腰椎牽引是治療
腰椎間盤突出癥的有效方法。根據(jù)牽引力的大小和作用時間的長短，將牽引分為慢速牽引和快速牽引。慢速牽引的重量為患者體重的30％一120％，每次牽引時間20—40min，需多次牽引，是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用方法�？焖贍恳亓看�，為患者體重的1.5—2倍，作用時間短(0.5—2s)，多在牽引的同時加中醫(yī)的正骨手法，該型牽引源于中醫(yī)的“人工拉壓復位”法。近10年，臨床上多用多方位牽引，即三維多功能牽引，由于其應用時間較短，目前尚無統(tǒng)一命名。我院使用的是由山東福瑞達醫(yī)療
器械公司生產(chǎn)的DFQ-580型多方位牽引床，該類牽引床在治療時可同時完成3個基本動作：水平牽引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋轉。
1 牽引床的結構
快速牽引床主要由控制部分和床體部分組成�？刂撇糠质且慌_微機和控制箱，治療的屈曲度數(shù)、旋轉角度和牽引距離等參數(shù)均從微機鍵盤輸入，再由程序轉換成圖形，顯示于熒光屏上。控制箱是微機和床體的中介部分，它將輸入的參數(shù)傳遞給床體，使床體完成各種規(guī)定的動作。床體由胸腰板和臀腿板組成，水平牽引、腰椎屈曲和旋轉可分別由兩板的運動完成。最初設計的牽引床的參數(shù)是由步進電機完成的，優(yōu)點是完成的參數(shù)準確，缺點是準備時間較長，在轉換旋轉方向時不方便�，F(xiàn)在設計的參數(shù)是用傳感器控制，準備時間短，可任意組合動作，但準確度稍差。屈曲度數(shù)、旋轉角度和牽引距離均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào)，屈曲度數(shù)-5°～0°～25°，旋轉角度-25°～0°～25°，牽引距離0～70mm。牽引過程極短，一次組合動作多在1s內(nèi)完成，患者無痛苦。牽引力在0～3000N內(nèi)是一個變量，變量的大小依據(jù)被牽引者腰部肌肉、韌帶等組織的拮抗力。不論性別、身體強弱均可達到要求的牽引距離，避免了以往牽引床出現(xiàn)的牽引過度和牽引不足的現(xiàn)象。所以發(fā)生意外損傷的機率很低，安全可靠。
2 臨床應用
2.1 治療方法
患者解除腰帶，俯臥于牽引床上，暴露腰部，胸部和臀部分別固定于牽引床的胸腰板和臀腿板上，患椎間隙與床的胸腰和臀腿板間隙相對應。治療參數(shù)根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學檢查設置。牽引后患者平臥于硬板床上，腰部腰圍制動，臥床5～7日。一般只需一次牽引，若需再次牽引者可于牽引后1周再進行。
2.2 參數(shù)的選擇
由于牽引床的牽引距離、屈曲度數(shù)、旋轉角度均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào)，因此，各參數(shù)依據(jù)患者性別、年齡、癥狀和體征的選擇就成為治療的關鍵。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，參數(shù)的應用范圍如下：牽引距離45～60mm，屈曲度數(shù)11°～16°，若選用背伸，度數(shù)為-4°，旋轉左右各0°～18°。我們已治療的4000多例腰椎間盤突出癥患者的經(jīng)驗表明，屈曲度數(shù)不宜過大，以15°內(nèi)為宜。因為即使在牽引的狀態(tài)下腰椎前屈，患椎間隙仍有前窄后寬，椎間盤向后突出的情況。若前屈度數(shù)過大，有加重突出的可能。另外，成角過大，患者在接受牽引治療時，胸腹部受到擠壓過重，此時再行快速牽引，易發(fā)生胸壁挫傷，甚至肋骨
骨折。這種情況對于年齡較大者更應注意。關于旋轉，不應“左突左旋，右突右旋”，因為旋轉的目的多數(shù)是為了糾正腰椎小關節(jié)的功能紊亂，如小關節(jié)半脫位或關節(jié)滑膜嵌頓，其同側旋轉力矩并非能完全達到糾正的目的，也可能需要對側的力矩。所以，旋轉方向最好是兩側。牽引距離應根據(jù)患者的身高、年齡、病情而定，一般來說，女性、身體矮瘦、病情較重者稍小，男性、體壯者稍大。
2.3 臨床療效
