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小青龍湯發(fā)出吶喊
〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』課程第四段第五節(jié)〕
http://zaru.pixnet。net/blog/post/26911792
《桂林本傷寒病雜論．卷七．第八條》：「?jìng)�，表不解，心下有水氣，乾嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
小青龍湯方 麻黃三兩（去節(jié))芍藥三兩 細(xì)辛三兩
桂枝三兩 乾薑三兩
甘草三兩
五味子半升
半夏半升（洗)右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服；若渴去半夏，加栝蔞根三兩；若微利，若噎者，去麻黃，加
附子一枚；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加
茯苓四兩；若喘者，加
杏仁半升，去皮尖�！�
我們先這樣想：一般《傷寒論》裡講到「心下」，多數(shù)指的是「胃」；只有這一條講的是「肺」。因?yàn)槿绻恰肝浮寡e有水氣，那是苓桂朮甘湯，而不是小青龍湯，所以，這裡講的「心下」是指肺，講一個(gè)人長(zhǎng)年因?yàn)轶w質(zhì)的關(guān)係，肺中積了很多死水；也有人講小青龍湯這個(gè)不是肺裡積水，是滲出物，肋膜炎之類的滲出物，因?yàn)樾∏帻垳拇_對(duì)這類的病很有效。所以總而言之是身體裡有沒(méi)用的死水。
寒邪進(jìn)到身體裡穿過(guò)皮表、穿過(guò)肺的時(shí)候，一般肺裡沒(méi)有堆著這些水邪的時(shí)候，它會(huì)繼續(xù)往血脈、骨頭裡去鑽、去找它的同類。
但如果它在經(jīng)過(guò)肺的時(shí)候看到這些死水，同氣相求，它是不是就會(huì)覺(jué)得「這裡有游泳池、觀光盛地！」然後就全部聚在肺裡面留下來(lái)了？
所以當(dāng)肺裡面有東西跟這個(gè)寒氣相遇的時(shí)候，往往這些寒氣就全部聚到肺裡去了，肺裡面原來(lái)的那灘死水，就變成塞滿寒氣的死水，然後肺就再也受不了了──原來(lái)只是死水的時(shí)候都還好，還裝沒(méi)事──這下就開(kāi)始狂
咳嗽了。通常小青龍湯越有效的時(shí)候，就是這個(gè)肺裡面塞滿寒氣的死水越多的時(shí)候，這種咳嗽會(huì)咳得非常猛烈，這時(shí)候小青龍湯就會(huì)非常好用。但如果肺裡面的死水只有一點(diǎn)點(diǎn)，這個(gè)病毒覺(jué)得這裡不夠好玩，東一點(diǎn)西一點(diǎn)散在身體各處的時(shí)候，小青龍湯就不會(huì)太好用。所以小青龍湯要好用，這個(gè)死水的「水氣」要夠多才行�；旧闲∏帻垳悄撤N體質(zhì)的人特別會(huì)有的，某種水毒體質(zhì)的人
感冒特別會(huì)變成小青龍湯證，這個(gè)我們之後再講。
一旦有小青龍湯證出來(lái)了，這個(gè)人就會(huì)狂咳嗽，或者是平躺下來(lái)以後就咳得更兇，這個(gè)狂咳嗽的咳法，一定是比較有稀痰的，因?yàn)榉窝e面的死水遇到病邪以後就變成稀稀的痰，這時(shí)候身體就會(huì)想把它排掉，所以咳的時(shí)候就會(huì)有一種白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出來(lái)那個(gè)痰吐到水裡很快就化掉了，因?yàn)樗�很接近，「
痰飲很多」這是個(gè)辨癥點(diǎn)。如果是小青龍湯證但是咳黃痰怎麼辦？那也沒(méi)關(guān)係，小青龍湯還可以加
石膏，因?yàn)樾∏帻垳饕獙?duì)付的是「水邪為病」，熱水邪也還是水邪，所以治法上差不多，只是要清熱而已，這是對(duì)於小青龍湯最基本的認(rèn)識(shí)。
我們?cè)谟眯∏帻垳臅r(shí)候，首先一定要注意到非常關(guān)鍵的一件事，就是
小青龍湯跟之前的桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大青龍湯都有一個(gè)非常不同的特徵，這個(gè)非常不同的特徵不知道大家有沒(méi)有在這個(gè)方劑中看出來(lái)？
