今天是冬至，是一個(gè)養(yǎng)生的大日子。所以我們盡量講快一些。然后講少一些。講到九點(diǎn)鐘大家下去進(jìn)行一年當(dāng)中最重要的養(yǎng)生活動(dòng)。我今天早上正在查資料的時(shí)候，因?yàn)槎挤浅ＣΑ６纪浟私裉焓嵌�。有道門的老師打電話來問，你在干嗎，都沒有進(jìn)行象冬至應(yīng)該進(jìn)行的靜坐，練功這些養(yǎng)生活動(dòng)。那么昨天晚上的午時(shí)已經(jīng)過去了。那么正冬至日應(yīng)該在昨天晚上。但是昨天晚上的子時(shí)已經(jīng)過去了，今天的午時(shí)也已經(jīng)過去了，所以對(duì)于今天來說應(yīng)該抓住下一個(gè)比較重要的機(jī)會(huì)，就是這個(gè)今天晚上。今天晚上的子時(shí)。十一點(diǎn)到一點(diǎn)。人體陽氣健身，這么一個(gè)非常重要的時(shí)間。大家可以靜坐和養(yǎng)生。我們今天還是在討論這個(gè)經(jīng)方和臨床當(dāng)中。
很多老師也跟大家討論過這個(gè)問題，就是必須要有一個(gè)很好的基礎(chǔ)，沒有一個(gè)很好的基礎(chǔ)，比如說這個(gè)條文證不能記，條文一旦到了臨床上，看到這個(gè)癥狀，就想不起這個(gè)條文了，或者不能講行條文之間的辨別。那么這就沒有辦法用了。象有很多人這樣說，今天這個(gè)還有同學(xué)說今天晚上已經(jīng)不是冬至了，還說今天晚上只適合頤養(yǎng)。但是因?yàn)橐话闱闆r下。都是根據(jù)這個(gè)歷法，它可以前后三天，就是之前之后三天之內(nèi)，也可以算在內(nèi)，所以今天這個(gè)只是頤養(yǎng)的工夫也可以再做。
那么在我們使用經(jīng)方的時(shí)候，首先有幾個(gè)重要的環(huán)節(jié)，那么首先要有一個(gè)基礎(chǔ)的記住的功夫。第二要有對(duì)比和理解的功夫。第三是特別強(qiáng)調(diào)，在經(jīng)方的意義上面，尤其是有足夠的時(shí)間和經(jīng)歷的話，應(yīng)該說把這個(gè)量經(jīng)方的劑量還有它的這個(gè)加減法和煎法。一起在算上。那么這才算是一個(gè)比較完整的記憶。因?yàn)�，很多�?jīng)方的比例是非常重要的�？梢杂迷�，但是這個(gè)比例你認(rèn)為它是一個(gè)條文癥的時(shí)候這個(gè)比例一定要遵循。例如說這個(gè)
五苓散癥在五苓散的運(yùn)用當(dāng)中，很多老師都發(fā)現(xiàn)當(dāng)它確實(shí)是一個(gè)五苓散癥的時(shí)候把五苓散換成湯或他不是按原來的比例，雖然藥是那些藥，但效果就不如原方。所以對(duì)經(jīng)方來說，它的這個(gè)量，和煎服法都要特別記住。而且很多時(shí)候尤其象經(jīng)方的這個(gè)煎服法。比如一些我們熟悉的重要的經(jīng)方。象
桂枝湯，
麻黃湯，
葛根湯，
小青龍湯，它的這些煎服法有特別注意的地方。如果不注重這個(gè)煎服法，會(huì)產(chǎn)生一些本人意想不到的后果。
象一些比較粗蔬的說法。哇我用了這么多年了都沒有按這種煎服法。也沒有事。那是因?yàn)闆]有遇到也沒有出過事。你也不知道。但是這個(gè)麻黃如果不去沫，有許多 敏感體質(zhì)的病人就會(huì)出現(xiàn)心跳，然后就受不了。所以有時(shí)候在細(xì)微之處。才能看出醫(yī)生的基礎(chǔ)。他的這個(gè)功底是不是很扎實(shí)。那么象這個(gè)麻黃不去沫，象這個(gè)心慌
心悸。一般情況下的解法。就是一杯
