傷寒雜病:《傷寒論》類似證辨析

在現(xiàn)行七年制《傷寒論》教材及山東中醫(yī)藥大學主編的《傷寒論講義》中，《傷寒論》中的類似證有太陽病類似證第28條的桂枝去桂加茯苓白術湯證、第166條的瓜蒂散證，陽明病類似證第229條和230條，少陰病類似證第309條的吳茱萸湯證和第318條的四逆散證，厥陰病類似證第359條的干姜黃芩黃連人參湯證和第357條的麻黃升麻湯證。筆者認為第229條、第230條不能稱為陽明病類似證，第309條、第318條不能稱為少陰病類似證。
　　首先，在這八條條文中，第28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”由“仍”而知“服桂枝湯，或下之”之前便有“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”之癥狀，因此“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”絕非是太陽表證或陽明里實證，而是膀胱腑氣不宣而致太陽經(jīng)氣不利的太陽病類似證；第166條“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散”、“病如桂枝證”便已表明是太陽病類似證；第359條“傷寒，本自寒下，醫(yī)反復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”由“本自寒下”和“若食入口即吐”而知是寒熱格局上熱下寒的厥陰類似證；第357條“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之”，由“寸脈沉而遲”、“咽喉不利”、“唾膿血”而知是上熱，由“下部脈不致”、“泄利不止”而知是下寒。惟獨第229、230、309、318條之前分別冠以“陽明病”、“少陰病”，如果真的是類似證，仲景為何不采用像其他六條一樣的論述方式，而非要在每條之前冠以“陽明病”或“少陰病”故意把問題復雜化，混淆視聽，通過相對隱晦的方式來告訴大家是類似證呢？
　　其次，《傷寒論》中仲景對六經(jīng)病每一經(jīng)病的論述和治療不單單局限在本經(jīng)的范圍，而是注意到他經(jīng)或者說是其他臟腑的影響，比如第179條云：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也，正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也�！庇仍跊芤嘧⒃疲骸疤�陽陽明者，病在太陽而兼陽明內實，……少陽陽明者，病從少陽而轉屬陽明得之，……此因陽明之病，有是三者之異，故設為問答以明之，而其為胃家實則一也。”可見，不能因為陽明病涉及到了其他太陽、少陽而否定太陽陽明和少陽陽明，而是陽明病類似證。再比如《金匱要略》“五臟風寒積聚病脈證并治第十一”中“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓朮湯主之”，對腎著的治療不用溫腎化濕利水之劑，而行溫胃化濕之甘姜苓術湯治療。因此，通過縱覽《傷寒論》、《金匱要略》的整個辨證治療體系，我們不能因為第229條、第330條涉及到了少陽，并且用了小柴胡湯進行治療，就認為此兩條不是陽明病而是陽明病的類似證，不能因為第309條用了溫胃降濁的吳茱萸湯、第318條用了并不是溫陽益氣的四逆散，就否定此兩條不是少陰病而是其類似證。
　　再者，把第229條、第230條、第309條、第318條誤作為類似證來看待亦暴露了我們研究《傷寒論》方藥體系的弊端，一談到小柴胡湯便是和解少陽，一談到吳茱萸湯便是溫胃降濁，一談到四逆散就是疏肝解郁，如此很自然便會把小柴胡湯治療的病證歸于少陽病，把四逆散證歸于少陽病，而由此強作類似證的闡釋了。
　　第229條云：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”“發(fā)潮熱”當為陽明病，但“大便溏，小便自可”表明是熱而未實，“胸脅滿不去”是少陽病的癥狀，以上表明此條是陽明為主少陽未罷的病證，法當解表兼治里，但是我們看仲景治療表里同病的病證，比如第164條“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯，攻痞，宜大黃黃連瀉心湯”、第372條“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯”，都是行表里或先或后不同步之法，金元醫(yī)家在治療傷寒病時卻常常表里雙解，因此第229條是先用小柴胡湯以解外，后方用攻里之法，如果表里兼治則可處以柴胡加芒硝湯加減。第230條云：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解�！毙行〔窈鷾�是為了“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，而不是和解少陽。第309條云：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。是少陰陰寒內盛、陰盛格陽而致“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”，用吳茱萸下三陰之逆氣，走下焦而溫少陰，誠如許宏、吳昆、張璐輩所言。第318條云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”無論是從“或”然證還是方后加減用藥都可以看出是少陰陽虛而致，因虛致郁，故當以少陰虛寒、陽氣不足為病之本，氣郁為標，此條只列“四逆”，可知是少陰輕癥，陽虛不甚，前文已敘仲景治療標本表里先后之法，此時即使陽氣已復，亦難得外達，遂投四逆使氣得伸展，諸證減輕后再緩補其陽。
　　由以上因素綜合考慮，第229、230、309、318條后世醫(yī)家有稱之為類似證者，恐非仲景本意。