上次課以表解的方式跟大家作了三承氣湯的鑒別比較，隨后又學(xué)習(xí)了調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的原文，小承氣湯適應(yīng)證的原文，最后談到了大承氣湯適應(yīng)證的一條原文，我們接著看大承氣湯適應(yīng)證的原文。
講義111 頁，倒數(shù)第二行：“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀，若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床、惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發(fā)潮熱、譫語者，大承氣湯主之，若一服利，則止后服�！�這是第212 條。
傷寒是一個外感病，或者用過吐法，或者用過下法以后，病沒有好。這個“不解”不是指的太陽表證沒解，而是指的這個病沒有好。下面見到一些什么樣的癥狀呢？“不大便五六日，上至十余日”，這就提示了有陽明里實(shí)的癥狀之一�！�日晡所發(fā)潮熱”，這個癥狀我們已經(jīng)多次解釋過了，這是陽明燥熱內(nèi)盛，熱邪內(nèi)斂，在平常情況下發(fā)不出來，所以平�？赡懿�發(fā)熱或者發(fā)燒比較低，在下午3 點(diǎn)到5點(diǎn)的時候，古人把它叫作日晡，“所”是指前后左右，在日晡前后也就是申時前后，定時的發(fā)熱，像江河湖海的漲潮退潮一樣，所以把它叫做潮熱。就因?yàn)檫@個時候，陽明經(jīng)的陽氣最旺盛，正邪斗爭最激烈，所以發(fā)燒就比較高，因?yàn)檫@是里熱證，不存在著寒邪傷表陽，溫煦失司的問題，所以它不惡寒，不僅不惡寒，還可能反惡熱�！�獨(dú)語如見鬼狀”，這就是譫語，“若劇者，發(fā)則不識人”，這正是熱盛神昏的表現(xiàn)�；蛘吆笫罍夭W(xué)家所說的熱陷心包的特征，“發(fā)則不識人”是熱盛神昏，“循衣摸床、惕而不安�！薄�循衣摸床”是熱盛傷津，津竭正衰，津液耗傷之后正氣虛衰的一種表現(xiàn)，出www.med126.com現(xiàn)了一種熱盛躁擾不寧的特征，“惕而不安”是精神失養(yǎng)，“微喘”是陽明里實(shí)迫肺，肺氣上逆�！�直視”是指的兩個眼睛呆滯凝視而沒有神采，這是陽明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)。下面呢“脈弦者生，澀者死”，這個弦和澀是相對應(yīng)的，澀脈提示了真陰已經(jīng)耗竭，所以預(yù)后不良，脈還能夠弦而不是澀，提示了真陰還沒有耗傷，所以它的預(yù)后還可能會好，“微者”就是證候輕一些的，“但發(fā)熱譫語者”，只是有發(fā)潮熱有譫語的，那就用大承氣湯來治療，嚴(yán)重的他認(rèn)為用大承氣湯治療，它的療效就可能把握不大，所以嚴(yán)重的，他沒有說用大承氣湯來治療，他只是說陽明腑實(shí)證輕一些的，只是發(fā)潮熱和譫語的用大承氣湯來治療�！�若一服利，則止后服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可瀉下過頭。
講義上在這條文附了一個參考資料，一個醫(yī)案記錄2，112 頁，我們讀一下這段原文，“江××，男，28歲，農(nóng)民，于1961 年9 月16 日初診，突發(fā)腹痛腹脹，嘔吐已一天，不發(fā)熱，不惡寒，不能食，腹脹痛拒按，西醫(yī)協(xié)助會診，腸鳴音亢進(jìn)，可聞到氣過水聲，腹部透視，中腹有兩處較大液平，結(jié)腸充氣，白細(xì)胞12000/mm3，中性70%，印像：腸梗阻，建議先服中藥，舌苔黃厚，脈沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，陽明腑氣不通，可下之。