蜂蜜水。那好多因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在在用這個(gè)麻黃。根本達(dá)不到經(jīng)方上面這個(gè)久煎，大家看經(jīng)方上面這個(gè)麻黃煎的時(shí)候，和我們現(xiàn)在這個(gè)麻黃煎的時(shí)間，假如我們開一個(gè)方子也用這個(gè)煎的時(shí)間，或者說是和這個(gè)煎的時(shí)間類似，那么我們就可以不去沫或和他們的煎法一樣，象這個(gè)麻黃去不去沫，有的時(shí)候不是敏感體質(zhì)的人問題也不大，也沒什么區(qū)別，但是如果我們現(xiàn)在按照這個(gè)
感冒藥的所謂煎法。開鍋之后七到八分鐘。而且這個(gè)麻黃的量又很大，那么有一些特別敏感的體質(zhì)，確實(shí)就會(huì)出現(xiàn)心慌心跳。而且坐立不安的這個(gè)情況。遇到這個(gè)情況應(yīng)該用蜂蜜水，來解它。這個(gè)也是我們所說的煎服法的重要性。
還有許多人開了這個(gè)
桂枝湯之后，不用服粥的方法。而且不禁冷面等這些東西，結(jié)果就造成一而服再而服三而服。但是其實(shí)臨床上好的老師，假如它確實(shí)是 這么 一個(gè)桂枝湯癥。那么就是一服之后服粥立解。根本就不需要二服三服。所以這個(gè)煎服法特別重要。應(yīng)該把它看成經(jīng)方的不可缺少的部分。那么這個(gè)經(jīng)方與臨床講病案也好講其它瑣碎的事也好。重要的是思路。但是除了思路還有一個(gè)重要的東西。那么就是細(xì)節(jié)。其實(shí)當(dāng)達(dá)到一個(gè)程度的時(shí)候往往就是醫(yī)生的細(xì)節(jié)決定了他的療效高低和好壞。比如我們都能達(dá)到這個(gè)百分之七十的有效率。但在這百分之七十有效里面也許你是服七服�；蚴侨�。甚至一服就好。那么原因在哪里，我就是拿這個(gè)例子來講，原因在于細(xì)節(jié)。而且在生活的飲食起居細(xì)節(jié)里面。比如我們看經(jīng)方里面，就說仲景，比如經(jīng)方里的仲景對(duì)我們來說我們是病人它是醫(yī)生。許多條文里面都暗含著它的醫(yī)囑。就是囑咐病人飲食應(yīng)該怎么樣。起居應(yīng)該怎么樣。然后還有很多非常大的禁忌。
所以我們說，在你吃
麻黃湯的時(shí)候。大家都知道麻黃湯都有起微汗的效果。和微微出汗和桂枝湯一樣效果，是最好的。但是這個(gè)時(shí)候我們打開窗和出去走走，吹到了很冷的寒風(fēng)。這就是服麻黃湯的效果，因?yàn)樗研┒即蜷_了。又讓冷風(fēng)給進(jìn)來了。那么它就使病人病上加病。但是不是它的辯證不對(duì)呢。也許它就是辯證對(duì)的。就是一個(gè)麻黃湯的癥。但是他忘記不應(yīng)該吹風(fēng)。然后不應(yīng)該受涼見冷風(fēng)這些細(xì)節(jié)問題。然后就導(dǎo)致了這個(gè)我的藥啊我的方子我的辯證都很對(duì)。但為什么這個(gè)治療效果有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)預(yù)想不到的效果。這個(gè)原因就應(yīng)該從細(xì)節(jié)上考慮一下。善后的醫(yī)囑方面考慮一下。象麻黃湯和桂枝湯不應(yīng)該吹風(fēng)。這一系列的方劑服用的時(shí)候都不應(yīng)該吹風(fēng)。那么象那些比如說是。象
當(dāng)歸四逆
吳茱萸都不應(yīng)該吹風(fēng)。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候吹風(fēng)都會(huì)減弱它的效果。會(huì)使邪氣趁虛而入。那么這些都是要注意的地方。
那么我給大家報(bào)告一些我臨床上治愈的病案。這是兩年前，我在醫(yī)院里面實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)的時(shí)候也沒有什么地位。后來在這個(gè)住院部的時(shí)候。就來了一個(gè)老人。這個(gè)老人身體非常壯實(shí)。而且生氣聲音非常高亢。那么他異常痛苦。他的痛苦就是小便解不出來。他就進(jìn)了我們省中醫(yī)。
