| 疾病名稱（英文) | fracture of the shaft of tibia and fibula |
| 拚音 | JINGFEIGUGUGANGUZHE |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 骨折、骨損傷 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 脛腓骨骨干骨折包括脛腓骨干雙骨折、脛骨干單骨折和腓骨干單骨折。前兩者多見，后者少見。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 脛腓骨骨折多由直接暴力引起，間接暴力以單根骨折為多見。開放性骨折比較多且合并癥亦多。治療比較困難。脛腓骨骨折的移位趨勢和外力有關，也和肌肉收縮有關。由于直接外力致傷時，外力總是來自外側，而扭轉的間接暴力也多為身體內旋，小腿相對外旋，而小腿肌肉又是在脛骨的外側和后側，因此，脛腓骨雙骨折的移位趨勢多為向前內成角，或遠骨折段外旋；而脛骨干單獨骨折則往往出現(xiàn)向外成角移位。 |
| 中醫(yī)病因 | 認為是直接跌仆碾軋為主，《傷科匯纂》曰："其斷各有不同，或截斷、或斜斷、或碎斷、或單斷、或兩根俱斷。"說明了外因即直接暴力、間接暴力所造成的不同類型的骨折。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 脛腓骨干骨折在長管狀骨骨折中發(fā)生率較高。成人以脛腓骨干雙骨折多見；兒童的骨折以脛骨干骨折最多，脛腓骨干雙骨折次之，腓骨干骨折少見。 |
| 發(fā)病機理 | 無論雙骨折或單骨折，其發(fā)生原因相同，因直接外力引起者較多。當重物撞擊或壓軋小腿時，骨折發(fā)生在外力作用部位，單骨折少，雙骨折多，多數(shù)在同一水平。直接外力引起的骨折易并發(fā)軟組織損傷，如挫傷、穿破傷、裂傷等。間接外力，如小腿受屈折或扭轉力，易在脛骨干中下1／3交界處發(fā)生骨折，多數(shù)為斜形或螺旋形，有時是雙骨折。骨折在不同平面，脛骨者居下，腓骨骨折靠上，甚至高達腓骨頸。 |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標準 | 脛腓骨骨折診斷標準: 1.扭轉或滑倒可引起斜形或螺旋形骨折；直接暴力可引起橫形、短斜或粉碎骨折，并可呈開放性骨折。 2.局部疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，足通常呈外旋位。 3.應注意有無腓總神經(jīng)損傷，足背動脈有無搏動，腔前區(qū)和腓腸肌張力有否增加。 4.必須攝包括脛腓骨上下端X線片。了解骨折類型及移位情況。螺旋形骨折，腓骨的骨折面常高于脛骨骨折面。同一平面骨折往往為直接暴力所致。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 受傷史。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 骨折后患肢疼痛，腫脹和功能喪失，可有骨擦音和異常活動。有移位骨折者，肢體短縮，成角及足部外旋畸形；損傷嚴重者，在小腿前、外、后側間隔區(qū)單獨或同時出現(xiàn)極度腫脹，肌肉緊張而無力，有壓痛和被動牽拉痛。脛后或腓總神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失，即屬筋膜間隔區(qū)綜合征的表現(xiàn)。嚴重的擠壓傷、開放性骨折，早期可發(fā)生創(chuàng)傷性休克。小兒的青枝骨折或裂紋骨折，臨床癥狀可能很輕，局部有輕微腫脹及壓痛。 |
| 體檢 | 對于脛骨上1／3骨折，檢查時應注意腘動、靜脈的損傷。腓骨上端骨折時，要注意腓總神經(jīng)的損傷。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 正側位X線片可以明確骨折類型、部位及移位方向。所拍X線片，要包括小腿的全長，便于對那些螺旋型不同平面骨折的發(fā)現(xiàn)。 |