關于該類牽引方法的療效，近幾年已有不少報道，但這些報道由于選擇的病例不同、所用參數(shù)不同、評定標準不同，而又缺少嚴格的臨床對照研究，所以很難進行療效的比較，大多數(shù)報道總有效率在90％左右。我們于1996年報道了用快速牽引治療186例腰椎間盤突出癥患者的情況，結果優(yōu)31.3％，良50.5％，優(yōu)良率為80.6％，有效率為92.5％，隨訪1年，復發(fā)率為13.4％。以上報道的有效率多是快速牽引后再加其他療法的綜合效果。該牽引可使療程大大縮短，方便患者，為社會節(jié)約一定的衛(wèi)生資源是肯定的。
2.4 適應證和禁忌證
臨床除用于治療輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關節(jié)功能紊亂、早期
強直性脊柱炎、退行性變引起的慢性
腰痛。
禁忌證：重度腰椎間盤突出、腰
脊柱結核和腫瘤、骶髂
關節(jié)結核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度
骨質疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴重的
高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術后的患者都應慎用。
3 治療機制
快速牽引的治療機制可能有如下幾方面：①緩解肌肉痙攣�？焖購娏Φ厣煺寡考∪�，可使之出現(xiàn)反射性肌肉松弛，緩解疼痛。②增加椎管及椎間管的容積。我們的研究表明，屈曲位快速牽引可使椎間隙增寬，椎間孔上2／3(神經(jīng)根所在位置)增大，下1／3變小，黃韌帶牽伸。椎間管的上2／3正是神經(jīng)根所在之處，說明快速牽引可減輕神經(jīng)根在神經(jīng)通道內(nèi)的卡壓，松解粘連。③糾正腰椎小關節(jié)的病理性傾斜。小關節(jié)對脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，腰椎間盤突出可繼發(fā)小關節(jié)傾斜和不穩(wěn)。研究表明，旋轉時，關節(jié)突關節(jié)滑動、旋轉，關節(jié)間隙增加，關節(jié)囊受到牽伸，可松動小關節(jié)，糾正腰椎間盤突出繼發(fā)的小關節(jié)功能紊亂(半脫位或關節(jié)滑膜嵌頓)。④使突出物變小。瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤內(nèi)壓明顯下降。另外，牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應力明顯加大，使突出物特別是中央型突出，產(chǎn)生向腹側的壓力。以上兩因素共同作用可使突出物部分還納或變形，減輕對神經(jīng)根的壓迫和刺激。⑤松解神經(jīng)根粘連。腰椎間盤突出致局部組織破壞和P物質釋放引起的炎癥；髓核組織中粘多糖和β—蛋白造成的局部自身免疫性反應；神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥，可使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化�？焖贍恳伤山馍窠�(jīng)根周圍組織粘連，改善神經(jīng)的感覺和運動功能。⑥在腰椎前屈下快速牽引和腰椎旋轉，使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根、硬膜囊的相對空間，減輕了神經(jīng)根受壓和刺激引起的腰腿痛。
4 牽引后處理
既往認為快速牽引后，患者需絕對臥床休息，且在牽引后8h內(nèi)一定要仰臥，大小便時也不許下床，臥床休息時間20天～2個月不等。如此，患者非常痛苦。其理由是牽引已使突出的椎間盤“復位”，不當?shù)淖藙莺蛣幼骺墒挂选皬臀弧钡淖甸g盤再突出，這種說法被越來越多的實驗和臨床觀察所否認。我們隨訪了經(jīng)快速牽引治療的32例腰椎間盤突出癥患者，其中側后型20例，中央型(Ⅱ度以內(nèi))12例，療效多系優(yōu)良，治療前及隨訪時的CT片均出自同型號CT機且攝片的技術和參數(shù)均相同。隨訪時間3個月～4年。結果發(fā)現(xiàn)，于牽引后突出物雖有不同程度的縮小，但無一例完全消失。由此認為，快速牽引除使突出物部分縮小外，還可通過糾正小關節(jié)功能紊亂、松解粘連、消除神經(jīng)及周圍組織的