首先，小青龍湯它是因應(yīng)很多不同的情況而有加減法的，那它在很多情況下是輕輕鬆鬆麻黃就可以不用了，就是沒(méi)有麻黃的小青龍湯仍然是小青龍湯。小青龍湯裡的很多藥味都可以換掉，可以換掉的就不是主軸藥味，所以半夏、麻黃都可以換掉，不換掉的是桂枝、甘草、芍藥、細(xì)辛、乾薑、五味子，這六味藥才是小青龍湯的主軸結(jié)構(gòu)。就像小
柴胡也可以拆，把所有變化都拆掉以後，最後剩下柴胡跟甘草，所以柴胡跟甘草才是小柴胡湯的主要結(jié)構(gòu)。小青龍湯它的主軸結(jié)構(gòu)是桂枝、芍藥、甘草，甘草放三兩，比桂枝湯、麻黃湯都多，再加上乾薑，其實(shí)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)甘草乾薑湯的結(jié)構(gòu)。我們又知道桂枝、芍藥從動(dòng)脈運(yùn)行到靜脈，由甘草為它定出一個(gè)中軸方向的時(shí)候，這個(gè)運(yùn)行本身是可以驅(qū)趕病邪的，我們之前講桂枝的時(shí)候有講過(guò)，桂枝對(duì)風(fēng)氣是具有排斥力的，可以驅(qū)風(fēng)，所以驅(qū)邪的動(dòng)力用桂枝這一味藥就已經(jīng)足夠了，麻黃是可以不必用的。
麻黃可以不必用，是不是就表示不一定要發(fā)汗？這個(gè)湯裡面沒(méi)有薑棗，沒(méi)有桂枝湯中用薑棗入營(yíng)出衛(wèi)解肌的結(jié)構(gòu)，表示
這個(gè)藥根本不走營(yíng)衛(wèi)。可去麻黃又沒(méi)有薑棗，麻黃湯跟桂枝湯中發(fā)汗的路徑都沒(méi)有了！
我們?cè)倏吹谌拢催@個(gè)藥的服用法，它是煮成三碗，每次喝一碗，每天喝三碗。前面所有的發(fā)汗劑都說(shuō)「如果喝了一碗汗出了就千萬(wàn)不要喝第二碗」，為什麼這個(gè)湯不必？所以我們可以知道這個(gè)方劑在使用上完全沒(méi)有發(fā)汗劑的用法，真正的小青龍湯它就
不是一帖發(fā)汗劑。
之前在教半夏的時(shí)候有說(shuō)過(guò)，當(dāng)半夏是用生半夏、或滾水涮過(guò)還算嫩的半夏才比較能讓經(jīng)方有效。這樣小青龍湯方中「半碗」的半夏，全生的半夏可以放四分之一碗；如果是藥局裡買的制過(guò)的半夏片，就至少要放一碗以上。當(dāng)半夏用這麼多的時(shí)候，小青龍湯就會(huì)
出現(xiàn)一個(gè)很美好的特徵：半夏就把這些肺裡面的水搬到別的地方去了，轉(zhuǎn)移到膀胱去了，所以
小青龍湯是從尿解。
小青龍湯從尿解的時(shí)候，是它的副作用最小的時(shí)候。怎麼樣的時(shí)候它的副作用大？比方說(shuō)有人說(shuō)冬天之外的時(shí)候最好不要用小青龍湯，因?yàn)樾∏帻垳且惶l(fā)汗藥，吃了傷元?dú)猓灰灿腥苏f(shuō)剛感冒那頭幾天就用葛根湯打打看，葛根湯打不乾淨(jìng)，三天以後再用小青龍……用它的同業(yè)者都有些不喜歡它的副作用。
──當(dāng)臨床上出現(xiàn)這些說(shuō)法的時(shí)候，其實(shí)這些說(shuō)法的背後都有一些正確的觀察，就像如果買外面科學(xué)中藥的小青龍湯，吃了之後就會(huì)有點(diǎn)麻黃湯的調(diào)子，發(fā)汗而解，但是效果不好。為什麼效果不好？因?yàn)檫@個(gè)人肺裡面有一缸水、病邪也都聚在這缸水裡面，在皮表發(fā)汗有什麼屁用？邪氣還是在。就像病邪還沒(méi)入到陽(yáng)明大腸腑裡面，想要用承氣湯從大便把病邪排出去也是沒(méi)有用的。病邪都在肺中的積水裡面的時(shí)候，在外面再怎麼發(fā)汗、發(fā)營(yíng)衛(wèi)的汗、發(fā)血脈的汗、入營(yíng)出衛(wèi)都不會(huì)有用，所以小青龍湯它當(dāng)然不是一個(gè)發(fā)汗劑，它是用它方劑的整體結(jié)構(gòu)，讓肺裡面的水邪能夠被搬移到別的地方然後排掉，這樣才能發(fā)揮小青龍湯的作用。
所以小青龍湯在臨床上面，歷代中醫(yī)如果不是非常龜毛地要求
