范疇。
（三)門診大病補(bǔ)償。各統(tǒng)籌地區(qū)必須將以下14類疾病列入門診大病補(bǔ)償范圍：精神病、糖尿病、心臟病、高血壓病、慢性腎病、腦卒中后遺癥、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、肝硬化、慢性活動性肝炎、癲癇、重癥肌無力。門診大病的補(bǔ)償比為40%，起付線為0元，封頂線為3000元，所需資金從住院統(tǒng)籌基金中安排。各統(tǒng)籌地區(qū)要制訂門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)、病人確認(rèn)辦法，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥記錄等，同時將地中海貧血（含輸血)、惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子、IX因子)、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費(fèi)用按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償。
（四)重大疾病保障補(bǔ)償。
1.農(nóng)村居民重大疾病救治補(bǔ)償。繼續(xù)做好農(nóng)村居民耐多藥肺結(jié)核、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂等17類重大疾病救治工作。
2.全面實(shí)施大病保險工作。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號)和我省新農(nóng)合大病保險政策規(guī)定，全省所有新農(nóng)合縣（市、區(qū)，含獨(dú)立統(tǒng)籌開發(fā)區(qū))均須開展大病保險工作。大病保險實(shí)行設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌，各縣（市、區(qū)，含省直管縣)不得以縣（市、區(qū))為單位單獨(dú)開展。各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要督促承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和參合人的就醫(yī)行為的監(jiān)督，防止不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立駐院代表制度，實(shí)行駐點(diǎn)巡查或流動巡查，開展醫(yī)療費(fèi)用管控、醫(yī)療費(fèi)用審核、大病保險理賠結(jié)算等各項(xiàng)服務(wù)工作。
四、縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案程序
各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號)，按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動原則，逐步建立完善分級診療制度。
�。ㄒ�)向下轉(zhuǎn)診。鼓勵三級醫(yī)院、二級醫(yī)院將急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期及危重癥穩(wěn)定期等患者向二級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，下轉(zhuǎn)患者憑上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的向下轉(zhuǎn)診證明書，取消下轉(zhuǎn)當(dāng)次的住院起付線。
（二)向上轉(zhuǎn)診。自2016年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)均須建立縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案制度。
1.省、市級定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。鼓勵參合人員首先選擇縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情需轉(zhuǎn)省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)院意見后，由患者親屬或本人持患者身份證、戶口本、新農(nóng)合卡（證)到縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對患者的參合身份進(jìn)行審核。對因病情急、危、重的參合人員，可先住院，住院后應(yīng)及時通知縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并在一周內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須給予補(bǔ)辦。
2.省外住院備案登記。外出務(wù)工、外地探親等在省外居住的，以及經(jīng)省、市級定點(diǎn)醫(yī)院診治后需轉(zhuǎn)省外治療的參合人員，在縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理省外住院備案登記后，可以在省外約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。急診等情況可先就診，但須在一周內(nèi)通過電話等形式將住院情況告知縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
3.省外就醫(yī)即時結(jié)報轉(zhuǎn)診。因病情需轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，省內(nèi)縣級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署同意轉(zhuǎn)院意見后，由患者親屬或本人持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡)到縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理省外就醫(yī)即時結(jié)報申請，填寫《江西省新農(nóng)合參合人員省外就醫(yī)即時結(jié)報申請表》。縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)時，應(yīng)對患者的參合身份進(jìn)行初審。外出務(wù)工、外地探親等在省外居住的參合農(nóng)民，經(jīng)省外即時結(jié)報醫(yī)院和縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同確認(rèn)患者參合身份后，可直接實(shí)行即時結(jié)報。
五、補(bǔ)償程序
�。ㄒ�)住院補(bǔ)償。
1.縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參合人員住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行初審并直接向參合人員墊付應(yīng)補(bǔ)助的金額。
2.除意外傷害、正常住院分娩、參加商業(yè)保險外，參合人員持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡)及縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明到省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并實(shí)行直補(bǔ)（即時結(jié)報)。
3.在縣外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院后攜相關(guān)補(bǔ)償資料到戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償�？h級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)為材料齊全患者（外傷補(bǔ)償除外)辦結(jié)補(bǔ)償手續(xù)，鄉(xiāng)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在25個工作日內(nèi)辦結(jié)。每年收取參合費(fèi)及換證期間，當(dāng)年住院費(fèi)用補(bǔ)償辦結(jié)時間不超過2個月。
4.除意外傷害、正常住院分娩、參加商業(yè)保險外，參合農(nóng)民持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡)及《江西省新農(nóng)合參合人員省外就醫(yī)即時結(jié)報申請表》到省外即時結(jié)報醫(yī)院就醫(yī)并實(shí)行即時結(jié)報。
�。ǘ�)門診補(bǔ)償。參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時，應(yīng)攜帶新農(nóng)合證（卡)、身份證，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免門診醫(yī)藥費(fèi)用。
（三)門診大病補(bǔ)償�；奸T診大病（慢性病)的參合人員在當(dāng)?shù)匾?guī)定時間內(nèi)攜帶新農(nóng)合證（卡)、戶口本、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)的門診大�。圆�)證明、門診病歷、門診發(fā)票及清單到指定地點(diǎn)辦理補(bǔ)償手續(xù)。
六、補(bǔ)償方案審批程序
各縣（市、區(qū))政府要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際出臺本縣（市、區(qū))的新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，報設(shè)區(qū)市新農(nóng)合辦復(fù)核批準(zhǔn)后，統(tǒng)一報省新農(nóng)合辦存檔。方案一經(jīng)確定，年度內(nèi)一般不宜作新的調(diào)整。
省衛(wèi)生計生委 省財政廳
2015年12月10日
