作者：□ 李清峰 鮑艷舉
去桂加
白術(shù)湯與
桂枝附子湯同出于《
傷寒論》第174條："傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體痛煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。"對于本條的解析，歷代醫(yī)家認(rèn)識不一，筆者認(rèn)為理解本方證應(yīng)從小便自利、本方證的實質(zhì)和臨床實踐三方面來探討。
“小便自利”當(dāng)是小便頻利
對“小便自利”的理解，是解讀本條的關(guān)鍵。一些注家把小便自利視作小便正常，影響了對本條的理解。經(jīng)方學(xué)家胡希恕先生通過多方研究，認(rèn)為“小便自利”是小便頻利。
《傷寒論》多處提到大便硬是由于小便利引起，如第105條：“傷寒十三日，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當(dāng)以下之。若小便利者，大便當(dāng)硬�！北緱l去桂加白術(shù)湯與28條桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯道理相同，即同是外邪內(nèi)飲見小便不利，去桂是因津虧不能再用桂枝發(fā)表，加苓術(shù)是因內(nèi)飲不去而津液傷出現(xiàn)大便硬，顯而易見小便自利是原有里飲的小便頻利，再對比桂枝附子湯和去桂加白術(shù)湯方證則更清楚。
去桂加白術(shù)湯證的實質(zhì)是外邪里飲兼有津傷
《傷寒論》第174條只是詳細(xì)列舉了桂枝附子湯的證，仲景僅用一個“若”字暗含了去桂加白術(shù)湯與桂枝附子湯相似，只是多了“小便自利”和“大便硬”，癥見風(fēng)濕相搏，身體痛煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴、脈浮虛而澀，同時又見大便硬、小便自利。桂枝附子湯與
麻黃附子湯相類，是治療單純少陰�。幢黻幉�)的方子，少陰病出現(xiàn)了小便自利，主因是水飲內(nèi)停，而“大便硬”是水飲內(nèi)停，津液不能正常吸收，小便頻利，津液虧損所致。因此，去桂加白術(shù)湯證的實質(zhì)是外邪里飲兼有津液虧損。
仲景在《傷寒論》中反復(fù)強調(diào)，外邪里飲證不能單純解表或單純利飲，只能在解表的同時利飲，類似的方子還有
小青龍湯、
苓桂術(shù)甘湯、
五苓散等。因本方證是少陰表證未解，同時又有津傷重，不但不能用麻黃發(fā)汗，連桂枝也不能用，只能用生
姜微微發(fā)汗，
生姜與附子合用能溫陽解表，并加用利飲逐濕、補中生津且有潤燥通便功能的白術(shù)。術(shù)、附為伍，不但逐濕痹，亦治小便頻數(shù)。小便調(diào)，津液復(fù)，大便亦能通暢。
為了明白本方證，中日友好醫(yī)院馮世綸教授指出了必須聯(lián)系
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯及真武湯一起解讀，仲景在《傷寒論》中亦強調(diào)，當(dāng)表不解而津液損傷較重時，不能再用桂枝解表，而要用性味溫和的生姜解表。如第28條：“服
桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕
發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之�！薄胺鹬蛳轮灶^項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利”，是說單服桂枝湯或用下法，使表不解飲不去，且造成津傷表更虛，因見仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利，證仍屬外邪內(nèi)飲，即太陽太陰合病，因表虛津虛甚不能再用桂枝發(fā)汗，故用生姜發(fā)表；因有心下滿微痛，故必用
芍藥緩其滿痛；在解表的同時利飲因加茯苓白術(shù)是為定法。此外，《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之�！笔钦f原為外邪內(nèi)飲的太陽病，因單純發(fā)汗不同時利飲，造成津傷病不解、表不解，因津傷陷于少陰，故見“汗出不解，其人仍發(fā)熱”。仲景明確指出真武湯方證屬表陰證少陰病，即《傷寒》第316條的：“少陰病，二三日不已，至四五日，
腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……真武湯主之�！奔凑嫖錅阶C為少陰病的外邪內(nèi)飲之證，其解表亦是用生姜，因病陷少陰故伍附子�？芍嫖錅阶C屬外邪內(nèi)飲的少陰病，治療都用生姜而不用桂枝解表。
本條與28條、真武湯條文皆屬外邪內(nèi)飲；不同者，真武湯方證為因汗多津傷甚，由表陽證陷于表陰證即少陰病，而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證的表仍為太陽病。治療用藥亦相類而不相同，相類者都在解表同時利飲，即用生姜解表，用苓、術(shù)利飲。不同的是，真武湯因表虛寒，治療用生姜同時必用附子溫陽強壯解表，而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯則只用生姜解表。而本條其風(fēng)濕痹痛也是外邪內(nèi)飲證，不過，由桂枝附子湯已知為少陰病，今又見大便硬和小便自利，可判定此外邪內(nèi)飲又繼發(fā)里津液虛而致大便硬，為少陰太陰合病，故治療這種外邪內(nèi)飲，仍需解表利飲，同時還要補中生津通便。因此解表不適宜再用桂枝，而用生姜、附子解少陰之表，而利飲加用有補中生津且有潤燥通便功能的白術(shù)。
臨床體會
便秘一證，六經(jīng)辨證病位在里，但里證有陽證和陰證的區(qū)別，即陽明病和太陰病。筆者根據(jù)對第174條“大便硬”、“小便自利”的理解以及受胡希恕和馮世綸老師的影響，在臨床上判斷便秘為里虛寒無表證而為單純的太陰病時，重用白術(shù)補中生津、潤燥通便，常獲奇效。如患者張某，女，17歲。主訴反復(fù)發(fā)作性
嘔吐3月余�；颊�3月前去南方打工，因水土不服，食納減，食后約1～2小時即嘔吐，腹部微痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，診斷為淺表性胃炎，予抑酸、增強胃動力藥皆未效�？滔掳Y見食納差，勉強飲食后腹部微脹，1～2小時后嘔吐，口干不欲飲，無口苦、口渴，乏力，大便干，3～5日一行，眠可，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌兩側(cè)齒痕明顯，脈沉細(xì)。該患者食后腹脹嘔吐，口干不欲飲，無口苦、口渴，辨證為胃虛有停飲的太陰病，大便干亦是屬里虛寒津液虛之太陰病，舌質(zhì)淡有齒痕、苔薄白、脈沉細(xì)亦為太陰病之證。予茯苓飲加減，重用白術(shù)補中生津、潤燥通便。茯苓15g，
蒼術(shù)12g，白術(shù)18g，
陳皮30g，
枳實10g，
黨參10g，清
半夏12g，生姜15g。3劑，水煎服�；颊叻幒螅臣{較前好轉(zhuǎn)，嘔吐止，大便仍偏干，但1～2日一行，又繼服上方3劑，食納基本正常，嘔吐未再發(fā)作，大便正常，質(zhì)軟成形，1～2日一行，余無不適。
因此，《傷寒論》第174條之“小便自利”當(dāng)作小便頻利講，“大便硬”，當(dāng)是津液虧虛所致，桂枝附子去桂加白術(shù)湯證的實質(zhì)是外邪里飲兼有津傷，“去桂”不是因為無表證，主要是為了不更傷津液，僅用微微發(fā)汗的生姜以解表。