下面用的這個方子，基本上是大柴胡湯加味。我問大家，這個病例能不能診斷為陽明腑實(shí)證？有同學(xué)說，不能診斷為陽明腑實(shí)證。為什么？它沒有全身熱盛的證候，所以這個單純性腸梗阻，充其量你只能診斷為它是個雜病的實(shí)證的腹?jié)M，所以要舉典型的陽明腑實(shí)證的病例，你不能舉它，這只能是大承氣湯另外的適應(yīng)證。這是大承氣湯可以用于治療單純性腸梗阻，單純性腸梗阻它屬于雜病，它不屬于熱證，所以不能夠診斷為陽明腑實(shí)證。之所以讀這個病例就是提醒大家，不要把腸梗阻當(dāng)成陽明腑實(shí)證，因?yàn)樗鼪]有全身毒熱的癥狀。
另外一種情況例外，就是絞窄性腸梗阻，伴有腸壁血液循環(huán)障礙的，甚至伴有腸壁壞死，已經(jīng)有了全身中毒癥狀了，那時候你可以診斷為陽明腑實(shí)證，當(dāng)然那個時候已經(jīng)不能夠用下法了，腸壁已經(jīng)壞死了，瀉下就會導(dǎo)致腸穿孔，那會導(dǎo)致死亡的。后面張仲景會說，腸梗阻都是以嘔吐為主要表現(xiàn)的一個癥狀，除了腹?jié)M、腹痛以外，以嘔吐為主要表現(xiàn)的，所以張仲景會說，“其人嘔多，雖有陽明病，不可下”，就是指的剛才這種絞窄性腸梗阻，腸壁循環(huán)障礙，甚至伴有腸壁壞死，已經(jīng)有了發(fā)燒，可以診斷為陽明腑實(shí)證，但是因?yàn)樗忻黠@的嘔吐，不能夠用下法。這是后話，以后再談。
第241 條：“大下后，六七日不大便”，不大便，這是一個癥狀，“煩不解”，這是有里熱，“腹?jié)M痛”這是有里實(shí)熱，“此有燥屎也”，這就是有燥屎�？梢姀堉倬霸\斷有燥屎，他的根據(jù)是什么？他的根據(jù)是癥狀，有不大便、有煩不解、有腹?jié)M痛，這就是有燥屎，因此燥屎這個詞，看起來它不是指張仲景有透視功能，直接看到了這個人腸管里有屎球，不是這個意思，而是他通過癥狀判斷，這就是燥熱阻結(jié)的比較重了，為什么下后還有燥屎？因?yàn)椋?span>所以然者，本有宿食故也”，之所以有這樣的情況，是因?yàn)椴∪嗽瓉碛惺撤e內(nèi)停，現(xiàn)在又得了陽明腑實(shí)證，瀉了一次之后，它的實(shí)邪沒有完全排泄干凈，所以下后不解可以再下，前面說“若一服利，則止后服”，這是常規(guī)的情況，吃了一次藥，大便通了，癥狀都緩解了，當(dāng)然后面就不要再吃了，這里說下后可以再下，是因?yàn)樗Y狀沒有緩解，下后仍然有不大便，仍然有煩不解、仍然有腹?jié)M痛。
汗后可以再汗，下后可以再下，和“得汗后，止后服”和“得下后，止后服”完全是根據(jù)具體情況下具體處理的，所以我們學(xué)習(xí)，在臨床應(yīng)用時，也應(yīng)當(dāng)靈活對待。在太陽病篇不是學(xué)過，傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩（脈浮數(shù)者)，可以再發(fā)汗，宜桂枝湯嗎？那是汗后可以再汗。241 條是下后可以再下，這就提示我們在臨床上，應(yīng)當(dāng)靈活對待，治療以后，根據(jù)隨后的臨床現(xiàn)像，來確立新的處理方法。
242 條“病人小便不利”，暈是津液被傷了。“大便乍難乍易”，大便難是燥熱阻滯，大便易是燥熱下迫。這個燥熱下迫的概念我們上次課在講那個表的時候已經(jīng)提到，陽明燥熱損傷津液的途徑有三個，(1) 煩熱逼迫津液外越表現(xiàn)為汗，(2) 燥熱逼迫津液偏滲表現(xiàn)為多尿，(3) 煩熱逼迫津液下泄表現(xiàn)為下利，這個下利拉的不是糞便而是腸液，腸液分泌多，也是機(jī)體排除邪氣的一種表現(xiàn)方式，所以這里的大便難，是燥熱阻結(jié)，這里的大便易，是燥熱下迫，是津液下泄，所以它解大便就比較容易了，還沒有達(dá)到那個下利清水、色純青的地步，因此大便乍難也是燥熱，大便乍易也是燥熱，這真是成也蕭何，敗也蕭何。“時有微熱”就是微有潮熱，時就是定時，定時有微熱，那不就是微有潮熱嗎？它潮熱不嚴(yán)重。“喘冒不能臥”，這是燥熱上攻，肺氣上逆，就可以出現(xiàn)喘，冒是頭暈?zāi)垦�，那是燥熱上攻，清陽被擾。所以仲景就憑上述的小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥，這些癥狀來判斷是“此有燥屎也”，說這是有燥屎，用大承氣湯來治療。這又證明，它判斷燥屎是根據(jù)病人的臨床癥狀。