他雖然是中醫(yī)生但是有時(shí)候他不按中醫(yī)的思路走，那么他就給他導(dǎo)尿，吃西醫(yī)的那些速尿啊。但是就是那么奇怪，百導(dǎo)不出。他膀胱導(dǎo)尿?qū)Р怀鰜�。并且他吃速尿毫不見效。因�(yàn)樗贿M(jìn)醫(yī)院的時(shí)候這些管床的醫(yī)生都給他吊上了點(diǎn)滴。認(rèn)為他有炎癥有什么結(jié)石。就給他掛點(diǎn)滴。這就給他造成了更加痛苦。整個(gè)樓道都能聽到他的聲音。然后他們就去。他們這是內(nèi)科，然后他們?nèi)チ嗣谀蚩普?qǐng)了專家會(huì)診。專家對(duì)輸尿管的插法進(jìn)行提議。說應(yīng)該在技術(shù)上改進(jìn)。那么在技術(shù)上改進(jìn)了確實(shí)有作用。出了五六十毫升后漲不減。但比剛才好一點(diǎn)。那么這個(gè)時(shí)候。那個(gè)老人就破口大罵。說現(xiàn)在的中醫(yī)都是什么中醫(yī)。說我三十年前的時(shí)候，曾經(jīng)也這樣過。但是我們農(nóng)村里有個(gè)赤腳醫(yī)生，隨便包了一包藥。就抓了兩把給我。我回家隨便一吃馬上就好了。你們這些大醫(yī)院又是插管。又點(diǎn)滴。我就是奔你們中醫(yī)院就奔中醫(yī)。就罵了這些醫(yī)生。
我等他們走開的時(shí)候過去一看。我就看病人特征。他是一個(gè)非常標(biāo)準(zhǔn)的五苓散癥，小便不利，那么他就包括了五苓散癥里面所有的要點(diǎn)。就是水逆的條文。那么他符合所有的標(biāo)準(zhǔn)癥而且他還特別有特點(diǎn)。那么他在用這個(gè)五苓散有一個(gè)顯著的問題，就是水逆的條文還特別有一個(gè)特點(diǎn)。就是這個(gè)汗的問題。好多標(biāo)準(zhǔn)的五苓散癥都有一個(gè)特點(diǎn)就是這個(gè)汗。脈比較浮。在條文癥但欲漱水不欲咽，還有飲水即吐的問題。那么他在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的五苓散癥有這個(gè)樣子引起
但是也有另外的樣子的�？剩浅？�。過一會(huì)他喝了一口水又吐出來。過一會(huì)又吐出來潤潤。但其實(shí)他也是符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)癥的。那這個(gè)老人就非常符合這個(gè)特征。那么他在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)癥的情況下。微微有一點(diǎn)按西醫(yī)所說的插管插的尿道刺痛。他認(rèn)為他是這個(gè)所謂的炎癥在這個(gè)醫(yī)囑本上開了一個(gè)五苓散。但這個(gè)醫(yī)囑是假的。這個(gè)病人根本就吃不了中藥，我就讓他的家人偷偷拿了等比例的三分之一的量。因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒有服散就直接這個(gè)煎湯。服下去。這個(gè)效果確實(shí)很令人震驚。但是整個(gè)科室的醫(yī)生和主任都覺得這個(gè)是碰巧。但我認(rèn)為這不是碰巧。這就是中醫(yī)的力量。然后，加上他吃了藥一個(gè)小時(shí)就辦出院手續(xù)了。那么就諸癥皆減。一個(gè)小時(shí)就好起來了。而且他服下去后出現(xiàn)五苓散標(biāo)準(zhǔn)癥。感覺渾身通暢感覺要出汗，但一摸又沒汗。這就是氣化得行。
那么對(duì)這個(gè)方子的研究。日本人對(duì)這個(gè)方子的研究
