文/ graydragon
王叔和在中醫(yī)學(xué)史上的重要性，始因與重要的經(jīng)方著作《
傷寒雜病論》聯(lián)系在一起。王叔和在編次《傷寒論》之外，自己還寫了一部《脈經(jīng)》，是我國現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著。因為就《傷寒論》而言，王叔和曾做過整理編次工作，鑒于王叔和掌握大量的脈學(xué)知識，他是否會在編輯《傷寒雜病論》殘卷時，對其中條文進行一些修改，例如雜入一些他認為必不可少的脈診內(nèi)容呢？而且在《傷寒雜病論·序》中也提到張仲景“并平脈辨證”，那么，張仲景的脈診觀會是什么？張仲景對脈診的認識和王叔和是一致的嗎？筆者認為這個問題涉及到臨證思維的根本性，是一個重要的需要探討的問題。但今天所讀到的《傷寒論》或者《金匱要略》都不是張仲景原著，所以從文本上認識張仲景的脈診觀有現(xiàn)實困難。筆者認為，既然王叔和著有《脈經(jīng)》，不妨先定位王叔和的脈診觀，或許以之為參照能在《傷寒論》《金匱要略》中發(fā)現(xiàn)點什么。
《脈經(jīng)》，10卷，匯集晉代以前脈學(xué)，選取《
黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、華佗、張仲景等有關(guān)論述以及王叔和自己的臨證經(jīng)驗，分門別類論述了陰陽表里、三部九候、人迎、氣口、神門、二十四脈、十二經(jīng)、奇經(jīng)八脈，以及傷寒、熱病、雜病、婦兒病證的脈證治療。（《中醫(yī)各家學(xué)說·陳大舜主編》)王叔和著書定位于“經(jīng)”這樣一個高度，書名《脈經(jīng)》，是希冀成為開創(chuàng)一代脈學(xué)的著作。到西晉王叔和時期，中醫(yī)脈診的歷史已經(jīng)相當(dāng)悠久，古有《素問》《九卷》的文獻記錄，之后有《難經(jīng)》，史書《史記·扁
鵲倉公列傳》淳于意“診籍”記載有大量脈診內(nèi)容，張仲景《傷寒雜病論》的方證條文中也間有脈診文字。王叔和意圖編撰脈學(xué)專著，他需要具備幾個條件：
1、重視脈診，而且是獨重脈診。
2、豐富的文獻資料。
3、長期的脈診臨床觀察，經(jīng)驗積累。
筆者認為這幾個條件，王叔和都具備。首先作為太醫(yī)令，必然受過相關(guān)醫(yī)學(xué)教育，并能看到豐富的皇家醫(yī)學(xué)藏書，而且王叔和整理《傷寒雜病論》殘卷，可能亦得力于位居太醫(yī)令的特殊優(yōu)勢。其次，作為太醫(yī)令，為皇家人群看病，脈診必不可少，特殊場合可能是唯一用來診斷疾病的方法。例如張仲景慣用的“腹診”法，王叔和恐怕沒有多少機會能在皇家人群身上親身實地進行“腹診”操作。這樣，脈診的重要性不言而喻。而且從淳于意“診籍”來看，診脈斷病似乎也是他的臨證思維，其病人群亦為官宦。再次，太醫(yī)工作的高風(fēng)險性，使王叔和不敢馬虎從事，必然要求其在脈診的精微程度上達到一種高超水準。有了這樣幾個基本條件，王叔和著作《脈經(jīng)》是理所當(dāng)然而能為之。
此外，筆者通過比對淳于意“診籍”與王叔和《脈經(jīng)》文本，發(fā)現(xiàn)兩人在學(xué)術(shù)上頗有淵源，也間接論證了王叔和撰著《脈經(jīng)》文獻征引的可靠性。列舉4條如下：
淳于意“診籍”：脈法曰“脈長而弦，不得代四時者，其病主在于肝”
王叔和《脈經(jīng)·遲病短長雜病法》：“脈長而弦，病在肝�！�
淳于意“診籍”：脈法曰“脈來數(shù)疾去難而不一者，病主在心”
王叔和《脈經(jīng)·辨臟腑病脈陰陽大法》：“脈來疾去遲，心脈也。”
淳于意“診籍”：脈法曰“熱病陰陽交者死”
王叔和《脈經(jīng)·熱病陰陽交并少陰厥逆陰陽竭盡生死證》：“熱病，陰陽交者，死�！�
淳于意“診籍”：脈法曰“沉之而大堅，浮之而大緊者，病主在腎”
王叔和《脈經(jīng)·腎足少陰經(jīng)病證》：“腎脈沉之大而堅，浮之大而緊”
在淳于意“診籍”中記載醫(yī)案25則，詳細記錄脈診脈法者22則（88.00%)，其中大量“臣意診其脈”即斷某病并以脈法釋病的內(nèi)容，足見其臨證脈診之重要性，與王叔和皆可謂“獨重脈診”。
于是，有一個問題就產(chǎn)生了。