| 實驗室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | |
| 組織學檢驗 | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | 優(yōu)：患肢等長，成角<5°，膝關節(jié)伸屈活動差15°以內，踝關節(jié)跖屈背伸各差1°～5°以內，X線片顯示解剖復位或成角<5°者。 良：患肢縮短之1cm，成角之10°，膝關節(jié)伸屈各差16°～30°，踝關節(jié)跖屈背伸各差6°～10°，X線片顯示側移位之骨折面1/4，重迭<1cm，成角<10°者。 尚可：患肢縮短1～2cm，成角15°以內，膝關節(jié)活動差31°～45°，踝跖屈背伸差11°～15°，X線片顯示側移位之骨折面1/2，成角>15°，重迭<2cm者。 差：不能達到上述要求者。 |
| 預后 | |
| 并發(fā)癥 | 脛腓骨骨折最主要的并發(fā)癥是骨筋膜室綜合征和血管損傷。四肢的肌肉和神經(jīng)都處于由筋膜和骨形成的骨筋膜室內，由于不同原因造成骨筋膜室內的壓力增高、局部循環(huán)障礙，導致肌肉缺血壞死、神經(jīng)麻痹。 由于前臂和小腿都具有兩根骨骼，其間由強韌的骨間膜相連，其周緣又由較堅實的深筋膜包繞，一旦骨筋膜室內壓力增高，緩沖余地很小。因此骨筋膜室綜合征基本上都發(fā)生在前臂或小腿，其它部位較難出現(xiàn)。小腿有四個骨筋膜室：前側、外側、后淺及后深間隔區(qū)。 前骨筋膜室包括脛前肌、MU長伸肌、趾長伸肌及第三腓骨肌，以及脛前動脈，腓深神經(jīng)。外骨筋膜室包括腓骨長肌、腓骨短肌以及腓淺神經(jīng)。后深骨筋膜室包括脛后肌、MU長屈肌、趾長屈肌以及脛后動脈、腓動脈、脛后神經(jīng)。后淺骨筋膜室包括比目魚肌及腓腸肌。 如果對局部解剖以及此綜合征的病理生理過程不熟悉，則很容易漏診或誤診。一則由于病人的自覺疼痛難以區(qū)分是單純屬于骨折所致，抑或確有肌肉早期壞死。一則是當組織內壓力增高到一定程度時雖可造成供應組織血液的小動脈關閉，但卻不一定足以影響主要動脈的血液供應，因此小腿遠端仍可摸到脈搏。神經(jīng)檢查往往有很大幫助。皮膚感覺遲鈍或消失，肌肉活動無力以及活動時引起的疼痛�？删C合概括出發(fā)生病變的骨筋膜室的位置。此外，被動牽拉試驗所引起的劇痛也可指明病變區(qū)。按病變區(qū)綜合診斷依據(jù)如下： 前骨筋膜室：小腿前側壓痛，張力大、有時紅腫、被動屈趾疼痛。腓深神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺消失。 外骨筋膜室：腓骨處組織緊張、壓痛、被動內翻足部時引起疼痛。腓深及腓淺神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺喪失。 后深骨筋膜室：小腿遠端內側，跟腱與脛骨之間的組織緊張、壓痛、被動伸趾引起疼痛，脛后神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺喪失。 后淺骨筋膜室：小腿肚腫脹壓痛，被動背屈踝關節(jié)有牽拉痛，跖屈無力。 在用石膏管型固定的情況下，尤應嚴密觀察有無可疑征象。病人早訴疼痛或麻木，更應引起注意。用被動活動足趾的方法有助于診斷。當不能排除此綜合征時，寧可鋸開石膏，掀去前蓋，甚至完全拆除進行檢查。此外，在時間較長后，病人還會出現(xiàn)高熱，白細胞數(shù)增加等現(xiàn)象，更需緊急處理。 脛腓骨骨折合并的血管損傷，以上段骨折引起脛前動脈者較多。在脛骨上1／4部位，腘動脈分為脛前、脛后動脈，脛前動脈即在此部位跨越骨間膜上端之裂孔而抵達其前方。脛骨上端骨折后，或移位較大直接損傷；或將該處之骨間膜撕裂而同時傷及脛前動脈。也可由于血栓形成而波及腘動脈和脛后動脈者， |