下面看第252 條：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。”
一個外感病，六七天的時候，病情當(dāng)然就容易發(fā)生變化了，“目中不了了，睛不和”，有的注家說目中不了了是視物不清楚，那就應(yīng)當(dāng)是病人的一個主訴癥狀，病人說大夫我看東西不清楚，書上這五號字，我怎么看不見�，F(xiàn)在病人已經(jīng)發(fā)展到眼睛都呆滯凝視無神的狀態(tài)了，他還能夠主訴說我看東西不清楚這樣的話嗎？所以我覺得，目中不了了不是病人的主訴癥狀，而是醫(yī)生看到的一個客觀現(xiàn)像，他兩目呆滯凝視無神，目中醫(yī)學(xué)全.在線不了了就是目睛昏暗，不清爽，沒有光澤。你看小孩眼睛黑白分明，亮亮的，閃著光�？茨贻p人的目光，炯炯有神，這是精、氣、神充足的一種表現(xiàn)。而看到的這個病人，眼睛昏暗無神，沒有神采，兩個眼睛呆滯凝視，像羊的眼睛一樣，這不正是陽明燥熱內(nèi)盛下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)嗎？這實(shí)際上也是一種失神的表現(xiàn)，肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)，實(shí)際上也是失神的表現(xiàn)。所以我覺得“目中不了了，睛不和”是醫(yī)生望診所看到的現(xiàn)像，不是病人主訴�！�無表里證”并沒有明顯的潮熱，心中懊惱，大汗出，從外表上可以看得到的熱證。也沒有明顯的繞臍痛、腹?jié)M痛，腹大滿不通這些里證，只要有 大便難，只要有身微熱，這就是實(shí)！不僅是實(shí)，你還要用大承氣湯來急下陽明燥熱。后世醫(yī)家就覺得，前面有譫語，有潮熱，只是因?yàn)槊}滑而疾，癥狀像大承氣湯的適應(yīng)證而脈像不像，張仲景還小心翼翼的用小承氣湯，先試探試探它是不是轉(zhuǎn)氣？轉(zhuǎn)氣以后他還是繼續(xù)用小承氣湯，而不用大承氣湯。那么小心翼翼�？墒堑搅�252 條呢，大便難，身微熱者，無表里證，只是目中不了了，睛不和，他就冒然用大承氣湯，還要急下，所以覺得不大好理解，因此就給它補(bǔ)充上，要想急下的話，一定有潮熱譫語，要想急下的話，一定有繞臍痛，腹?jié)M痛、腹脹滿不通。實(shí)際上這個補(bǔ)充是畫蛇添足，為什么這么說，病人到了失神的地步，到了正氣大衰的地步，到了肝腎陰精被傷的地步， 他的機(jī)體的反應(yīng)能力，對邪氣的抗病能力就大大下降了，所以正邪相爭很激烈的臨床癥狀，它就表現(xiàn)不出來。
前些日子我看一個肝移植的病人，這個病人本來要選為我們國家的科學(xué)院院士的，結(jié)果他得了肝病，一檢查是肝癌，在天津做的肝移植，因?yàn)樗菄液茈y得的人才，這個人原來的性格和脾氣，特別特別的好，特別寬懷、大度，在家中是個長子，上面孝順父母，下面關(guān)愛自己的弟弟妹妹，在單位也是一個非常出類拔萃的工作優(yōu)秀，待人接物都是非常寬厚的，一個長者風(fēng)度的人。做完肝的移植，移植效果還不錯，他活下來了，從此性情大變，變的暴躁，變的自私，變得無情。他媽媽去看他的時候說，兒子呀，你還有什么事情給媽媽交待？回去回去回去，我什么都沒有交代的了。他媽媽說，你怎么變成這個樣子？我就這個樣子！所以讓別人覺得絲毫不能理解，怎么這個樣子。六親不認(rèn)，他還有更多絕情的話，六親不認(rèn)。他的妹妹曾經(jīng)是我的學(xué)生，就跟我說這件事情，我說你知道給他提供肝移植的是什么人嗎？她說“我知道，是在石家莊搶銀行槍斃的人，你想搶銀行的人他能去認(rèn)六親嗎？他能對別人寬厚嗎？就這么一個肝臟給移植到他身上，他的性格大變，隨著現(xiàn)代自然科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確實(shí)取得了許多舉世矚目的成績，器官的移植也挽救了成千上萬的生命，但是許多情況下，一些重要器官的移植，心臟的移植，肝臟的移植，成功了以后，腎臟的移植問題不大，對心理性格的影響問題不大，心臟的移植和肝臟的移植，成功以后，人存活下來以后，心理和性格多發(fā)生了變異。