水腫積液，那么他還是按照六經(jīng)上的辯證。按這個(gè)六經(jīng)癥的基礎(chǔ)定位。他依然不能出格。那么把他當(dāng)成一個(gè)單純的利尿劑。那這個(gè)效果就大大的不好了。所以我在有的中醫(yī)科室里面有腎病的水腫問題都用五苓散和真武湯。這兩個(gè)方子也不加減，有時(shí)候甚至也不減。那么它這個(gè)效果就不好。那么我認(rèn)為按照中醫(yī)的思路思維。如果你按六經(jīng)的思路去用。比如
傷寒上的方子，就一定效果會(huì)很好。但是如果按某某方子就是治某某病的。某某方的特點(diǎn)就是怎么樣的。那最后得的效果就不是中醫(yī)的問題。是個(gè)人思路的問題。
那么我在跟大家講一下另外一個(gè)病例。就是我剛剛談到的這個(gè)真武湯癥。這個(gè)真武湯很多同學(xué)認(rèn)為用在陽虛水泛比較好。所以有些錯(cuò)誤的思想，還有一些西學(xué)中的思路就認(rèn)為真武湯是治療腎病的首選 方子，一定要上這個(gè)方子但是從某種程度上講，是錯(cuò)誤的。但從中醫(yī)的臨床上講和所有的中醫(yī)問題一樣要有一個(gè)正確的思路有準(zhǔn)確的見地，扎實(shí)的基礎(chǔ)。那么這是保證臨床上，療效最重要的地方。如果沒有這個(gè)正確的見地沒有這個(gè)思維，用單純的用中醫(yī)的方子和西醫(yī)對(duì)上了。這個(gè)在臨床上十有八九會(huì)失敗。當(dāng)然也有碰對(duì)的時(shí)候。
那么我這個(gè)病例是個(gè)典型的真武湯癥�；颊呤且粋�(gè)六十多歲的高干。那么他這個(gè)
高血壓從五十多歲就開始了。有十一二年了。他的血壓一直比較波動(dòng)。用了許多各種西醫(yī)降壓藥。但沒有恢復(fù)正常。然后他是因?yàn)檫@個(gè)天氣冷了。他有特點(diǎn)天一冷他的血壓就往上冒。最高190到200.他就住院了。他住院大家給他用西醫(yī)的西藥。擴(kuò)血管的藥。這些藥。。。�？墒遣还茉趺磾U(kuò)。越擴(kuò)血壓越高越打血壓越上去。從住院的時(shí)候180.一直上到210.220這個(gè)。那么這個(gè)病人在神志方面都出現(xiàn)了一些異常。那么這個(gè)病人的特別也非常相信中醫(yī)。因?yàn)橐郧八貌∫捕际侵嗅t(yī)給他看好的。所以他還特意奔中醫(yī)院來的。他沒想到中醫(yī)現(xiàn)在也信了西醫(yī)，那么我看這個(gè)病人有個(gè)特點(diǎn)。第一，他的在天氣變冷發(fā)病。那么我們都有這個(gè)思路。天越冷他血壓越高�？赡芨枤庵虏∮嘘P(guān)。
那么具體看這個(gè)思路上面。他的癥狀就是血壓高但一點(diǎn)都不暴躁。反而非常委靡。出現(xiàn)這個(gè)
嗜睡又睡不著。這個(gè)樣子。頓時(shí)覺得一動(dòng)就天旋地轉(zhuǎn)，而且非常疲憊又極度怕冷。跟據(jù)患者家屬說他平時(shí)經(jīng)常下肢浮腫。一天解好多小便（一天十多次)。小便點(diǎn)滴而出。你看他這些特征。那么從辯證上來講他這個(gè)陽虛。典型特點(diǎn)非常特點(diǎn)。水泛的特征就是有點(diǎn)水飲也是很明顯的。那我去看脈象。典型的真武脈象。沉弱。帶著飲證的那種微微的滑。但是舌體體質(zhì)胖大質(zhì)白。舌上有津。就這么簡單一個(gè)辯證。那么我們用真武湯條文來看。那么他的病因病機(jī)都是吻合的。所以這個(gè)真武湯一定要用來治腎炎和腎病什么的。我又偷偷告訴其家人，我給我開個(gè)方子試試吧�？偙饶阍谶@住著又沒效果好。那么他就又試了試。然后開了一個(gè)真武湯，這個(gè)劑量了不是很大。也是原方劑量。然后原方劑量的三分之一多一點(diǎn)。那么他就僅僅服了一劑之后。這個(gè)血壓就下到了170.到了二劑的時(shí)候血壓下到150.接著連續(xù)三劑。血壓就降到了從來沒有的正常水平。