| 西醫(yī)治療 | 治療脛腓骨骨折時，必須防止成角和旋轉移位。保持關節(jié)的平行軸，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。脛腓骨骨折的治療原則，主要是恢復小腿長度和負重。因此，應重點處理骨折端的成角畸形和旋轉移位，避免影響膝、踝關節(jié)的負重功能和發(fā)生關節(jié)勞損。除兒童病例患肢與對側健肢等長可稍放寬外，成人應注意恢復患肢與對側健肢的長度和生理孤度。 由于脛腓骨干骨折的類型較多，愈合時間不一致，故治療方法多樣。對閉合性脛腓骨骨折，常采用保守治療，手法整復不困難。對穩(wěn)定性者如橫斷、短斜行骨折復位后以長腿石膏管型固定于屈膝30°位，踝關節(jié)中立位即可。小夾板固定時對較高位之骨折不易維持復位。對較低位的脛腓骨骨折，U型石膏固定效果肯定。但為控制脛骨的向前內側移位趨勢，石膏夾板應取旋轉型，即在小腿部，夾板位于前內及后外側，而下達踝部時則轉至其兩側方，下方包繞足底。4周后，當骨折部己有纖維性連接時，即可將足底部之石膏截除，使U形石膏成為旋轉側方石膏夾板，以利踝關節(jié)活動。這種旋轉式石膏夾板，較純側方者的作用更好，對螺旋骨折固定效果好。對于不易克服其短縮移位的不穩(wěn)定性骨折可采用跟骨牽引，病人置于布朗氏架上。為了促使病人得以早日離床活動，可在牽引3～4周，其短縮趨勢基本克服后改用局部夾板固定。這種方法臨床應用較多。且療效好。 使用石膏固定，必須嚴格遵守三點固定的原理。骨折一側的軟組織鉸鏈是維持骨折穩(wěn)定的重要因素。利用石膏固定骨折時，也必須利用這一穩(wěn)定因素。在存在軟組織鉸鏈的對側為三點固定的中間力點，鉸鏈同側的骨干上下端各為一個力點，在石膏管型上只有準確地塑出上述三點關系，才能穩(wěn)定骨折。 采用石膏管型固定后，一定要注意觀察遠端的血循環(huán)和皮膚感覺，防止發(fā)生肌筋膜間室綜合征。一旦懷疑，就從上到下切開石膏。 手術切開復位內固定在治療閉合性骨折時有實用價值。不穩(wěn)定的長斜形、螺旋型骨折，均可采用內固定的方法，由于小腿后群肌力大，往往內固定后的不穩(wěn)，就需結合局部小夾板外固定或石膏外固定，可使固定作用較為可靠。術后可以早期活動膝、踝關節(jié)。早期下床遠較臥床牽引有利。多段骨折如以髓內針貫穿固定，至少可維持良好的對線，必要時再輔以外固定。加壓鋼板內固定有使患肢得以早日活動，甚至早期負重的優(yōu)點，但不應作為常規(guī)。一般用鋼板時習慣置于脛骨外側，有肌肉覆蓋。即使從AO張力帶原則看，在小腿部無論置于何側均可。但由于脛腓骨骨折往往是向前內成角移位，其后，外側為軟組織鉸鏈所在，對維持骨折穩(wěn)定以及血液供應都有重要意義；而且小腿的肌肉位于后及外側，收縮所引起的移位會加重骨折的向前成角。因此在軟組織條件允許的情況下將鋼板置于內側更為合理。用帶有彈性的鋼針自脛骨結節(jié)的內及外側各打入一根鋼針，在髓腔內形成交叉，其臨床效果亦很可靠。也有用寬0．5cm的彈性鋼板，從脛骨內側、外側加入，形成髓內交叉，屈形針固定，其穩(wěn)定性能亦很好。對于開放性小腿骨折，首先應是對開放傷口的判斷。不能單純以傷口大小為主要依據(jù)來判斷傷情，這既不能反映其特點，也不能說明其嚴重的程度，甚至造成錯覺，低估了損傷范圍和程度，帶來治療上的失誤。不論其傷口開放是自內向外的開放骨折（尖端戳出、鈍端戳出、戳出撕裂)還是自外向內的開放骨折（打擊壓砸、碾軋撕脫)均要作到徹底清創(chuàng)，盡快閉合傷口，將開放骨折變?yōu)殚]合骨折。合并筋膜間室綜合征者要及時切開減壓，以保存肢體為原則。采取穩(wěn)定、可靠的骨折內或外固定，最后根據(jù)清創(chuàng)后局部軟組織條件，有區(qū)別地進行一期閉合傷口或延期閉合。預防感染，控制感染范圍，防止肌肉，皮膚發(fā)生壞死，造成骨骼感染，或截肢等嚴重的后遺癥。 骨折整復后，即可作踝、足部關節(jié)屈伸活動及股四頭肌舒縮活動。