對“辨證施治”的理解
劉文波
對“辨證施治”每個中醫(yī)都不陌生，心里都明白是什么意思，但有的中醫(yī)不能用語言表達，也就是說只能意會不能言傳�，F(xiàn)在談談個人對“辨證施治”的理解。
“辨證施治”是中醫(yī)診治疾病的特點和指導思想。辨證施治所掌握知識如下：
1、中醫(yī)學的整體觀，2、辨證法和辯證邏輯的概念，3、臟腑的正常功能，4、氣血的正常功能，5、臟腑氣血之間的關系，6、臟腑的異常想象，7、氣血的異�，F(xiàn)象，8、經(jīng)絡的循行部位，經(jīng)絡的異常現(xiàn)象，9、每種病因的特點和各自易犯人體何處，10、中藥的性味、歸經(jīng)、功能主治，11、中藥的配伍即‘方劑’知識。我認為除此以外，還要反復通讀“方藥中”先生所編著的《辨證論治研究七講》一書。辨證施治是運用這些知識的過程，重復的說運用這些知識的過程即“辨證施治的概念”， 其過程特點是 ‘以中醫(yī)學的整體觀為原則，以辨證法和辯證邏輯為指導，以臟腑氣血的正常功能、臟腑氣血之間的關系、經(jīng)絡的循行部位和異�，F(xiàn)象為基礎，以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，以四診為手段，靈活運用《中醫(yī)診斷學‘上海科學出版社出版’》所講的辨證方法，對患者的臨床表現(xiàn)從多方面分析判斷確定治療證據(jù)，其證據(jù)簡稱‘證’俗稱‘證候’。然后辯證的應用方劑和中藥治療疾病。這是對中醫(yī)臨床做法的總結，這種臨床的工作做法個人認為是“辨證施治的概念”。 醫(yī)者意也，除了掌握這些知識以外，如何運用，還要看一個醫(yī)生的悟性。
中醫(yī)學的整體觀是辨證的原則；辨證法和辨證邏輯的辨證是運用各種辨證知識的指導思想；臟腑辨證、經(jīng)絡辨證、氣血辨證、病因辨證、津液辨證是辨證的基礎；八鋼辨證是確定病證的綱領和診治原則，其作用是提醒醫(yī)生在診斷和治療時不要犯原則性錯誤而造成嚴重的錯誤后果；六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證是醫(yī)界圣賢辨證施治的經(jīng)驗；聯(lián)合辨證、疑難病證的辨證、錯綜復雜與假象的辨證、其他辨證是個人對辨證知識的運用方法。
當確定治療證據(jù)以后，在治療時也要辨證的用藥治療，切忌 ‘用孤立的、靜止的、片面的觀點用藥’。經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗我認為辨證包括以下內(nèi)容：
1、臟腑辨證
6、衛(wèi)氣營血辨證
11、整體觀的辨證
2、氣血辨證
7、三焦辨證
12、聯(lián)合辨證
3、經(jīng)絡辨證
8、津液辨證
13、疑難病證的辨證
4、病因辨證
9、八鋼辨證
14、錯綜復雜與假象的辨證
5、六經(jīng)辨證
10、辨證法和辨證邏輯的辨證
15、其他辨證
辨證施治也可與看作兩種含義，一是把“辨證施治”看做詞組，其含義是運用辨證知識辨證的認識疾病而確定治療疾病和辨證的用藥治療疾��；二是把“辨證施治”的含義分開，把“辨證施治”看成兩個動詞，‘辨證’是‘施治’的基礎，‘施治’是‘辨證’的目的，即運用辨證知識對患者的臨床表現(xiàn)進行辨別辨認確定治療證據(jù)，這一過程為“辨證”，然后進行治療為“施治”，這種認識可為“對證施治”。但和‘對癥治療’不同。我認為，前者是辨證施治的概念和內(nèi)涵。現(xiàn)舉例說明兩種辨證施治的特點。