半夏的用量要足的話，小青龍湯用起來(lái)副作用就會(huì)很多。小青龍湯因?yàn)橛羞@些副作用──或者如果我們不要說(shuō)副作用，原本的小青龍湯到底是有麻黃的，麻黃吃久了也會(huì)虛，人陽(yáng)虛的時(shí)候更不能代謝水，去痰的根本又是要水代謝的功能健全──所以小青龍湯也不是個(gè)可以吃久的藥，因此近來(lái)就有些人說(shuō)小青龍湯吃個(gè)一兩帖就好，接下來(lái)?yè)Q成苓桂朮甘湯收工就好，這是方法之一，但我總覺(jué)得苓桂朮甘湯的心下，跟小青龍湯的心下，講的是不一樣的心下，所以我不是很喜歡用苓桂朮甘湯收工這樣的一個(gè)作法。苓桂朮甘湯對(duì)付的是胃裡面的水腫，小青龍湯的水飲是在肺，我自己會(huì)比較喜歡用來(lái)收工的藥，是小青龍湯在《金匱要略》條文裡的苓甘五味薑辛夏仁湯，我比較喜歡這個(gè)方子的結(jié)構(gòu)，因?yàn)樾∏帻垳ゲ磺瑴Q(jìng)的痰，這個(gè)方子可以去得蠻乾淨(jìng)的，不過(guò)這個(gè)結(jié)構(gòu)還有寒化熱化的問(wèn)題，因?yàn)檫@個(gè)方子比較乾燥，除非身體裡面的痰夠冷，不然還是怕燒得太熱，我們之後再來(lái)談這個(gè)話題，今天姑且不論。
小青龍湯現(xiàn)在歷代臨床上在使用它的時(shí)候，有幾個(gè)使用它的技巧，我想在最後這點(diǎn)時(shí)間裡還是要說(shuō)一下：
其中一個(gè)是先用小青龍湯把咳嗽鎮(zhèn)住，之後再用別的方劑化痰，比如說(shuō)民初張錫純的從龍湯──就是「跟隨在小青龍湯後」的一個(gè)方──；或者是用苓桂朮甘湯、我喜歡用的苓甘五味薑辛夏仁這樣兩個(gè)方劑；也有人主張是補(bǔ)強(qiáng)脾胃化濕的方子。
但這裡比較值得考慮的是：一開(kāi)始用的是汗解小青龍湯的方子？還是尿解小青龍湯的方子？
如果用的是汗解小青龍湯的方子，比方說(shuō)外面科學(xué)中藥買的小青龍湯，那根本是小青龍湯裡面的垃圾，很不適當(dāng)。
另外，像葉天士他要去除小青龍湯的問(wèn)題，他怎麼做呢？他是根本把麻黃跟細(xì)辛拿掉，這樣就變成汗解無(wú)路，只能打內(nèi)仗，這也是一個(gè)方法。
我所喜歡的方法是一位近代的經(jīng)方家，叫做范文甫，他就是用「半夏獨(dú)大小青龍湯」，就是半夏用三錢，其他藥味都只用幾分，所以建議大家或許可以參考這樣的做法，讓半夏是其他藥的好幾倍，這樣它的副作用可以減到最低，人就比較不會(huì)虛掉，不然如果是用我們一般所習(xí)慣的，半夏藥性不足的小青龍湯結(jié)構(gòu)的時(shí)候，它就會(huì)變成一種比較傷元?dú)獾陌l(fā)汗劑。我們中醫(yī)的方子都是「有病則病受之」，如果得的是大青龍湯證、麻黃湯證，我們吃了對(duì)的藥，吃了之後會(huì)覺(jué)得元?dú)饣謴?fù)，即使它裡面有麻黃；可是這些藥如果用錯(cuò)地方，就會(huì)打傷我們的元?dú)�，就是「有病治病、無(wú)病殺人」，這是經(jīng)方的特色。
所以在用小青龍湯的時(shí)候，我們要確保它不要打偏，否則就會(huì)傷人，這是我們從最粗淺的一個(gè)角度、從大框架來(lái)檢視小青龍湯，這樣一方面我們比較學(xué)會(huì)怎麼使用它，另外也是從桂枝湯、葛根湯、大青龍湯一路下來(lái)，它們的服用法、裡面藥味的加減變化，路數(shù)慢慢轉(zhuǎn)方向變到小青龍湯來(lái)，這樣跟著仲景的思維一路推理下來(lái)。
〔整理者／小布〕
※相關(guān)資料：
²「小青龍湯」《金匱要略》條文補(bǔ)充．對(duì)勘．之一【14-22參照】：
【金匱要略．咳嗽7-14】肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之�！肚Ы稹纷C治同，外更加脅下痛引缺盆。
小青龍加石膏湯方：
麻黃 芍藥 桂枝 細(xì)辛 甘草 乾薑各三兩 五味子 半夏各半升 石膏二兩
上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，強(qiáng)人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。
²「小青龍湯」《金匱要略》條文補(bǔ)充．對(duì)勘．之二【14-20參照】：
【金匱要略．痰飲12-35】咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。
【金匱要略．痰飲12-36】青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痺，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝：
桂苓五味甘草湯方：
茯苓四兩 桂枝去皮，四兩 甘草炙，三兩 五味子半升 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。