英國的一位女士，40 多歲，她原來性格是內(nèi)向的，和丈夫的關(guān)系特別好，深居簡出，一個彬彬有禮的人，由于她得了急性擴(kuò)張性心肌病，醫(yī)生給她做了心臟的移植。心臟的移植成功以后，她康復(fù)以后，性情大變，吃辣椒，抽煙，泡迪斯可舞廳，還傍上幾個吉普賽男孩，還喝酒，她丈夫忍受不了她的這種特殊的變化，說你怎么變成這個樣子？她說我也不知道，就好像另外一個靈魂活在我的軀殼里一樣，莫名其妙。其實(shí)醫(yī)生明白，因?yàn)榻o她提供心臟的是一個18 歲的男孩子，是個不良青年，好飛車，好喝酒，好吃辣椒，他有好多女朋 友，天天泡迪斯可舞廳。搞器官移植的醫(yī)生們，也注意到了這個問題，但是他們西醫(yī)不承認(rèn)心理情志是五臟所主，他認(rèn)為是在手術(shù)的過程中，由于大腦缺氧時間長，引起了心理的變態(tài)。但是我們學(xué)中醫(yī)的清楚得知道，心理情志和情感和五臟的健康狀況，是密切相關(guān)的。
還說這個病人，肝臟移植以后，也許是用免疫抑制劑，也許是因?yàn)槠渌�，他每天心煩急噪，煩躁易怒，睡不著覺，全身疼痛，后來知道全身疼痛是腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，為什么給他做肝的移植？他是肝癌，后來知道，天天給他用度冷丁，最后用到最高級的麻醉藥，國家給他花了150 萬元，有一天他突然全身不痛了，也不暴躁了，也不心煩了。醫(yī)生問他，你還有什么不舒服的嗎？我沒有什么不舒服的了。醫(yī)生很奇怪，你還有什么事情需要我們幫忙嗎？沒有什么事情需要你們幫忙的了，你們都走吧！12 個小時以后他去世了。這正是去世之前，人體的正氣對邪氣完全沒有反應(yīng)能力，就連疼痛的感覺都沒有了，所以癥狀就隱匿不見了。而現(xiàn)在這一條，252條，它是正氣大衰，神氣已失，正邪斗爭，正氣抗邪的能力已經(jīng)沒有了，正邪斗爭的趨勢已經(jīng)和緩了，所以要給他補(bǔ)充上潮熱，譫語，腹?jié)M痛，繞臍痛，這些正邪斗爭激烈的癥狀，那等于畫蛇添足，不符合實(shí)際病人的情況。
在18 世紀(jì)英國有一個醫(yī)生，他提倡對抗療法，什么叫對抗療法呢？你這個病人不是送到診所里時在發(fā)高燒嗎？你這個病人不是狂躁不寧嗎，四個小伙子都摁不住嗎？我給放血，放到你失血性休克的時候你還狂不狂，不狂了，你還燒不燒，不燒了，你看看這個病人不狂了吧，老實(shí)了吧，躺下了吧，你把他拉走吧，有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了，都快到失血性休克了，他還狂嗎？他是不燒了，都快到失血性休克的地步，他還能夠燒得起來嗎？所以這叫對抗療法。不放血的話，他就用瀉下療法，要下，拉到使病人產(chǎn)生虛脫的地步，所以很大一部分病人因?yàn)槭а孕菘�，因�(yàn)樘撁�，就使那些癥狀隱匿不見了，而隨后就可能誘發(fā)死亡，所以他這種對抗療法，在18 世紀(jì)末，就是這個醫(yī)生用，不久就再也沒有人用了，這個醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這個（太危險)，他也不在用了。
所以對陽明急下的這一條原文，不要去給他補(bǔ)充那么多的，陽明腑實(shí)證的臨床特征，僅從身微熱，大便難，就應(yīng)當(dāng)判斷這種肝腎陰精大傷而失神的癥狀，就是陽明燥熱造成的，當(dāng)然臨床還可以根據(jù)病程來判斷。