一、把“辨證施治”看成兩個動詞，‘辨證’是‘施治’的基礎，‘施治’是‘辨證’的目的，即以臟腑、氣血的正常功能、經(jīng)絡的循行部位和異常現(xiàn)象為基礎，以臨床表現(xiàn)為依據(jù)結合病因用四診分析辨認辨別而確定治療證據(jù)（其證據(jù)簡稱‘證’俗稱‘證候’)并治療�，F(xiàn)以咳嗽為例證實這種含義，《實用中醫(yī)內(nèi)科學上�？萍汲霭嫔纭犯鶕�(jù)臨床表現(xiàn)的特點將咳嗽分述如下：
外因咳嗽
1、風寒咳嗽 咳嗽，痰稀薄色白，咽癢。常伴鼻塞、流清涕、噴嚏、惡寒、無汗、頭痛、骨
節(jié)痠痛等，苔薄白，脈浮。
2、風熱咳嗽 咳嗽，痰稠或黃稠，咯痰不爽，口干，咽痛，鼻流黃涕，發(fā)熱，汗出，惡風，
頭痛，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。
3、溫燥咳嗽 咳嗽少痰，或咯有粘痰不易出，或痰中帶有血絲，咽干，咽痛，唇、鼻干燥。
咳甚則胸痛，初起或有惡寒，發(fā)熱等表證，舌苔薄黃而干，舌尖紅，脈細數(shù)。
4、涼燥咳嗽 咳嗽 痰少或無痰 喉癢 咽干唇燥，頭痛 惡寒 發(fā)熱 無汗。舌苔薄白而干，脈浮緊。
5、火熱咳嗽 干咳少痰，或痰中帶血，煩渴面赤，胸脅疼痛，便秘，舌紅，脈洪數(shù)或弦數(shù)。
內(nèi)因咳嗽
6、痰濕咳嗽 咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘作悶，食納不佳，四肢乏力，舌苔白膩，脈濡滑。
7、痰熱咳嗽 咳嗽，痰色黃稠而難排出，甚或痰中帶血，胸悶，口干，口苦，咽痛，舌苔黃
膩或黃白相兼，脈滑數(shù)。
8、肝火咳嗽 咳嗽氣逆，咳則連聲，甚則咳吐鮮血，或痰帶血絲，胸脅串痛，性急易怒，煩
熱口苦，咽喉干燥，面紅目赤，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。
9、陰虛咳嗽 干咳無痰，或痰少不爽，口干舌燥，或見咯血，舌紅少苔，脈細數(shù)。
10、氣虛咳嗽 咳嗽聲低無力 氣短 痰多清稀 神疲 畏風 自汗 易于感冒 苔薄白舌質淡，脈弱。
11、陽虛咳嗽 咳嗽反復發(fā)作 痰涎清稀 頭旋 心悸 畏寒 肢體沉重 或兼小便不利 舌苔白潤，脈沉滑。
對各種咳嗽的治療原則、代表方劑和藥物組成
病 證 治療原則 代表方劑與藥物組成
1、風寒咳嗽 疏散風寒 宣通肺氣 杏蘇散 杏仁 蘇葉 前胡 甘草 桔梗 半夏 橘皮 茯苓 枳殼 生姜 大棗
2、風熱咳嗽 疏風清熱 宣肺止咳 桑菊飲加減 桑葉 菊花 杏仁 甘草 桔梗 蘆根 連翹 薄荷
3、溫燥咳嗽 清肺潤燥 疏風清熱 桑杏湯加減 桑葉 杏仁 沙參 象貝母 豆豉 梔子 梨皮
4、涼燥咳嗽 疏散風寒 潤肺止咳 止嗽散加減 桔梗 荊芥 紫苑 百部 白前 甘草 陳皮
5、火熱咳嗽 清肺瀉火 涼膈散加減 大黃 芒硝 甘草 梔子 薄荷 黃芩 連翹
6、痰濕咳嗽 健脾燥濕 理氣化痰 二陳湯加減 陳皮 半夏 茯苓 甘草