血壓到了130和70.他覺得身上漸漸有些力氣。所以些人說中醫(yī)療效慢。急癥不能用中醫(yī)。但有時(shí)候確實(shí)治急癥或非急癥關(guān)鍵在辯證。而且我們?cè)谂R床上有許多關(guān)鍵病。這些癥狀按書長的病。也就是說它沒有什么復(fù)雜性。如果我們仔細(xì)把書搞好的話。它有許多典型的病，有時(shí)候不需要加減有時(shí)候稍加減就可以解決。但為什么沒解決。很簡單。這個(gè)思路不是中醫(yī)的正確的思路。這個(gè)基礎(chǔ)功也不是中醫(yī)需要的非常扎實(shí)的基本功。象有好多人對(duì)我說照你這么說，你的這些臨床效果都是那么快都是那么好。你這不是在吹牛嗎。我覺得要是都這么快未必。但是當(dāng)我辯證我確實(shí)有辯證要點(diǎn)。辯證非常準(zhǔn)確，在心里有非常確鑿的依據(jù)。效果就是那么好。一點(diǎn)都不是夸張。但是如果這個(gè)病在你心里這樣認(rèn)為。你辯證模糊。就是不知道他這個(gè)癥，不管用什么辯證。不管陰陽五行。八綱在里頭�；蛘呤俏逍��；蛘哂脷庋蛞�。精氣神辯證。不管哪一套理論。都辯證不出來。或是既象這個(gè)又象那個(gè)。這種情況下，我的療效我就不能保證。因?yàn)槲倚睦锩鏇]有底。就象病人反饋的比較好。我心里也是不明白的。我沒有看到位。
但是如果你真的能說出來這個(gè)癥就是那么樣。就應(yīng)該是這個(gè)癥。但是我認(rèn)為在我辯證準(zhǔn)確，下方準(zhǔn)確的時(shí)候，效果不好時(shí)候確實(shí)沒有過。那么在一般的情況下辯證模糊。他辯證可能在一個(gè)方向上面。在兩個(gè)小細(xì)節(jié)上面。或者說三個(gè)癥形方面。不確定。自己心里面。那么反過來。效果不好的話就是自己學(xué)技不精。剛剛從這些病癥上說我覺得并不是個(gè)人的。個(gè)人素質(zhì)確實(shí)能看出來個(gè)人的有正確的見解。有一個(gè)正確的思維，在要有一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。自然而然他能推斷一個(gè)好結(jié)果。這是肯定的。一個(gè)就是古代的圣賢沒有欺騙我們。也就是這些大醫(yī)肯定沒有欺騙我們。如果說中醫(yī)很難的。就難在那些所謂的靈感思維方面。內(nèi)視的。是普通人做不了的事情。比較難懂。那么說中醫(yī)有簡單的嗎？也有。中醫(yī)絕對(duì)有規(guī)律性。我不是說所有病案里頭都有規(guī)律性。但是決大多數(shù)病案里面都有規(guī)律性。這個(gè)規(guī)律性就是中醫(yī)的思維和基礎(chǔ)。我覺得確實(shí)是我看我自己老師也好。同學(xué)也好同道朋友也好。遵循這個(gè)規(guī)律誰的療效就好這是一定的。但是從中醫(yī)思路來講。就是我們?cè)谟媒?jīng)方的時(shí)候。它的傷寒論這個(gè)辯證體系。和金貴辯證體系。得有一些區(qū)別。往往有些復(fù)雜的癥。會(huì)用到幾種體系辯證。那么也是個(gè)人學(xué)醫(yī)精不精的體現(xiàn)。也有一些精通大家精通一個(gè)體系就能從頭到尾。那些復(fù)雜的也能用一個(gè)體系辯證。以個(gè)人水平呢。大家往往特別復(fù)雜用幾套辯證。
那么再象大家匯報(bào)一個(gè)
吳茱萸湯的。這個(gè)湯大家非常熟悉。經(jīng)方必然熟悉學(xué)習(xí)的這個(gè)方子。它用來治
頭痛。干
嘔吐唌沫。這些問題。屬于虛寒經(jīng)絡(luò)不開。那么當(dāng)然具體說到應(yīng)用方面。最主要是這個(gè)吳茱萸。吳茱萸是一味值得仔細(xì)討論和使用的藥物。很多老師在臨床上使用都認(rèn)為可以通透三焦，不只適用于厥陰，三陰證，其廣泛的使用程度確實(shí)能夠通透三焦，而開宣經(jīng)絡(luò)，通透三焦的力量在寒的方面甚至比麻黃還要稍微強(qiáng)一些。吳茱萸配以麻黃對(duì)經(jīng)絡(luò)的通透和三焦的開泄力量非常強(qiáng)大，能夠泄很多成年的陰寒。