【金匱要略．痰飲12-37】衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂，加乾
姜、細(xì)辛，以治其咳滿：
苓甘五味薑辛湯方：
茯苓四兩 甘草 乾姜 細(xì)辛各三兩 五味半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
【金匱要略．痰飲12-38】咳滿即止，而更復(fù)渴，衝氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、乾姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴。而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水：
桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯方：
茯苓四兩 甘草 細(xì)辛 乾姜各二兩 五味子 半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
【金匱要略．痰飲12-39】水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痺，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。
苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方：
茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 乾姜三兩 細(xì)辛三兩 半夏半升 杏仁半升，去皮尖 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
【金匱要略．痰飲12-40】若面熱如醉，此為胃熱上衝熏其面，加大黃以利之。
苓甘五味加薑辛半杏大黃湯方：
茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 乾姜三兩 細(xì)辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
²「小青龍湯」補(bǔ)充：【從龍湯】（民國(guó)．張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)（節(jié)錄)
治外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復(fù)發(fā)者，繼服此湯。
龍骨不用煅，一兩搗 牡蠣不用煅，一兩搗 生杭芍五錢 清半夏四錢 蘇子炒搗，四錢
牛蒡子炒搗，三錢
熱者，酌加生石膏數(shù)錢或至一兩。
從來(lái)愚治外感痰喘，遵《傷寒論》小青龍湯加減法，去
麻黃加杏仁，熱者更加生石膏，莫不隨手而愈。然間有愈而復(fù)發(fā)，再服原方不效者，自擬得此湯後，凡遇此等證，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發(fā)。未全愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然全愈。名曰從龍湯者，為其最宜用於小青龍湯後也。
或疑方中重用龍骨、牡蠣，收澀太過(guò)，以治外感之證，雖當(dāng)發(fā)表之餘，仍恐餘邪未盡，被此收澀之藥固閉於中，縱一時(shí)強(qiáng)制不喘，恐病根益深，異日更有意外之變。答曰︰若是以品龍骨、牡蠣，淺之乎視龍骨、牡蠣者也，斯可徵之以前哲之說(shuō)：
陳修園曰：「痰，水也，隨火而上升。龍屬陽(yáng)而潛於海，能引逆上之火、泛濫之水，下歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品。今人止知其性澀以收脫，何其淺也�！�
徐靈胎曰︰「龍骨最粘澀，能收斂正氣，凡心神耗散，腸胃滑脫之疾，皆能已之�！埂复怂幍珨空龤�，而不斂邪氣�！顾灾倬办秱皻馕幢M者，亦恆與牡蠣同用，若仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯諸方是也。愚於傷寒、溫病，熱實(shí)脈虛，心中
怔忡，精神騷擾者，恆龍骨與
萸肉、生石膏並用，即可隨手奏效。
[