253 條：”陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯�！�這主要是因?yàn)楹固啵瑐帲锏陌l(fā)展趨勢比較快，所以要當(dāng)頭瀉下。
254 條也是講的病情發(fā)展比較，“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”一個太陽表證，發(fā)汗病沒有好，很快出現(xiàn)了腹?jié)M痛，就說明邪氣入里傷陰，化燥，成實(shí)的這種發(fā)展趨勢也非常急，所以要用大承氣湯積極的瀉下。這三條都用了“急下之”這三個字，后世醫(yī)家把它叫做“陽明急下三證”。
陽明病之所以要急下，就是因?yàn)樗呀?jīng)損傷了下焦的陰液，所以是急下陽明來救少陰，以后我們講到少陰病篇的時候，還有少陰急下三證，我們到時候再和陽明病這三條，來一起討論。
255 條：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯” 。這一條沒說傷寒，也沒說太陽病，也沒說陽明病，它只是說腹脹滿，持續(xù)不消退，即使偶爾有減輕的時候，這種減輕也是微不足道的。
我們再結(jié)合《金匱要略》“腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治”里頭提到了腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯，也提到了腹?jié)M按之痛為實(shí)，按之不痛者為虛，因此我們可以判斷，第255 條講的不是陽明腑實(shí)證，講的是大承氣湯的另外一個適應(yīng)證，那就是雜病的實(shí)證的腹?jié)M。我們前面談到的大承氣湯的適應(yīng)證，都是指的陽明腑實(shí)證，現(xiàn)在談到的是大承氣湯，可以治療雜病，雜病的腹?jié)M屬于實(shí)證的，可以用大承氣湯來進(jìn)行治療。這就是我們今天，為什么可以用大承氣湯，來治療單純性腸梗阻的依據(jù)所在，單純性腸梗阻它的一個特點(diǎn)之一就是腹?jié)M不減，減不足言，按之痛，因?yàn)樗鼪]有全身的熱毒的癥狀，所以我們準(zhǔn)確的說它不是陽明腑實(shí)證。
下面看256 條，“陽明、少陽合病”，陽明是有熱的，少陽是有膽熱的，所以這種陽熱下迫“必下利”，因此這個下利呢，是陽明和膽熱下迫腸道所造成的下利，應(yīng)當(dāng)屬于熱利�！�其脈不負(fù)者，為順也，負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也。”陽明的脈是滑數(shù)實(shí)大，陽明有熱的脈像，應(yīng)當(dāng)是滑、數(shù)、實(shí)、大，少陽有熱的脈像應(yīng)當(dāng)是弦。陽明是屬土的，少陽是屬木的。這是我們涉及到的條文中，直接涉及到無行生克的問題，木是克土的，“其脈不負(fù)者，為順也”，陽明和少陽同病，如果脈像表現(xiàn)為滑、大、數(shù)、實(shí)、提示了陽明脈盛，木氣不能克土，這就叫做“順”，這就叫做“不負(fù)”，少陽和陽明同病，脈像表現(xiàn)的是陽明病的脈像，這就提示了木不能克土，這就叫做“順”，它的預(yù)后就好。如果脈像表現(xiàn)的是少陽弦脈為主，這就叫木氣盛，土氣虛，木就容易克土，這就叫“負(fù)”這就叫“失”預(yù)后它就不好，“互相克賊，名為負(fù)也”。為什么把它叫做“負(fù)”�。磕就撂�，木氣能夠克土，這就叫“負(fù)”，這就是“逆”，這就是“不順”。這段話呢臨床意義不是太大，我們就把它放在這。
下面“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。這是講的大承氣湯的第三個適應(yīng)證，可以治療食積內(nèi)停。所以這里沒有說陽明病，也沒有說潮熱、譫語，這些全身毒熱的癥狀，只是脈滑而數(shù)，仲景又說有宿食，就是食積內(nèi)停，食積內(nèi)停，也可以瀉下啊。