吳茱萸、麻黃這個(gè)藥對(duì)還有吳茱萸、麻黃、
細(xì)辛、
附子這一組藥（有些人還喜歡用
烏頭)在臨床上適用于治療成年久寒，經(jīng)絡(luò)閉阻。有一個(gè)使用訣竅，大家可以看范中林老和吳佩衡老的醫(yī)案，有氣機(jī)閉塞的時(shí)候未必就是“狹義的寒”，而是“廣義的寒”，有邪凝結(jié)就認(rèn)為是“廣義的寒”。當(dāng)有寒邪充斥經(jīng)脈，玄府在表里內(nèi)外的時(shí)候有兩味常用藥：麻黃和吳茱萸，使用目的就是疏通氣機(jī)，透達(dá)經(jīng)絡(luò)，貫穿表里內(nèi)外，這兩味藥非常好用，在臨床上用于解決一些陳年錮冷，現(xiàn)今來說其使用范圍就從單純寒癥擴(kuò)展到開宣氣機(jī)，我所使用的就是開宣氣機(jī)的力量。
這位患者是一個(gè)年輕女性，年齡大約二十幾歲（因?yàn)椴皇亲约汗艿拇�，都是偷偷摸摸治療的疾病，所以不大清�?這個(gè)患者有一個(gè)特點(diǎn)，就是“劇烈疼痛”（西醫(yī)沒有辦法確定是何疾病)，在患者7、8歲的時(shí)候開始出現(xiàn)了頭部的劇痛，隔三岔五的發(fā)作，具體表現(xiàn)為
眩暈、視物不清，甚至昏過去，幾年之后疼痛發(fā)展到整個(gè)的四肢（但不是關(guān)節(jié))每年住院，去過很多大醫(yī)院，也吃過中藥，但效果時(shí)好時(shí)壞，好也就是緩解一兩個(gè)星期，多年來為該疾病痛苦。到現(xiàn)在疼痛已經(jīng)遍及全身，發(fā)作的時(shí)候就無法定位，沒有一處不疼，過一會(huì)就出現(xiàn)昏厥，蘇醒后再出現(xiàn)疼痛，非常痛苦。當(dāng)時(shí)不是因?yàn)樵摬∪朐�，而是因�(yàn)楹唵蔚?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108886.shtml" target="_blank">腹瀉，住院后腹瀉并沒有止住，掛上吊針后該病更厲害了，腹瀉都不是主要因素了，反而是疼痛成為了最主要因素。在患者清醒的時(shí)候我看了一下，患者的舌頭只能吐出一小節(jié)，很快縮回去，因?yàn)樘哿�，觀察吐出的小半截舌，可以看到舌苔很膩，舌質(zhì)偏淡，脈弦、緊、細(xì)、硬，重按較弱，但還是有根有力。
我和一位師兄討論該病歷，師兄認(rèn)為應(yīng)該用麻、附、辛，我認(rèn)為該患者體內(nèi)的寒邪的確已經(jīng)彌漫表里、經(jīng)絡(luò)，但用麻、附、辛還嫌不夠，一定要加吳茱萸，患者的脈還有根有力，但重按較弱，這個(gè)方子不能久用，只能用一兩付，癥狀一緩解就要健脾胃，就要從根本上著手來補(bǔ)足氣血和陽氣。因?yàn)槁�、附、辛畢竟是一個(gè)“通”的方子，補(bǔ)益的力量并不是很強(qiáng)，而且通散為主，師兄覺得沒有必要，還有另一位師兄當(dāng)時(shí)提出用當(dāng)歸四逆。這就體現(xiàn)了在經(jīng)方使用上的另一個(gè)重要問題，就是“疑似癥”的辨別，這也是使用經(jīng)方水平高低的重要關(guān)卡。都是寒都是不通單就經(jīng)方來說也有好幾個(gè)，到底該用哪一個(gè)，以哪一個(gè)加減，或者以哪一個(gè)為主，這就涉及到醫(yī)生的基礎(chǔ)功了，如果基礎(chǔ)功不到位，那在“疑似癥”的辨別上就會(huì)出問題。我并不認(rèn)為方向?qū)α舜蟾啪蜎]問題，只能說是在比較簡單的病上面方向?qū)α司蜎]問題。有時(shí)候三四味藥甚至一兩味藥的差別，以哪個(gè)方子為主加減，即使有明確的方向把病治好了，但在辯證上面沒有判斷出具體的方證對(duì)于醫(yī)生來說仍然是失敗的。就好像當(dāng)時(shí)說的例子，麻、附、辛還加不加吳茱萸，是加吳茱萸還是吳茱萸湯，還是用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生