——臨證思維中，“脈診”該居于怎樣一種位置？是如同王叔和這樣獨重脈診的診病思維，還是僅僅作為臨證思維中的一種信息參考？
西漢司馬遷在《扁鵲倉公列傳》已言“以此視病，盡見五藏癥結(jié)，特以診脈為名耳”，可見他對脈診是持客觀態(tài)度，揭示出醫(yī)家診脈有時不過掩人耳目而已。當(dāng)然司馬遷是史學(xué)家，非醫(yī)學(xué)家，但以太史公的身份在所處時代進行“脈診”評論還是有可信度的，比如他不懂脈診，他可以去咨詢西漢的宮廷醫(yī)生、民間醫(yī)生，可以親身實地考察。當(dāng)然太史公寫作這段文字的時候，是否進行了親身實地的調(diào)查研究筆者不得而知，但對于這種診籍中但言脈，而省略了大量臨床診病所必需的癥狀、體征及臨證思維等信息，而臨床療效又是卓著的情況，筆者以為是一種技不外傳的心理。從后世的醫(yī)學(xué)著作來看，此種情況并不鮮見。但問題在于，此種著作流傳于后世，不免給學(xué)醫(yī)之人造成一種臨證上的錯覺，以為診脈即可斷病，如西晉王叔和即后世學(xué)醫(yī)之人。關(guān)于診脈能否斷病的問題非本文闡述內(nèi)容，筆者不在這里探討。
于是，又有一個問題提出來：張仲景臨證也是獨重脈診嗎？張仲景是如何診脈？今天擺在我們面前的《傷寒論》《金匱要略》文本中即有診“寸口、趺陽、少陰”脈的條文，也有診“寸、關(guān)、尺”脈的條文，似乎已經(jīng)提供給我們明確答案，但筆者認為這些不足為據(jù)。
首先，三部診法是針灸醫(yī)生的診脈方法，是從經(jīng)絡(luò)學(xué)說針灸治病中發(fā)展出來，并非借助本草治病醫(yī)生的診脈方法，所以，張仲景即便是診脈，不會采取三部診法。三部診法的前身是古老的“三部九候”遍診法，見《素問·三部九候論》：
“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實，而除邪疾”
“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈，視其經(jīng)絡(luò)浮沉，以上下逆從循之”
“經(jīng)病者，治其經(jīng)；孫絡(luò)病者，治其孫絡(luò)血；血病身有痛者，治其經(jīng)絡(luò)。其病者在奇邪，奇邪之脈，則繆刺之。留瘦不移，節(jié)而刺之”
可見，上古時期的針灸醫(yī)生通過“三部九候”遍診法診察病情，根據(jù)“實則瀉之，虛則補之”原則進行針刺經(jīng)絡(luò)達到治病目的，可以說，如果針灸醫(yī)生不實施“三部九候”遍診操作無法進行針刺治療。但對于借助本草治病的神農(nóng)疾醫(yī)來說，“三部九候”遍診法純屬多余，本草治病如《漢書·藝文志》所言“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”，所以與“三部九候”遍診法扯不上關(guān)系，也就不會與三部診法有關(guān)聯(lián)，而且本草與針灸治療是在兩個相對獨立的體系中發(fā)展而來，兩者在診法上不可能混同，如同經(jīng)方流派獨特的腹診法，也不可能為針灸治病所采用。
這樣，本草治療的診脈法就定位在“寸口”診法上，《難經(jīng)》于此有論述：
“寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。人一日一夜，凡一萬三千五百息，脈行五十度，周于身。漏水下百刻，榮衛(wèi)行陽二十五度，行陰亦二十五度，為一周也，故五十度復(fù)會于手太陰。寸口者，五臟六腑之所終始，故法取于寸口也。 ”
而對于“寸口”診法，最終又發(fā)展出診“寸、關(guān)、尺”。為什么“寸口”診脈會發(fā)展成診“寸、關(guān)、尺”？而且是“寸、關(guān)、尺”三部，不是二部，也不是四部？筆者以為，是為了與臟腑相配對，至少在數(shù)目上它們是配對的，如同舌診、面部色診中的臟腑配位劃分。“寸、關(guān)、尺”診法是臟腑學(xué)說思想指導(dǎo)下脈學(xué)的必然發(fā)展結(jié)果，因為臟腑學(xué)說作為一種思想框架，它需要內(nèi)部元素與之協(xié)調(diào)方能構(gòu)成體系，所以才最終導(dǎo)致藥物、方劑、脈診、舌診等元素從理論→診斷→治療的臟腑一體化。而對于非臟腑體系的醫(yī)生張仲景而言，他不可能采取此種診法。在這里筆者順便提及，同樣屬于古代傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的南美洲瑪雅醫(yī)學(xué)，亦有脈診，但它是診切太陽穴，而非手腕。