跟骨牽引的病人，應在床上用健腿支撐作早期的功能活動。對于穩(wěn)定性骨折，三周后可進行抬腿、屈膝活動，四周后扶雙拐下床行走。此時，患肢雖然不負重，但是足底要放平，不要用足尖著地，以免遠折端受力引起骨折端旋轉或成角移位。鍛煉過程中骨折部若無疼痛，自覺有力，試行改用單拐逐漸負重鍛煉。3～5周內，為了維持小腿的生理弧度和避免骨折端向前成角，臥床休息時，可用兩枕法。若解除牽引后脛骨仍有輕度向內成角者，可令患者屈膝90°，髖屈曲外旋，將患足部放在健肢小腿上，呈盤腿姿勢，利用肢體本身的重力來恢復脛骨的生理弧度。 不同類型骨折的治療分別如下： (1)脛腓骨干雙骨折的治療：在骨折無移位時用局部夾板外固定法，早期練習傷肢功能活動。固定期間按時檢查外固定的松緊度，防止骨折移位和避免壓迫皮膚壞死。成人需固定2—3個月，青少年依年齡不同約需1—1．5個月。對于不合作的小兒宜用長腿管型石膏外固定。骨折有移位時需根據(jù)不同情況選用下列方法治療： ①手法復位外固定：可在局麻下進行，復位以脛骨為主，復位后以小夾板外固定，注意防止小腿外旋。骨折復位后也可用長腿管型石膏外固定。X線復查有成角畸形時用楔形切開石膏矯正，3周內局部腫脹消退后應更換無墊管型石膏。穩(wěn)定的橫形骨折可用行走管型石膏或髕腱負荷石膏，避免膝關節(jié)僵硬，早期承重行走可促進骨折愈合。 ②持續(xù)骨牽引復位固定：骨折用手法復位失敗或不適應手法復位時，可用持續(xù)骨牽引法復位，適應于不穩(wěn)定的斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折和多段骨折，在跟骨上橫穿鋼針，在Thomas或Braun架上進行持續(xù)牽引，直到骨折初步愈合。成人需懸重3—5kg，防止牽引過久和過牽。在骨折初步愈合后即采用其他局部外固定，以便更好地進行功能鍛煉。 ③Anderson或Hoffmann外固定法：可用于脛腓骨干閉合骨折，近年來實踐證明更適用于開放骨折。 ④切開復位內固定：不適應上述各法或復位失敗的骨折應行切開復位內固定。內固定方法有螺絲釘、鋼板、髓內針等，需依骨折類型選擇，根據(jù)需要再決定是否用外固定。自1945年以來應用加壓鋼板內固定有所增加，其優(yōu)點是內固定牢固，關節(jié)功能恢復早。(2)脛骨干單骨折的治療：因有腓骨支持脛骨干骨折不會發(fā)生明顯移位，斜形骨折或螺旋形骨折其下端常向腓側移位和輕度短縮，需在適當麻醉下手法復位局部外固定。由于腓骨無骨折，復位脛骨有時困難，復位失敗和不利于愈合時應行切開復位內固定。有遲延愈合時可在腓骨干作斜截骨術，使脛骨骨折端間有嵌壓力而有利于愈合。(3)腓骨干單骨折的治療：因腓骨干僅供肌肉和韌帶附著，無直接承重作用，在上、中部有移位時也不需復位，容易愈合，即使有畸形愈合或不愈合也無礙功能。為了避免疼痛可用彈力繃帶作裹腿樣包扎，傷肢可早期承重行走。(4)脛腓骨干開放骨折治療：因開放骨折的程度不同，輕者經(jīng)清創(chuàng)處理和傷口愈合后即變?yōu)殚]合骨折。清創(chuàng)術的重要原則是清除創(chuàng)面的所有污物和無活力的組織，消滅細菌生長的基地，健康組織才能順利愈合。嚴重的開放骨折合并軟組織損傷較多、較廣，關系著傷肢的存活。除了貫徹清創(chuàng)的原則外，對特殊情況的處理需機動靈活，處理不當預后難測。因此，治療方法的選擇和技巧是決定治療效果的關鍵。簡單的脛骨開放骨折應在清創(chuàng)后用螺釘或鋼板內固定。術后用長腿石膏托暫時外固定。傷口愈合后的處理同閉合骨折。對于粉碎骨折內固定有困難時，可以把腓骨骨折正確地復位內固定，使其起到夾板作用以保持脛骨骨折的穩(wěn)定。復雜的脛骨開放骨折，軟組織損傷和污染嚴重，骨折粉碎，甚至部分骨折片丟失，一次復位和保持對位對線常有困難。骨折和軟組織損傷的處理不易兼顧，容易顧此失彼。由于感染擴散和組織相繼壞死容易造成殘廢，甚者最后只好截肢。比較簡單易行的治療方法是Thomas或Brann架上行跟骨持續(xù)牽引，便于軟組織損傷的處理和防止血循環(huán)繼發(fā)破壞，最后遺有骨折不愈合時再行手術植骨。