姜湯，或者是用當(dāng)歸四逆，這個(gè)病從歸經(jīng)上，從溫經(jīng)散寒方面來說，這三個(gè)方子在大方向上差不了多少，但仔細(xì)一看，至道之藥在細(xì)微，這三個(gè)方子的作用方向是不一樣的。這個(gè)女孩子的疼痛從一開始的頭疼發(fā)展到全身疼痛，而且這樣的舌脈，那么很明顯應(yīng)該治哪？從最典型的歸經(jīng)思路上講，寒邪彌漫到表里內(nèi)外彌漫到全身了，有兩個(gè)選擇：一是治兩樞，尤其是兩個(gè)陰樞，一般會(huì)治厥陰和少陰，另一選擇是三陰全開，再加上太陽，用后一種方法那另外兩陽也基本都開了，所以我認(rèn)為用麻、附、辛加吳茱萸，標(biāo)志就是三陰太陽全開，以此來解體內(nèi)積存多年的陳寒錮冷。
還有一個(gè)根本問題是如果用當(dāng)歸四逆加吳茱萸
生姜湯，那重在開厥陰，如果是麻附辛加吳茱萸和加整個(gè)的吳茱萸湯那區(qū)別就大，因?yàn)榧诱麄�(gè)的吳茱萸湯那整個(gè)的降逆止嘔的作用增強(qiáng)了，但散的力量就大大減弱了。我說的還不是太細(xì)微，太細(xì)微要從整個(gè)方劑的藥物的歸經(jīng)上來詳細(xì)展開。細(xì)微之處確實(shí)是有區(qū)別的，何況這個(gè)例子已經(jīng)不是很細(xì)微的地方�；颊呦扔玫穆楦叫良訁擒镙�，患者的疼痛發(fā)作時(shí)間延緩了，但疼痛的程度還是很厲害，之后用了
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，效果就維持在原來的麻、附、辛的程度。我認(rèn)為非常有把握的時(shí)候膽子比較大，麻黃、細(xì)辛用了三十克，附子六十克，吳茱萸四十五克，我認(rèn)為麻黃和吳茱萸的配比很關(guān)鍵，尤其是對(duì)吳茱萸有較重的依賴，因?yàn)閰擒镙悄軌虼箝_三焦，不只是厥陰的藥，和麻黃配伍表里陰陽俱開，加上細(xì)辛附子力量更雄烈了，三陰、少陽、太陽都打開了，陽明不太明顯，但一樣可以開陽明，所以是三陽全開。
服該方的時(shí)候一點(diǎn)邪氣都不能受，一點(diǎn)風(fēng)不能吹，尤其不能洗冷水澡，洗熱水澡的時(shí)候濕氣一進(jìn)必然要成為久病，而且容易成為重病，所以絕不能受涼吹風(fēng)。因?yàn)樗幬锇殃枤馊堪l(fā)散了出來，然后借助陽氣的力量把經(jīng)絡(luò)全部打開，使邪氣全部消散，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候玄腑全開，如果受到外邪那邪氣就會(huì)長驅(qū)直入，就會(huì)病的很重了。所以服此方的時(shí)候一點(diǎn)風(fēng)都不能受，再怎么熱都要忍著。吃了這第三付方后一個(gè)星期，再也沒有發(fā)病疼痛過。有時(shí)候理論上說陳寒故冷非七八十劑不能散，那一般是脈無根，陽氣比較弱的情況下，這個(gè)患者是陽氣被遏制住了所以弱，但沒有弱到那個(gè)程度所以陽氣可以發(fā)散，三陰三陽開開效果就很好。我在思維上進(jìn)行了論證，在處方應(yīng)用上比較有把握，得到這個(gè)結(jié)果確實(shí)不意外，后來用了補(bǔ)益氣血，溫和陽氣的處方就比較簡單了，像附子理中。