7、痰熱咳嗽 清熱肅肺 豁痰止咳 清金化痰湯 黃芩 梔子 桔梗 麥門冬 桑皮 貝母 知母 瓜蔞仁 橘紅 茯苓 甘草
8、肝火咳嗽 清肝瀉肺 黛蛤散 青黛 海蛤殼 和 瀉白散 桑白皮 地骨皮 甘草 粳米
9、陰虛咳嗽 養(yǎng)陰潤肺 寧嗽止咳 二冬二母湯 天門冬 麥門冬 貝母 知母
10、氣虛咳嗽 補益肺氣 化痰寧嗽 補肺湯加減 人參 黃芪 熟地 五味子 紫苑 桑白皮
11、陽虛咳嗽 溫陽散寒 化氣行水 真武湯加減 附子 干姜 茯苓 白芍 白術
在臨床工作中根據(jù)《實用中醫(yī)內(nèi)科學》對各種咳嗽所敘述的特點去進行辨認辨別確定治療證據(jù)并治療。借助計算機對如此辨證施治最有利，因為可減少背書的難題。以上所述是對辨證施治第一種理解的證據(jù)（即‘辨證施治’是辨別辨認確定治療證據(jù)并治療)。此種辨證施治也可叫‘對證治療’但和‘對癥治療’不同。也不是高級中醫(yī)的診治方法，更不是《實用中醫(yī)內(nèi)科學》辨證施治的指導精神。只能體現(xiàn)中醫(yī)不全面的診治特點，而不能發(fā)揮中醫(yī)善于治療疑難病的優(yōu)點。
二、以中醫(yī)學的整體觀為原則，以“辨證法”和“辯證邏輯”為指導，以臟腑、氣血的正常功能、經(jīng)絡的循行部位和異�，F(xiàn)象及其之間的關系指臟腑氣血之間的關系為基礎，以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，以四診為手段，靈活運用《中醫(yī)診斷學上海科學出版社出版》記載辨證知識，（“臟腑辨證、氣血辨證、經(jīng)絡辨證、病因辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、津液辨證、八綱辨證”)。并且對患者的臨床表現(xiàn)從多方面分析考慮而確定治療證據(jù)（其證據(jù)簡稱‘證’俗稱‘證候’)和辨證的用藥治療（藥物的配伍和配伍比例),現(xiàn)以‘方藥中先生’的“辨證論治七步臨床運用經(jīng)驗舉例”來證實對辨證施治的第二種理解。
方××
男 59歲干部 初診時間，1976年3月11日
患者1973年以腹瀉、疲勞為誘因逐漸出現(xiàn)右眼瞼下垂，復視，當時經(jīng)××等醫(yī)院××神經(jīng)科診斷為重癥肌無力眼肌型，經(jīng)用吡啶斯的明180mmg／日及中藥杞菊地黃丸等治療，半年后緩解。1975年10月感冒發(fā)熱后又出現(xiàn)左眼瞼下垂、復視，咀嚼，吞咽困難，必須用吡啶斯的明始能暫時緩解。請××等醫(yī)院會診，均診斷為重癥肌無力延髓型，以吡啶斯的明治療，但服藥后不能完全控制癥狀，且必須逐漸增加藥量，始能維持一般的生活。1976年1月5日以后吡啶斯的明增至360mmg／日，但仍眼瞼經(jīng)常下垂，進餐需多次休息，喝水作嗆，兩臂不能上舉，不能自己穿衣服，癥狀上午較輕，下午增重，完全休息時輕，活動稍多后加重，服吡啶斯的明稍緩，癥狀則立即加重，醫(yī)院認為無法作進一步治療，經(jīng)介紹1976年3月11日來我處就診。