這樣的話大承氣湯的適應(yīng)證，我們已經(jīng)談了三個了，一個是陽明腑實(shí)證，一個是雜病的實(shí)證的腹?jié)M，就是那個“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。再了就是食積內(nèi)停而見到滑數(shù)脈的，那當(dāng)然有食積內(nèi)停熱化熱的傾向，而不是寒積內(nèi)凝，滑主食積，數(shù)主里有熱，所以是食積化熱的一個特征，而不應(yīng)當(dāng)是寒積內(nèi)凝。
239 條“病人不大便五六日，繞臍痛”，就說明燥熱內(nèi)結(jié)，不僅氣機(jī)壅滯，腑氣不暢，而且又血脈不和，出現(xiàn)了疼痛。“煩躁，發(fā)作有時”怎么叫煩躁發(fā)作有時呢？就是在日晡前后出現(xiàn)了煩躁，煩躁在日晡前后發(fā)作，實(shí)際上這和那個日晡潮熱的病機(jī)是一樣的，陽明有燥熱，在日晡前后，陽明經(jīng)氣旺盛，正邪相爭激烈，就出現(xiàn)了煩躁，那么仲景就憑這樣三點(diǎn)，不大便一點(diǎn)，繞臍痛一點(diǎn)，再加上日晡前后發(fā)煩躁，這就證明“此與燥屎也”，你們（講義上)那個“燥”是足字邊的，是火字邊的，火字邊是對的，我這個版本是足字邊的，是錯的�！按擞性锸海适共淮蟊阋病蹦敲醇热挥性锸旱脑挘�(dāng)然可以用大承氣湯來瀉下了。
下面看215 條，“陽明病，譫語，有潮熱”典型的大承氣湯適應(yīng)證已經(jīng)存在了，“反不能食”那為什么用個“反”字呢？應(yīng)當(dāng)說陽明有熱應(yīng)當(dāng)消谷善饑，現(xiàn)在呢不是消谷善饑而是不能食，所以它用個“反”，為什么會這樣呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我們說胃代表整個胃腸系統(tǒng)，燥屎它不可能在我們解剖學(xué)的這個胃中，如果解剖學(xué)的這個胃里有燥屎的話，那打嗝的氣味是相當(dāng)不好的，所以這個胃是指整個胃腸道，有燥屎五六枚，所以有人提出來大承氣湯適應(yīng)證，就是干結(jié)的糞球，仲景曾經(jīng)說過用數(shù)枚來數(shù)，實(shí)際上我的理解是，這個五六枚是既不多也不少，它在這里實(shí)際是提示陽明燥結(jié)的程度不輕，也不是特別重的，特別重的它要急下，不輕也不重，這就導(dǎo)致了燥熱阻結(jié)，陽明胃受納功能受到影響，所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”下面應(yīng)當(dāng)接“宜大承氣湯下之”，那這個時候應(yīng)當(dāng)用大承氣湯來瀉下，“若能食者，但硬耳”如果吃飯還可以的話，進(jìn)食還可以的話，這只不過是大便硬結(jié)罷了，所以這里的燥屎和大便硬，只不過是來說明陽明燥結(jié)的程度的輕和重，217 條講的是里實(shí)兼有表的時候怎么辦？“汗出，譫語者，以有燥屎在胃中。”汗出是熱迫津液外越，譫語是燥熱循經(jīng)上擾心神，所以仲景說這是有燥屎在胃中，也就是這是陽明燥熱內(nèi)盛�！按藶轱L(fēng)也”，他同時說，這是還兼有太陽表邪，這個風(fēng)是太陽風(fēng)邪在表。“須下者，過經(jīng)乃可下之”因?yàn)槔镉性餆�，外有表邪，如果需要用瀉下的話，“過經(jīng)”是指的太陽經(jīng)的邪氣，已經(jīng)離開了太陽經(jīng)，完全過度到了陽明，這個時候你才可以下�！�下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。”如果瀉下太早的話，那么你就會傷表氣，因?yàn)闉a下藥是使人體的正氣趨向于體內(nèi)的，表氣就趨向于體內(nèi)，所以他說表虛，原來就有里實(shí)，結(jié)果導(dǎo)致了譫語，語言必亂就是譫語啊，由于表氣被傷，表氣虛，邪氣入里，加重了陽明里實(shí)，所以就導(dǎo)致了譫語這種變化，這種證候“下之愈，宜大承氣湯”，就是過經(jīng)，邪氣完全過渡到陽明的時候，你才可以下，瀉下的話就應(yīng)當(dāng)用大承氣湯來治療，所以“下之愈，宜大承氣湯�！彼囊馑际墙釉凇斑^經(jīng)乃可下之”這句話的后面。