從這個(gè)病案上可以看出來，對(duì)于臨床中醫(yī)來說，只是大方向?qū)δ撬竭�是有問題的。面對(duì)好多病只是方向?qū)Φ臅r(shí)候內(nèi)心非常不安，很多癥型都是這個(gè)方向上的，模糊了癥型之間的分別，那么看病就是不精準(zhǔn)的，臨床經(jīng)方的使用上更要求精準(zhǔn)，辨方證使用的差別是經(jīng)方精準(zhǔn)使用的關(guān)卡，這個(gè)基礎(chǔ)功涉及到對(duì)這個(gè)方劑、藥物和條文深入的認(rèn)識(shí)。有的條文會(huì)背，但只用了一兩次所以有時(shí)候不一定能辨別出使用的區(qū)別，所以處理某些病沒有達(dá)到理想中的效果，總有些意外的情況，比如治好了這兩這樣，出來了那兩樣，這就是辨證的精準(zhǔn)度上沒有掌握到。從經(jīng)方的使用上來說就是功力仍然不夠有欠缺，我這是指得一個(gè)理想狀態(tài)，這是一個(gè)行醫(yī)的人畢生追求的，至少是在經(jīng)方的使用上畢生追求的目標(biāo)，就是應(yīng)該直中病機(jī)，方證相合，這個(gè)合是真正的相合，就象扣蓋子或者釘子釘板一樣達(dá)到直接相合的程度，而不是差很多，這是醫(yī)生畢生追求的目標(biāo)。
思維和基礎(chǔ)功決定著辨證的精準(zhǔn)程度，如果不讀《神農(nóng)本草》就來談《傷寒》、《金匱》，談經(jīng)方的應(yīng)用，那么在精準(zhǔn)度上就會(huì)有誤差，反之讀過《本草》再來看經(jīng)方，看臨床上一些經(jīng)方大家是怎么使用經(jīng)方的，可能他們也不是完美無缺的。經(jīng)方那么多誰也不能每個(gè)方子都用得那么好，所以要特別注意老師等臨床大家的經(jīng)驗(yàn)，看看他們的思路是怎么走的，他們?cè)诒娣阶C的時(shí)候以哪些主要癥候?yàn)榫唧w依據(jù)，是如何看的舌脈的，對(duì)方證是怎樣理解的，和自己有哪些區(qū)別，這些詳細(xì)的內(nèi)容對(duì)病后的醫(yī)囑和藥物的加減這些細(xì)節(jié)的處理上都要一一看到。如此要求自己的話有時(shí)候會(huì)有挫敗感，但如果沒有精準(zhǔn)度的話或者說精準(zhǔn)度比較低來談經(jīng)方就有碰的意思，而作為醫(yī)生應(yīng)該盡最大可能對(duì)患者病情，病勢(shì)的轉(zhuǎn)歸有一個(gè)掌控，達(dá)到經(jīng)方和臨床最高峰的時(shí)候一個(gè)人應(yīng)該能夠做到這個(gè)程度。
我有一位道醫(yī)的老師，現(xiàn)在已經(jīng)歸隱不再出世了，他就能夠做到把藥方甚至是食療方開出后就說出吃后多長時(shí)間會(huì)好，這是作為一個(gè)醫(yī)生應(yīng)該追求的目標(biāo)，自己的方子開出去就能說出吃幾付能達(dá)到什么效果。如果自己的方子開出去有把握能好，但不知道什么時(shí)候能好，那功底還是差一些，如果自己的方子開出后都不知道能不能好，病人不在眼前的話可以理解，畢竟色脈未見，病人在表述上可能有問題，但如果病人就在眼前，如果不是很復(fù)雜的病，方子開出去不知道好不好，說我試試，那么就應(yīng)該不斷努力追求了。醫(yī)生的境界就應(yīng)該能夠做到“明”，明心見性的“明”，這是我的目標(biāo)，說出來與大家共勉，心里對(duì)病勢(shì)、病位、病邪、病情、病的轉(zhuǎn)歸和發(fā)展一清二楚，對(duì)自己處方的藥性，其中蘊(yùn)含的機(jī)理也是一清二楚，對(duì)病人什么時(shí)候能好，應(yīng)該吃幾付藥同樣一清二楚，如果用針灸的話也一清二楚，達(dá)到這個(gè)明明了了，清清楚楚的境地，而不是摸石過河，但凡是有碰的成分在里面都說不上是一個(gè)醫(yī)生的極高境界，今天是冬至日，大家都應(yīng)該進(jìn)行養(yǎng)生和養(yǎng)藏的活動(dòng)，今天就報(bào)告這么多吧！
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