接下來筆者將通過具體的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進一步闡述這個問題。
我們知道，《傷寒論》《金匱要略》是后世編次的文本，非張仲景原著，但其中有方有證的方證同條條文是具可信度的，脈診的終極目標是指導(dǎo)處方用藥，所以通過這些條文中的相關(guān)脈診內(nèi)容能反映出張仲景臨證的脈診情況。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)：
共統(tǒng)計條文812條。（《傷寒論》398條，《金匱要略》414條)
其中，檢索到記錄脈象的條文289條。（《傷寒論》148條，《金匱要略》141條)
1、診“寸口”脈的統(tǒng)計。
①“寸”脈35條（所占脈診條文12.11%)。
《傷寒論》中8條。其中方證同條3條。
[244] （備考)太陽病，寸緩，關(guān)浮，尺弱，其人
發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也�？视嬎偕倥c之，但以法救之�？收�，宜
五苓散。（診脈與條文中方劑無關(guān)聯(lián)。)
[357] 傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，
麻黃升麻湯主之。（方證同條，脈象的文字記錄在癥狀之前)
[166] 病如
桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜
瓜蒂散。（方證同條，脈象的文字記錄在癥狀之前)
《金匱要略》中27條。其中方證同條5條。
[6.2] 血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，
黃芪桂枝五物湯主之。
[9.3]
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞
薤白白酒湯主之。
[10.21] 問曰：人病有宿食，何以別之? 師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，
大承氣湯主之。（對方證辨別無參考意義，而且關(guān)于“宿食”的脈診條文有多條，所言脈象皆不同。)
[12.36]條見“尺”脈中。
[22.11] 寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名曰革，婦人則半產(chǎn)漏下，
旋覆花湯主之。
②“關(guān)”脈10條（所占脈診條文3.46%)。
《傷寒論》中6條，其中方證同條2條。
[244] 條見“寸”脈中。
[154] 心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，
大黃黃連瀉心湯主之。
《金匱要略》中4條，其中方證同條2條。
[6.2]條見“寸”脈中。
[9.3]條見“寸”脈中。
③“尺”脈12條（所占脈診條文4.15%)。
《傷寒論》中5條，其中方證同條1條。
[244] 條見“寸”脈中。
《金匱要略》中7條，其中方證同條3條。
[6.2]條見“寸”脈中。
[10.21]條見“寸”脈中。
[12.36] 青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與
茯苓桂枝五味
甘草湯，治其氣沖。（此條文《脈經(jīng)》中無記載。)
2、診“趺陽”脈的統(tǒng)計。
“趺陽”脈共14條（所占脈診條文4.84%)�！秱摗分�2條，《金匱要略》中12條([362]與[17.26]條為重復(fù) )。其中方證同條1條。
[247]趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，
麻子仁丸主之。
3、診“少陰”脈的統(tǒng)計。