238 條“陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎，可攻。”
這就是一下不解，可以再下，這條我們就注意一個“心中懊惱而煩”是判斷陽明有燥結(jié)的一個癥狀特征，邪熱和陽明糟粕相結(jié)，導(dǎo)致了熱郁，郁熱擾心就出現(xiàn)了心煩的重證。我們在《傷寒論》中，出現(xiàn)心中懊惱的證候曾經(jīng)做過歸納，梔子豉湯適應(yīng)證是無形郁熱，大結(jié)胸證是水熱互結(jié)，熱郁胸膈，大承氣湯證是燥熱互結(jié)，熱邪和陽明糟粕相結(jié)，然后郁熱擾心，都可以出現(xiàn)心中懊惱，可見心中懊惱，出現(xiàn)這個癥狀都是郁熱擾心。“胃中有燥屎者，可攻”，最后一句話，“若有燥屎者，宜大承氣湯”中間指的是什么呢？“腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻也”。你要用大承氣湯的話，一定是腹脹的，腹脹滿、繞臍痛，腹?jié)M痛，如果是肚子輕度的脹滿，大便是初頭硬，后必溏，這不是燥熱而是太陰脾虛。太陰脾虛為什么會出現(xiàn)初硬后溏，這樣的臨床表現(xiàn)呢？當(dāng)然太陰脾虛，運(yùn)化失司，寒濕下注，升降紊亂，經(jīng)常可以有下利，其實(shí)也有的時候，太陰脾虛，運(yùn)化無力，腐濁不化，腸道不運(yùn)。
也就是說我們通常情況下脾虛的，脾虛腐濁不化，腸道不運(yùn)，腸道內(nèi)的這些飲食物呢，存留的時間太長，所以日久初頭從陽明燥化而成硬，這就造成了初頭硬，可它畢竟是太陰脾虛啊，運(yùn)化機(jī)能差，水濕運(yùn)不走，所以后必溏，又因脾虛，水濕不運(yùn)而后必溏。所以大便初硬后溏，是一個脾虛的很典型的表現(xiàn)，脾虛水濕不能運(yùn)走，大便本應(yīng)當(dāng)是溏的，為什么初頭硬呢？因?yàn)槟c蠕動太慢了，這些濕濁，這些腐濁在腸道停留的時間太長了，太陰和陽明相表里，所以那個初頭就從陽明燥化，而變的干燥，把這個干燥的初頭排出來之后，隨后還是稀的，初硬后溏是典型的一個太陰脾虛的證候。你不要把這種太陰脾虛的初硬后溏，當(dāng)作陽明腑實(shí)證，更不能夠用攻下的方法治療。
好，關(guān)于大承氣湯適應(yīng)證的條文就談這么多，如果我們一開頭就講條文，大家會覺得這些條文非常散亂，難以把握它的全局，所以我們一開始用表解的方式，大家基本抓住它的病機(jī)。陽明腑實(shí)證兩組證候，一組是毒熱盛的證候，一組是腹部的實(shí)證表現(xiàn)，以熱盛為主的用調(diào)胃承氣湯，以腑氣不暢為主的用小承氣，熱既盛而腑氣壅滯又重的，我們用大承氣湯，在臨床上就這樣區(qū)別就可以了。
陽明實(shí)證的三個承氣湯證，我們就談完了。三個承氣湯在臨床上，一般的內(nèi)科臨床用得不是太多，但是在傳染病，傳染病病房，在外科急腹癥方面應(yīng)用的機(jī)會很多，有許多高熱的傳染病發(fā)展到后期，不用承氣常常不能夠解決問題。也許我們在座的有的人接觸過臨床，因?yàn)槲覀兪且话愕膬?nèi)科門診，覺得用它的機(jī)會不多，但是我們把握了這個方法，今后在許多情況下，都可能會有用它的機(jī)會。
實(shí)證的下一個證候是脾約證。脾約證看原文247 條，“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，色在小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”