本帖最后由 長(zhǎng)安 于 2009/8/3 14:37 編輯 m.quanxiangyun.cn/rencai/]
－－－－－－－－－－－謝謝長(zhǎng)安 期待繼續(xù)
－－－－－－－－－－－整理得好細(xì)，謝謝長(zhǎng)安兄。
－－－－－－－－－－－為
小青龍湯發(fā)出吶喊
〔摘自『
傷寒雜病論慢慢教』課程第四段第五節(jié)〕
http://zaru.pixnet。net/blog/post/26911792
《桂林本傷寒病雜論．卷七．第八條》：「?jìng)�，表不解，心下有水氣，乾嘔，
發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
小青龍湯方
麻黃三兩（去節(jié))
芍藥三兩
細(xì)辛三兩 桂枝三兩 乾薑三兩 甘草三兩 五味子半升半夏半升（洗)右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服；若渴去半夏，加栝蔞根三兩；若微利，若噎者，去麻黃，加附子一枚；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加伏苓四兩；若喘者，加杏仁半升，去皮尖�！�
我們先這樣想：一般《傷寒論》裡講到「心下」，多數(shù)指的是「胃」；只有這一條講的是「肺」。因?yàn)槿绻恰肝浮寡e有水氣，那是
苓桂術(shù)甘湯，而不是小青龍湯，所以，這裡講的「心下」是指肺，講一個(gè)人長(zhǎng)年因?yàn)轶w質(zhì)的關(guān)系，肺中積了很多死水；也有人講小青龍湯這個(gè)不是肺裡積水，是滲出物，肋膜炎之類的滲出物，因?yàn)樾∏帻垳拇_對(duì)這類的病很有效。所以總而言之是身體裡有沒(méi)用的死水。
寒邪進(jìn)到身體裡穿過(guò)皮表、穿過(guò)肺的時(shí)候，一般肺裡沒(méi)有堆著這些水邪的時(shí)候，它會(huì)繼續(xù)往血脈、骨頭裡去鉆、去找它的同類。
但如果它在經(jīng)過(guò)肺的時(shí)候看到這些死水，同氣相求，它是不是就會(huì)覺(jué)得「這裡有游泳池、觀光盛地！」然后就全部聚在肺裡面留下來(lái)了？
所以當(dāng)肺裡面有東西跟這個(gè)寒氣相遇的時(shí)候，往往這些寒氣就全部聚到肺裡去了，肺裡面原來(lái)的那灘死水，就變成塞滿寒氣的死水，然后肺就再也受不了了──原來(lái)只是死水的時(shí)候都還好，還裝沒(méi)事──這下就開(kāi)始狂咳嗽了。通常小青龍湯越有效的時(shí)候，就是這個(gè)肺裡面塞滿寒氣的死水越多的時(shí)候，這種咳嗽會(huì)咳得非常猛烈，這時(shí)候小青龍湯就會(huì)非常好用。但如果肺裡面的死水只有一點(diǎn)點(diǎn)，這個(gè)病毒覺(jué)得這裡不夠好玩，東一點(diǎn)西一點(diǎn)散在身體各處的時(shí)候，小青龍湯就不會(huì)太好用。所以小青龍湯要好用，這個(gè)死水的「水氣」要夠多才行�；旧闲∏帻垳悄撤N體質(zhì)的人特別會(huì)有的，某種水毒體質(zhì)的人感冒特別會(huì)變成小青龍湯證，這個(gè)我們之后再講。
一旦有小青龍湯證出來(lái)了，這個(gè)人就會(huì)狂咳嗽，或者是平躺下來(lái)以后就咳得更兄，這個(gè)狂咳嗽的咳法，一定是比較有稀痰的，因?yàn)榉窝e面的死水遇到病邪以后就變成稀稀的痰，這時(shí)候身體就會(huì)想把它排掉，所以咳的時(shí)候就會(huì)有一種白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出來(lái)那個(gè)痰吐到水裡很快就化掉了，因?yàn)樗�很接近，「痰飲很多」這是個(gè)辨癥點(diǎn)。如果是小青龍湯證但是咳黃痰怎麼辦？那也沒(méi)關(guān)系，小青龍湯還可以加石膏，因?yàn)樾∏帻垳饕獙?duì)付的是「水邪為病」，熱水邪也還是水邪，所以治法上差不多，只是要清熱而已，這是對(duì)於小青龍湯最基本的認(rèn)識(shí)。
我們?cè)谟眯∏帻垳臅r(shí)候，首先一定要注意到非常關(guān)鍵的一件事，就是小青龍湯跟之前的
桂枝湯、
麻黃湯、
葛根湯、
大青龍湯都有一個(gè)非常不同的特徵，這個(gè)非常不同的特徵不知道大家有沒(méi)有在這個(gè)方劑中看出來(lái)？