“少陰”脈共4條（所占脈診條文1.38%)，皆為《金匱要略》條文。其中方證同條1條。
[22.21] 少陰脈滑而數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，
狼牙湯洗之。
結(jié)論：
診“寸口、趺陽、少陰”脈的條文總數(shù)54條（重復(fù)條文不計入)，占全部統(tǒng)計條文(289條)的18.69%。其中，《傷寒論》16條，占《傷寒論》統(tǒng)計條文的 10.81%，《金匱要略》38條，占《金匱要略》統(tǒng)計條文的26.95%�？梢姡吭\法并非《傷寒論》《金匱要略》中的主要脈診法。
“寸口”診法中，診“寸、關(guān)、尺”脈的條文總數(shù)43條（重復(fù)條文不計入)，占全部統(tǒng)計條文(289條)的14.88%。其中，《傷寒論》14條，占《傷寒論》統(tǒng)計條文的9.46%；《金匱要略》29條，占《金匱要略》統(tǒng)計條文的20.57%�？梢姡按缈凇泵}的“寸、關(guān)、尺”診法也非《傷寒論》《金匱要略》中的主要脈診法。
由此可見，在張仲景的脈診法中，診脈部位在“寸口”，但不分“寸、關(guān)、尺”，在脈診的文字記錄上，只言“脈”，并不細分脈位。根據(jù)《脈經(jīng)》記載，王叔和的診脈觀念有三部診法，在診“寸口”上，又定“寸、關(guān)、尺”，并且對所主臟腑進行了明確配位。所以，在脈診方法上，張仲景與王叔和有著根本不同。對張仲景來說，他既不可能采取三部診法，也不可能采取“寸、關(guān)、尺”診法。以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)也證實了這一點。
對于《脈經(jīng)》這本書，“脈形狀指下秘決第一”一章的內(nèi)容，還是客觀可信的，這部分文字可能是古老的脈學(xué)內(nèi)容。但此章以后，大量的關(guān)于臟腑配位診脈的內(nèi)容，純屬主觀臆斷。當(dāng)然在所記載的脈象中，不能排除有些是王叔和親身診脈觀察所得，但從疾病A觀察到脈象B，能反過來因診到脈象B即診斷疾病A嗎？王叔和在《脈經(jīng)》中無形把診脈主觀化、機械化、神化了。而且王叔和用文字所描敘的感覺細微的脈象，借助程序數(shù)據(jù)庫進行識別恐怕都很復(fù)雜，何況人指頭下的主觀感覺！可見，《脈經(jīng)》一書對脈象的文字描敘在臨床上不具現(xiàn)實可操作性。問題的關(guān)鍵還是回到臨證思維中脈診的定位上。在方證學(xué)中，癥狀、體征、方劑三者互為整體才具有臨床意義，單純談癥狀或體征或方劑皆無意義，所以脫離方證而獨重脈診沒有臨床價值，也不可能在臨床上有效地實現(xiàn)“方證相應(yīng)”。在脈診內(nèi)容的記錄格式上，張仲景一般把癥狀記錄于前，有參考價值的脈象記錄其后，而且很多重要的方證條文根本就沒有相關(guān)脈象的記錄，如[13]
桂枝湯、[14]桂枝加
葛根湯、[20]
桂枝加附子湯等等。再看張仲景自己撰寫的條文“[62] 發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加
芍藥生
姜各一兩
人參三兩新加湯主之”，明確遵循此規(guī)則。摘錄自《湯液經(jīng)法》的《輔行訣臟腑用藥法要》一書，條文中凡記錄脈象的，皆遵循癥狀記錄于前，脈象記錄其后的寫作格式，如“
小青龍湯。治天行，發(fā)熱惡寒，汗不出而喘，身疼痛，脈緊者方”。
檢索《輔行訣臟腑用藥法要》，方證同條51條，其中記錄脈象條文15條（29.41%)。
檢索《傷寒論》，方證同條222條，其中記錄脈象條文74條（33.33%)。
檢索《金匱要略》，方證同條233條，其中記錄脈象條文49條（21.03%)。
檢索淳于意“診籍”，醫(yī)案25則，其中記錄脈診脈法醫(yī)案22則（88.00%)。
以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，88.00%之于29.41%、33.33%、21.03%，可見差別之大。該統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，脈診非方證辨別所必須，否則其百分比必然>50%，而且此文本統(tǒng)計數(shù)據(jù)非張仲景原文。此個中緣由只能以醫(yī)學(xué)流派來解釋，如淳于意、王叔和者，為針灸學(xué)派醫(yī)生，獨重脈診；而如《湯液經(jīng)法》《傷寒雜病論》是經(jīng)方著作，從方證學(xué)角度來說，診脈并非經(jīng)方流派所必須。