趺陽脈就是足背動脈，足背動脈搏動的地方，正好是足陽明胃經(jīng)沖陽穴所在的部位，所以在《傷寒論》中，就以摸這個趺陽脈，也就是摸足背動脈，來判斷脾胃之氣的盛衰。趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，你看又一次是浮主熱，第五次了吧？趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，所以脈搏才澀滯不利，仲景自己說“浮則胃氣強(qiáng)”就是胃有熱，胃氣盛的表現(xiàn)，當(dāng)然這個胃氣盛是指邪熱了，“澀則小便數(shù)”是因?yàn)槲戈? 盛，脾呢它能夠把津液向全身輸布，但是脾陰不足，它不能夠把津液還入胃腸道。
脾為胃行其津液的功能包括兩個方面，一個是把胃腸的水谷精微和水液吸收，向全身輸布，還有一個，就是把已經(jīng)氣化好的津液還入胃腸道，使食物的渣滓，使糞便能夠滋潤地通順地下行，也就是說我們今天所談到的，腸道的吸收機(jī)能和分泌機(jī)能，都屬于中醫(yī)所說的脾的機(jī)能�，F(xiàn)在胃陽盛而脾陰不足，脾只能把津液吸收走，沒有力量把津液還入胃腸，這樣的話津液就都從小便偏滲，所以澀則小便數(shù)，澀不是主脾陰虛嗎？脾陰虛無力把津液還入胃腸，結(jié)果津液、水液都從小便偏滲了，所以造成了小便數(shù)多。“浮澀相搏”這個相搏不是相爭、相斗，而是相合，在《傷寒論》中這個“搏”有時候是指的相搏結(jié)、相斗爭，有的時候是指的兩個因素相結(jié)合，“浮”在這里代表胃陽盛，“澀”在這里代表脾陰虛，胃陽盛和脾陰虛這兩個因素相結(jié)合，結(jié)果就導(dǎo)致了大便硬，胃陽盛當(dāng)然就要傷津液了，脾陰虛，脾不能夠把津液還入胃腸道，結(jié)果就造成了大便硬，“其脾為約”，所以這是脾為胃輸布津液的功能受到了制約，不能夠把津液還入胃腸道。
這就像我們生爐子，你說你在爐子外面撒一點(diǎn)水，這個水能進(jìn)到爐子里頭去嗎？因?yàn)槔镱^有火，嘩...就給蒸發(fā)掉了，不能夠把津液還入胃腸道，這個脾輸布津液的功能，受到了胃的陽氣的制約和約束，所以簡稱它是“脾約證”，治療用麻子仁丸。麻子仁丸大家都知道，是一個潤腸通便的一張方子，它的藥物組成那，我們前面說過三次了，因?yàn)槭菫榱送ū�，所以用小承氣湯作底方，為了潤腸加了麻子仁，加了杏仁，這兩個都是含油脂的藥，為了養(yǎng)血滋陰，加了一個芍藥，所以我們說“二人（仁)一勺（芍)小承氣”。“上六味，蜜和為丸，如梧桐子大”梧桐子就是相當(dāng)于我們今天看到的黃豆那么大，“飲服十丸，日三服”一天吃三次，“漸加”就是慢慢的加，“以知為度”什么叫“知”？《方言》說“差、間、之、愈也”就是以愈為度，大便通了這就行了，所以這個量，它的加減是根據(jù)用藥以后，病人的反映來決定的，今天市場上的麻仁潤腸丸和麻仁滋脾丸，它的藥物組成都是在《傷寒論》麻子仁丸的基礎(chǔ)上加減化裁而來的，它們都有潤腸通便的作用，顯而易見，雖然說潤腸通便但是它畢竟用了大黃，偏于寒涼，所以我們在臨床上用麻子滋脾丸，和麻仁潤腸丸的時候，真正的高年體弱的這種便秘的人用的時候呢，還要稍稍當(dāng)心一些。我用這個藥來治療習(xí)慣性便秘，治療老年人便秘，治療產(chǎn)后便秘，我有個習(xí)慣，習(xí)慣是什么呢？就是讓病人晚上吃一次藥，先吃一丸看看，如果不行呢，吃一丸半，還不行呢，一次吃兩丸，看看第二天早晨有沒有大便，我一般不習(xí)慣早一丸晚一丸這樣吃，這是一個潤下通便的方子。現(xiàn)在臨床上通便靈，還有蘆薈的那些藥，都很多，它們的功能都和麻仁潤腸丸有些接近，用于習(xí)慣性便秘有一定的療效。
陽明實(shí)證，我們講了腑實(shí)證，講了脾約證，陽明實(shí)證的兩個證候就談完了，關(guān)于津虧便結(jié)證，關(guān)于陽明蓄血證，這都屬于陽明的實(shí)證，留在下次課來上。