就診時癥狀大致如前，當時檢查偏胖體型，白發(fā)禿頂衰老外貌，面微赤，眼瞼下垂，眼裂變小，頭低傾，不能正常直立，兩手不能上舉，舌嫩、齒痕，舌稍紅苔薄白中心稍黃膩，脈沉細無力，當時按照辨證論治七步分析，患者癥狀表現(xiàn)部位主要在眼瞼，在四肢，在咀嚼吞咽，結合西醫(yī)肌無力診斷，根據(jù)眼瞼屬脾，脾主四肢，脾主肌肉，脾主吞咽的理論，因此第一步定位在脾�；颊甙Y狀表現(xiàn)上午較輕，下午較重，休息時輕，活動后重，以無力為特點，其體征上，患者呈衰老外觀，脈沉細無力，苔嫩齒痕，根據(jù)中醫(yī)理論這些表現(xiàn)均屬氣虛，因此第二步定性為氣虛。患者定位在脾，定性為氣虛，兩者合參，因此因此第三步定位定性合參即可明確定為脾氣虛衰。分析患者發(fā)病經(jīng)過最早系以疲勞，腹瀉為誘因出現(xiàn)癥狀，而且一開始即以脾氣虛癥狀為主，脾氣虛癥征系屬原發(fā)，過程中雖曾兩次出現(xiàn)呼吸困難，當前舌中心亦稍膩，面色微赤，但均可以五臟相關，脾病及肺及氣虛可以生濕，濕郁可化熱來作解釋，其原發(fā)在脾氣虛衰十分明顯，因此第四步必先五勝可以肯定其重點主要在脾氣不足，即能肯定其重點系脾氣不足，因此第五步各司其屬即可補益脾氣為主，第六步治療求本自亦以補益脾氣為主。由于病重點在脾，考慮脾的同時，從理論上還必須同時考慮腎和肝，因此第七步發(fā)于機先在考慮補益脾氣時，還必須同時配合舒肝和滋腎的治療。基于上述分析，因此以補中益氣湯為主方合生脈散加 熟地 仙靈脾為治。處方是：黃芪45g 蒼術12g 白術12g陳皮9g
黨參15g柴胡12g升麻6g甘草6g生姜3g大棗12g麥門冬12g五味子9g
熟地30g仙靈脾15g。每天一劑，服藥三劑后開始小量逐漸減吡啶斯的明劑量。服藥12劑后，患者自覺癥狀即覺明顯好轉，吡啶斯的明逐漸減量亦無不適感覺，眼瞼下垂基本恢復，進食不需休息，肢體活動亦明顯改善，以后基本上以上方為主繼續(xù)治療，并囑進一步撤減吡啶斯的明。治療半年后，吡啶斯的明由360mmg／日而240mmg／日，而120mmg／日，而60mmg／日，直至完全撤去，患者自覺癥狀完全消失，以后再根據(jù)中醫(yī)學陰陽互根理論改予補中益氣湯合益胃湯制為丸劑調理。今年四月十四日復查，眼裂正常大小，吞咽咀嚼正常，肢體活動正常，肩胛，頸項活動正常，飲食、大小便正常，每日練太極拳兩次，能堅持半日工作。除間斷服上述丸劑外，未服任何其他中西藥物，基本治愈。摘自《辨證論治研究七講》方藥中
編著。從“辨證論治七步臨床運用經(jīng)驗舉例”說明，辨證施治真可謂紙上讀來終覺淺，心中悟出始之深。
附：“辨證法”和“辯證邏輯”�！端慕翘柎a新詞典》記載，（一)辯證法（1)關于普遍聯(lián)系和發(fā)展的哲學學說，是和形學（形而上學：其特點是‘用孤立的、靜止的、片面的觀點去觀察世界)相對立的世界觀和方法論。辯證法認為，世界的現(xiàn)象(世界的象若用于中醫(yī)辯證，可改為“人體疾病的現(xiàn)象”)是普遍聯(lián)系和永恒運動變化著的，世界的發(fā)展（‘世界的發(fā)展’ 若用于中醫(yī)辯證，可改為“人體疾病的發(fā)展”)是它自身所固有的各種矛盾發(fā)展的結果。（歷史上有樸素辯證法，唯心辯證法和唯物辯證法三個形態(tài))。（2)、特指唯物辯證法)。（二)辯證邏輯 ‘研究思維的辯證規(guī)律的科學。它研究概念、判斷、推理等思維形式的辯證關系’。
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