所以，在臨證思維上，張仲景與王叔和也有本質(zhì)區(qū)別。王叔和在臨證上獨重脈診，但對張仲景而言，癥狀、體征等有著同等重要作用，并不能獨重脈診，更不會以脈斷病。所以，張仲景即便是具備王叔和的客觀條件，從臨證思維上，他也不可能去寫《脈經(jīng)》這樣的著作。而就王叔和來說，他編次《傷寒雜病論》，不但會修改張仲景原著條文，雜入脈象并多置于句首，而且會專門寫作《辨脈法》《平脈法》章節(jié)置于書首以示脈法重要，在章節(jié)標題中也雜“脈”于“證”前，如“辨太陽病脈證并治”，如果去掉該標題中的“脈”字，則為“辨
太陽病證并治”，與《輔行訣臟腑用藥法要》中標題“辨肝臟病證文并方”行文思路相符合。最終，王叔和又撰寫了《脈經(jīng)》，其前后行徑貫通，其“獨重脈診”思維顯露無遺。
所以，《傷寒論》《金匱要略》中關(guān)于脈診的文字記錄不可靠，非原始記錄。而即便是原始記錄，也只能作為臨床參考。從方證學(xué)臨證思維的角度來說，脈診只是給方證的辨別提供參考信息，非決定性因素用，更沒必要在診脈的部位上分出什么“寸、關(guān)、尺”來。
以上結(jié)論建立在《傷寒論》《金匱要略》的文本數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，并結(jié)合方證學(xué)臨證思維進行闡述，雖然與傳統(tǒng)臟腑學(xué)說的脈學(xué)理論有沖突，但反映的是張仲景的經(jīng)方脈診觀。
在文章末尾，筆者想概括一下王叔和與張仲景的臨證特點。筆者認為王叔和為針灸治療體系的醫(yī)生，采取三部診法理所當(dāng)然，同時他又兼及臟腑學(xué)說、經(jīng)方治療，所以在“寸口”診法上又發(fā)展出“寸、關(guān)、尺”的臟腑配位診脈法。王叔和的醫(yī)療素質(zhì)可用“一專多能”來概括。而就張仲景來說，他可能是一位純粹依靠經(jīng)方治病的醫(yī)生，并不涉足針灸治療。至少，他沒有探索傷寒病的針灸治療解決方案。張仲景的醫(yī)療素質(zhì)可用“專重經(jīng)方，解決問題”來概括，畢竟張仲景是為了解決東漢傷寒病的治療問題才介入醫(yī)學(xué)的，他與王叔和的從醫(yī)之路有著本質(zhì)區(qū)別。本著兩位醫(yī)生的臨證特點之不同，《傷寒論》《金匱要略》中一些條文的真?zhèn)涡砸岩姺謺�，筆者就不必在這里細分了。
筆者最后要補充說明的是，對于我國古代醫(yī)生在診療過程中采取脈診法，筆者是贊揚的。因為在科學(xué)技術(shù)不發(fā)達的古代，在沒有醫(yī)學(xué)儀器等檢查設(shè)備對人體進行客觀檢查診斷的情況下，古代醫(yī)生積極進取，探索疾病的各種可能診療手段，從診斷技法和搜集信息的角度來說，脈診是有其積極意義的。同時，在古代醫(yī)生的行醫(yī)生涯中，脈診也蘊含著古老的營銷模式、廣告效應(yīng)及自我包裝的行醫(yī)技巧，所以，對中醫(yī)之診脈還不能僅僅從純科學(xué)的角度探討，還涉及社會學(xué)、心理學(xué)、營銷廣告等綜合因素。但對于今天的中醫(yī)師來說，其所處的醫(yī)學(xué)環(huán)境，醫(yī)學(xué)實際的診療手段，醫(yī)學(xué)思想的發(fā)展等都已是今非昔比，今天的醫(yī)生還是一如既往的上演“三指禪”嗎？今天的醫(yī)生是否需要反思，如何客觀辯證地對待脈診？該如何重新評價脈診之于經(jīng)方的臨床意義？從而把對醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)精力和實踐精力擺放到最有價值的地方。
太史公之言不能不引以為戒！
注：
《傷寒論》條文用[247]格式記錄，247表示第247條。
《金匱要略》條文用[12.36]格式記錄，其中，12表示第12章，36表示該章第36條。
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