水腫達到治療目的，并非牽引當時的“椎間盤復位”，所以無需絕對臥床休息。我們已治療的4000余例患者均不住院，并未影響療效。這種做法已在全國數(shù)百家醫(yī)院推廣應用的結果也是如此。牽引后為減輕牽引的加劇反應和促進病情的好轉，可行骶裂孔注射，口服用非甾體類抗炎藥、地巴唑和小劑量的
地塞米松。腰腿痛重者靜脈快速滴注
甘露醇以消除神經(jīng)根水腫。于牽引后3日后可加推拿、理療、針灸等治療。腰部腰圍固定可增加腰椎的穩(wěn)定性，牽引后在一定程度上限制腰椎的活動度，有利于病情的好轉，但不宜長期使用，以免造成腰部廢用性肌萎縮，引起腰椎不穩(wěn)�；謴推诘幕颊呙刻炜蛇M行正確的功能訓練，增加腰部肌力，加強腰椎的穩(wěn)定性。
5 不良反應
5.1 腰背酸脹
在牽引時，多數(shù)患者無明顯不適感，僅少數(shù)患者一過性下肢麻木或疼痛，這可能是在快速牽引時神經(jīng)根滑動引起的刺激反應，有30％的患者在牽引后6小時—2天內(nèi)有腰腿部酸脹感。當然此反應與牽引參數(shù)的大小有關，參數(shù)越大，反應越重。腰背部酸脹的產(chǎn)生主要是腰背部肌肉受到快速牽拉、扭轉引起的，類似
急性腰扭傷，此反應經(jīng)休息后可自行消失。
5.2 腹脹
腹痛從解剖學角度進行分析，上位四支腰神經(jīng)的腹側支，出椎間孔后穿進腰大肌形成腰叢，腰骶部交感神經(jīng)干位于肌肉的前方。當快速牽引使腰大肌痙攣腫脹時壓迫這些神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)，及從肌前面穿出的生殖股神經(jīng)。由于這些神經(jīng)較細小，抗壓能力低，在肌肉內(nèi)的走行較長，更容易受到壓榨。這些神經(jīng)的壓迫可導致其分布范圍的放射性疼痛，如壓迫髂腹下神經(jīng)可引起下腹部脹痛、隱痛或牽扯痛；壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)可引起腹股溝、會陰部的墜脹痛、壓迫交感干則可出現(xiàn)胃腸道癥狀等。
5.3 胸壁挫傷
肋骨骨折 發(fā)生胸壁挫傷或肋骨骨折的原因有：①牽引時腹部固定太緊；②牽引床臂腿板的屈曲度數(shù)太大。牽引時速度很快，胸壁受到的擠壓力過大，輕則胸壁挫傷，重則肋骨骨折，甚至有血
氣胸發(fā)生者。牽引時屈曲角過大除造成胸壁挫傷或肋骨骨折外，還可使髓核擠壓向后，增加腰椎間盤突出的危險性。
5.4 牽引后突出物增大
多次重復牽引，特別是在屈曲度數(shù)、旋轉角度過大的情況下進行牽引，易加重椎間盤突出。屈曲位快速旋轉，若超過一定范圍，可造成纖維環(huán)外部剪切應力過大，使之破裂口加大，髓核組織突出。這與椎間盤突出的生物力學原理相似。該原理同樣可用于解釋旋轉復位法使椎間盤突出加重的情況。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗，每次治療快速牽引重復2—4次為宜，需第二次牽引治療的于第一次牽引后5—7天再行牽引，2次療效不明顯者，不宜再行快速牽引治療。
5.5 馬尾損傷
馬尾損傷后，重者括約肌功能完全喪失，鞍區(qū)麻木，小腿肌肉
癱瘓；輕者上述感覺運動部分喪失。腰椎間盤突出或腰椎退變常引起椎管狹窄，此時腰椎下緣及附著在松弛椎板上的黃韌帶增厚，骨質增生，圍繞硬膜及側隱窩的纖維組織可壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根。對于巨大突出(后縱韌帶后型、游離型)造成的嚴重椎管狹窄患者，快速牽引對馬尾有一瞬間的撞擊力，使馬尾神經(jīng)缺血，水腫加重，影響腦脊液循環(huán)。有報道5例腰椎間盤突出癥重手法按摩致腰椎間盤急性破裂，手術中看到均為纖維環(huán)破裂，髓核脫人椎管壓迫神經(jīng)根或馬尾，神經(jīng)根充血、水腫，且有較嚴重的粘連。嚴重者可造成椎體或附件骨折，骨折塊或破碎的椎間盤占據(jù)了椎管內(nèi)空間直接壓迫馬尾，骨塊也可穿入硬膜內(nèi)造成馬尾直接損傷，另外硬膜囊血腫也可壓迫馬尾神經(jīng)。
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