首先，小青龍湯它是因應(yīng)很多不同的情況而有加減法的，那它在很多情況下是輕輕鬆鬆麻黃就可以不用了，就是沒(méi)有麻黃的小青龍湯仍然是小青龍湯。小青龍湯裡的很多藥味都可以換掉，可以換掉的就不是主軸藥味，所以半夏、麻黃都可以換掉，不換掉的是桂枝、甘草、芍藥、細(xì)辛、乾薑、五味子，這六味藥才是小青龍湯的主軸結(jié)構(gòu)。就像小柴胡也可以拆，把所有變化都拆掉以后，最后剩下柴胡跟甘草，所以柴胡跟甘草才是
小柴胡湯的主要結(jié)構(gòu)。小青龍湯它的主軸結(jié)構(gòu)是桂枝、芍藥、甘草，甘草放三兩，比桂枝湯、麻黃湯都多，再加上乾薑，其實(shí)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)甘草乾薑湯的結(jié)構(gòu)。我們又知道桂枝、芍藥從動(dòng)脈運(yùn)行到靜脈，由甘草為它定出一個(gè)中軸方向的時(shí)候，這個(gè)運(yùn)行本身是可以驅(qū)趕病邪的，我們之前講桂枝的時(shí)候有講過(guò)，桂枝對(duì)風(fēng)氣是具有排斥力的，可以驅(qū)風(fēng)，所以驅(qū)邪的動(dòng)力用桂枝這
一味藥就已經(jīng)足夠了，麻黃是可以不必用的。
麻黃可以不必用，是不是就表示不一定要發(fā)汗？這個(gè)湯裡面沒(méi)有薑棗，沒(méi)有桂枝湯中用薑棗入營(yíng)出衛(wèi)解肌的結(jié)構(gòu)，表示這個(gè)藥根本不走營(yíng)衛(wèi)�？扇ヂ辄S又沒(méi)有薑棗，麻黃湯跟桂枝湯中發(fā)汗的路徑都沒(méi)有了！
我們?cè)倏吹谌�，看這個(gè)藥的服用法，它是煮成三碗，每次喝一碗，每天喝三碗。前面所有的發(fā)汗劑都說(shuō)「如果喝了一碗汗出了就千萬(wàn)不要喝第二碗」，為什麼這個(gè)湯不必？所以我們可以知道這個(gè)方劑在使用上完全沒(méi)有發(fā)汗劑的用法，真正的小青龍湯它就不是一帖發(fā)汗劑。
之前在教半夏的時(shí)候有說(shuō)過(guò)，當(dāng)半夏是用生半夏、或滾水涮過(guò)還算嫩的半夏才比較能讓經(jīng)方有效。這樣小青龍湯方中「半碗」的半夏，全生的半夏可以放四分之一碗；如果是藥局裡買的制過(guò)的半夏片，就至少要放一碗以上。當(dāng)半夏用這麼多的時(shí)候，小青龍湯就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)很美好的特徵：半夏就把這些肺裡面的水搬到別的地方去了，轉(zhuǎn)移到膀胱去了，所以小青龍湯是從尿解。
小青龍湯從尿解的時(shí)候，是它的副作用最小的時(shí)候。怎麼樣的時(shí)候它的副作用大？比方說(shuō)有人說(shuō)冬天之外的時(shí)候最好不要用小青龍湯，因?yàn)樾∏帻垳且惶l(fā)汗藥，吃了傷元?dú)�；也有人說(shuō)剛感冒那頭幾天就用葛根湯打打看，葛根湯打不乾凈，三天以后再用小青龍……用它的同業(yè)者都有些不喜歡它的副作用。
──當(dāng)臨床上出現(xiàn)這些說(shuō)法的時(shí)候，其實(shí)這些說(shuō)法的背后都有一些正確的觀察，就像如果買外面科學(xué)中藥的小青龍湯，吃了之后就會(huì)有點(diǎn)麻黃湯的調(diào)子，發(fā)汗而解，但是效果不好。為什麼效果不好？因?yàn)檫@個(gè)人肺裡面有一缸水、病邪也都聚在這缸水裡面，在皮表發(fā)汗有什麼屁用？邪氣還是在。就像病邪還沒(méi)入到陽(yáng)明大腸腑裡面，想要用承氣湯從大便把病邪排出去也是沒(méi)有用的。病邪都在肺中的積水裡面的時(shí)候，在外面再怎麼發(fā)汗、發(fā)營(yíng)衛(wèi)的汗、發(fā)血脈的汗、入營(yíng)出衛(wèi)都不會(huì)有用，所以小青龍湯它當(dāng)然不是一個(gè)發(fā)汗劑，它是用它方劑的整體結(jié)構(gòu)，讓肺裡面的水邪能夠被搬移到別的地方然后排掉，這樣才能發(fā)揮小青龍湯的作用。
所以小青龍湯在臨床上面，歷代中醫(yī)如果不是非常
龜毛地要求半夏的用量要足的話，小青龍湯用起來(lái)副作用就會(huì)很多。小青龍湯因?yàn)橛羞@些副作用──或者如果我們不要說(shuō)副作用，原本的小青龍湯到底是有麻黃的，麻黃吃久了也會(huì)虛，人陽(yáng)虛的時(shí)候更不能代謝水，去痰的根本又是要水代謝的功能健全──所以小青龍湯也不是個(gè)可以吃久的藥，因此近來(lái)就有些人說(shuō)小青龍湯吃個(gè)一兩帖就好，接下來(lái)?yè)Q成苓桂術(shù)甘湯收工就好，這是方法之一，但我總覺(jué)得苓桂術(shù)甘湯的心下，跟小青龍湯的心下，講的是不一樣的心下，所以我不是很喜歡用苓桂術(shù)甘湯收工這樣的一個(gè)作法。苓桂術(shù)甘湯對(duì)付的是胃裡面的