經(jīng)皮穿針外固定法，自Anderson(1934)和Hoffmann (1938)報道以后，又經(jīng)多數(shù)學者們的改良設計，現(xiàn)有多種形式的外固定架，治療病例有所增多，療效優(yōu)良率也提高。此法固定的優(yōu)點是增加骨折的穩(wěn)定性，對于上述開放損傷均可應用，對有骨缺損、血管損傷、軟組織廣泛破壞和嚴重感染的病例常能挽救肢體。(5)陳舊性骨折治療：脛骨骨折遲延愈合時可采用植骨術，或作腓骨斜形截骨，然后用行走石膏或髕腱負荷石膏外固定，促進骨折愈合。脛骨骨折不愈合時應行手術切開復位內固定或加壓鋼板內固定，并同時植骨。因骨缺損而不愈合者可利用顯微外科技術進行骨移植，兼有軟組織缺損者適應皮瓣髂骨移植術。脛骨畸形愈合影響小腿的解剖生理功能時，應行切開復位內固定，同時植骨。切忌用患肢腓骨植骨，因倘脛骨植骨失敗尚可作上、下脛腓關節(jié)固定術，由腓骨承重。 合并骨筋膜室綜合征的治療：在處理上，切忌以消除腫脹為目的保守治療，如彈性繃帶加壓包扎，抬高患肢和局部物理降溫等。只會使病情更加惡化。早期減壓是唯一正確有效方法。但時機如何掌握？尤其是遠端脈搏存在，末梢皮膚顏色和溫度尚正常時，醫(yī)師很難決策。Whitesides等設計的測定組織壓的方法可在早期診斷。其方法是以20ml注射器經(jīng)三通接頭連一水銀血壓計。針頭側之塑料管內充滿鹽水，注射器抽入15ml空氣。將針頭插入疑有病變的肌肉中，推動注射器。當所加壓力大于組織壓時，鹽水即注入肌肉內，此時壓力可由血壓計上讀出。當組織壓上升到距患者的舒張壓為10～30mmHg時，即表明組織的血液灌注已不足，呈缺血狀態(tài)。此時應行切開減壓術。一般需在臨床癥狀出現(xiàn)后12小時內手術，否則將會造成肌肉、神經(jīng)不可逆的結果。手術應徹底敝開受累骨筋膜室的全部皮膚及筋膜。單純作腓骨段截除不僅不可靠，而且會影響功能。經(jīng)皮膚小切口行皮下筋膜松解也不足以消除皮膚的限制作用。敝開的傷口行無菌敷料松散包裹，留待二期植皮。 早期診斷或高度懷疑有血管損傷時，應毫不遲疑地進行手術檢查。結扎血管的方法已基本放棄，尤其是腘動脈結扎后，其肢體壞死率高達40％，修復血管、重建血液循環(huán)以保存肢體，恢復功能已成為治療血管損傷的原則。 |
| 中醫(yī)治療 | 在脛腓骨骨折的辨證治療上認為穩(wěn)定性骨折應以手法治療為主，夾板固定。其復位的方法有平臥復位法、小腿下垂復位法。 平臥復位法：先拔伸牽引，再糾正前后移位。糾正側方移位，最后擠壓捺正。 小腿下垂復位法：將小腿放于下垂位，其具體手法與平臥復法同。 其固定的方法上以夾板固定為主，上1／3骨折要超膝關節(jié)，下1／3骨折要超踝關節(jié)，并根據(jù)骨折的類型而放置相應的壓墊。 在辨證用藥上應按骨折三期辨證施治。開放骨折早期在活血化瘀方藥中加用清熱涼血，祛風解毒之品。如牡丹皮、銀花、連翹、蒲公英、地丁、防風等。早期局部腫甚，宜酌加利水消腫之藥，如木通、薏苡仁等。脛骨中下1／3骨折局部血供較差，容易發(fā)生骨折遲緩愈合或不愈合，故后期宜重補氣血、養(yǎng)肝腎，壯筋骨之劑。 在練功治療方面要早期開始作肌肉自主活動，隨著治療時間的增長，骨折趨向穩(wěn)定時，應逐漸增加活動量。4周后開始關節(jié)的鍛煉和縱軸叩擊，促進骨折的愈合。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | |
| 歷史考證 | 《仙授理傷續(xù)斷秘方》記載了脛腓骨骨折�！夺t(yī)說》報告了一例脛骨多段骨折的切開復位治療�！蹲C治準繩》采用手法整復和夾板固定治療本病。 骨筋膜室綜合征，以往稱之為VOLkmcenn缺血攣縮或急性肌肉缺血壞死等。70年代中，對本病的病理、生理過程有了較明確的了解，從而將其統(tǒng)稱為骨筋膜室綜合征（compartmentsyndrome)。 |