水腫，小青龍湯的水飲是在肺，我自己會(huì)比較喜歡用來(lái)收工的藥，是小青龍湯在《金柜要略》條文裡的苓甘五味薑辛夏仁湯，我比較喜歡這個(gè)方子的結(jié)構(gòu)，因?yàn)樾∏帻垳ゲ磺瑑舻奶�，這個(gè)方子可以去得蠻乾凈的，不過(guò)這個(gè)結(jié)構(gòu)還有寒化熱化的問(wèn)題，因?yàn)檫@個(gè)方子比較乾燥，除非身體裡面的痰夠冷，不然還是怕燒得太熱，我們之后再來(lái)談這個(gè)話題，今天姑且不論。
小青龍湯現(xiàn)在歷代臨床上在使用它的時(shí)候，有幾個(gè)使用它的技巧，我想在最后這點(diǎn)時(shí)間裡還是要說(shuō)一下：
其中一個(gè)是先用小青龍湯把咳嗽鎮(zhèn)住，之后再用別的方劑化痰，比如說(shuō)民初張錫純的從龍湯──就是「跟隨在小青龍湯后」的一個(gè)方──；或者是用苓桂術(shù)甘湯、我喜歡用的苓甘五味薑辛夏仁這樣兩個(gè)方劑；也有人主張是補(bǔ)強(qiáng)脾胃化濕的方子。
但這裡比較值得考慮的是：一開(kāi)始用的是汗解小青龍湯的方子？還是尿解小青龍湯的方子？
如果用的是汗解小青龍湯的方子，比方說(shuō)外面科學(xué)中藥買的小青龍湯，那根本是小青龍湯裡面的垃圾，很不適當(dāng)。
另外，像葉天士他要去除小青龍湯的問(wèn)題，他怎麼做呢？他是根本把麻黃跟細(xì)辛拿掉，這樣就變成汗解無(wú)路，只能打內(nèi)仗，這也是一個(gè)方法。
我所喜歡的方法是一位近代的經(jīng)方家，叫做范文甫，他就是用「半夏獨(dú)大小青龍湯」，就是半夏用三錢，其他藥味都只用幾分，所以建議大家或許可以參考這樣的做法，讓半夏是其他藥的好幾倍，這樣它的副作用可以減到最低，人就比較不會(huì)虛掉，不然如果是用我們一般所習(xí)慣的，半夏藥性不足的小青龍湯結(jié)構(gòu)的時(shí)候，它就會(huì)變成一種比較傷元?dú)獾陌l(fā)汗劑。我們中醫(yī)的方子都是「有病則病受之」，如果得的是大青龍湯證、麻黃湯證，我們吃了對(duì)的藥，吃了之后會(huì)覺(jué)得元?dú)饣謴?fù)，即使它裡面有麻黃；可是這些藥如果用錯(cuò)地方，就會(huì)打傷我們的元?dú)猓褪恰赣胁≈尾�、無(wú)病殺人」，這是經(jīng)方的特色。
所以在用小青龍湯的時(shí)候，我們要確保它不要打偏，否則就會(huì)傷人，這是我們從最粗淺的一個(gè)角度、從大框架來(lái)檢視小青龍湯，這樣一方面我們比較學(xué)會(huì)怎麼使用它，另外也是從桂枝湯、葛根湯、大青龍湯一路下來(lái)，它們的服用法、裡面藥味的加減變化，路數(shù)慢慢轉(zhuǎn)方向變到小青龍湯來(lái)，這樣跟著仲景的思維一路推理下來(lái)。
〔整理者／小布〕
※相關(guān)資料：
²「小青龍湯」《金柜要略》條文補(bǔ)充．對(duì)勘．之一【14-22參照】：
【金柜要略．咳嗽7-14】肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，
小青龍加石膏湯主之�！肚Ы稹纷C治同，外更加脅下痛引缺盆。
小青龍加石膏湯方：
麻黃 芍藥 桂枝 細(xì)辛 甘草 乾薑各三兩 五味子 半夏各半升 石膏二兩
上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，強(qiáng)人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。
²「小青龍湯」《金柜要略》條文補(bǔ)充．對(duì)勘．之二【14-20參照】：
【金柜要略．痰飲12-35】咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。
【金柜要略．痰飲12-36】青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痺，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與伏苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝：
桂苓五味甘草湯方：
伏苓四兩 桂枝去皮，四兩 甘草炙，三兩 五味子半升 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。
【金柜要略．痰飲12-37】衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂，加乾姜、細(xì)辛，以治其咳滿：
苓甘五味薑辛湯方：
伏苓四兩 甘草 乾姜 細(xì)辛各三兩 五味半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
【金柜要略．痰飲12-38】咳滿即止，而更復(fù)渴，衝氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、乾姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴。而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水：
桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯方：
伏苓四兩 甘草 細(xì)辛 乾姜各二兩 五味子 半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
【金柜要略．痰飲12-39】水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痺，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。
苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方：
伏苓四兩 甘草三兩 五味半升 乾姜三兩 細(xì)辛三兩 半夏半升 杏仁半升，去皮尖 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
【金柜要略．痰飲12-40】若面熱如醉，此為
胃熱上衝熏其面，加
大黃以利之。
苓甘五味加薑辛半杏大黃湯方：
伏苓四兩 甘草三兩 五味半升 乾姜三兩 細(xì)辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
²「小青龍湯」補(bǔ)充：【從龍湯】（民國(guó)．張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)（節(jié)錄)
治外感痰喘，服小青龍湯，病未全愈，或愈而復(fù)發(fā)者，繼服此湯。
龍骨不用煅，一兩搗 牡蠣不用煅，一兩搗 生杭芍五錢 清半夏四錢
蘇子炒搗，四錢 牛蒡子炒搗，三錢
熱者，酌加生石膏數(shù)錢或至一兩。
從來(lái)愚治外感痰喘，遵《傷寒論》小青龍湯加減法，去麻黃加杏仁，熱者更加生石膏，莫不隨手而愈。然間有愈而復(fù)發(fā)，再服原方不效者，自擬得此湯后，凡遇此等證，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發(fā)。未全愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然全愈。名曰從龍湯者，為其最宜用於小青龍湯后也。
或疑方中重用龍骨、牡蠣，收澀太過(guò)，以治外感之證，雖當(dāng)發(fā)表之餘，仍恐餘邪未盡，被此收澀之藥固閉於中，縱一時(shí)強(qiáng)制不喘，恐病根益深，異日更有意外之變。答曰︰若是以品龍骨、牡蠣，淺之乎視龍骨、牡蠣者也，斯可徵之以前哲之說(shuō)：
陳修園曰：「痰，水也，隨火而上升。龍屬陽(yáng)而潛於海，能引逆上之火、泛濫之水，下歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品。今人止知其性澀以收脫，何其淺也�！�
徐靈胎曰︰「龍骨最粘澀，能收斂正氣，凡心神耗散，腸胃滑脫之疾，皆能已之�！埂复怂幍珨空龤�，而不斂邪氣�！顾灾倬办秱皻馕幢M者，亦恒與牡蠣同用，若仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝甘
草龍骨牡蠣湯諸方是也。愚於傷寒、溫病，熱實(shí)脈虛，心中怔忡，精神騷擾者，恒龍骨與萸肉、生石膏并用，即可隨手奏效。
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