病理學(xué):第八節(jié)　上皮性腫瘤

從上皮組織（包括覆蓋上皮與腺上皮)發(fā)生的腫瘤最為常見，其中惡性上皮組織腫瘤（癌)對人類的危害最大,人體的惡性腫瘤大部分來源于上皮組織。

一、良性上皮組織腫瘤

1.乳頭狀瘤（papilloma)由覆蓋上皮發(fā)生，向表面呈外生性生長，形成許多手指樣或乳頭狀突起，并可呈菜花狀或絨毛狀外觀。腫瘤的根部常較狹窄成蒂與正常組織相連。鏡下，每一乳頭由具有血管的分支狀結(jié)締組織間質(zhì)構(gòu)成其軸心，其表面覆蓋的增生上皮因起源部位不同而異，可為鱗狀上皮（圖7－9)、柱狀上皮或移行上皮。在外耳道、阻莖及膀胱和結(jié)腸的乳頭狀瘤較易發(fā)生惡變而形成乳頭狀癌，值得注意。

圖7－9 皮膚乳頭狀瘤

2．腺瘤（adenoma)是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤，多見于甲狀腺、卵巢、乳腺、涎腺和腸等處。粘膜腺的腺瘤多呈息肉狀（圖7－10)，腺器官內(nèi)的腺瘤則多呈結(jié)節(jié)狀，且常有包膜，與周圍正常組織分界清楚。腺瘤的腺體與其起源腺體不僅在結(jié)構(gòu)上十分相似，而且常具有一定的分泌功能。不同這外僅在于腺瘤的腺體大小、形態(tài)較不規(guī)則，排列也比較密集。發(fā)生于有小葉和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的器官的腺瘤，其小葉結(jié)構(gòu)往往缺如或不明顯，亦無導(dǎo)管形成，故不能將其分泌物排出。

圖7-10　腸的息肉狀腺瘤模式圖

根據(jù)腺瘤的組成成分或形態(tài)特點，又可將其分為囊腺瘤、纖維腺瘤、多形性腺瘤和息肉狀腺瘤等類型。

（1)囊腺瘤（cystadenoma)：是由于腺瘤組織中的腺體分泌物淤積，腺腔逐漸擴(kuò)大并互相融合成囊，肉眼上可見大小不等的囊腔,因而得名。囊腺瘤常發(fā)生于卵巢，亦偶見于甲狀腺及胰腺。卵巢囊腺瘤主要有兩種類型：一種為腺上皮向囊腔內(nèi)呈乳頭狀生長，并分泌漿液，故稱為漿液性乳頭狀腺瘤（serous papillary cystadenoma)；另一種分泌粘液，常為多房性，囊壁多光滑，少有乳頭狀增生，稱為粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma) (圖7－11)。漿液性乳頭狀囊腺瘤較易發(fā)生惡變，轉(zhuǎn)化為漿液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma)。

圖7－11 卵巢粘液性囊腺瘤

腫瘤呈多房性囊狀，囊腔內(nèi)含粘液

（2)纖維腺瘤（fibroadenoma)：除腺上皮細(xì)胞增生形成腺體外，尚同時伴隨大量纖維結(jié)締組織增生，共同構(gòu)成瘤的實質(zhì)。本瘤為女性乳腺常見的良性腫瘤。

（3)多形性腺瘤（pleomorphic adenoma)由腺組織、粘液樣及軟骨樣組織等多種成分混合組成。常發(fā)生于涎腺，特別常見于腮腺，過去增稱之為混合瘤。目前一般認(rèn)為此瘤是由腮腺閏管上皮和肌上皮發(fā)生的一種腫瘤。由于分散的肌上皮細(xì)胞之間可出現(xiàn)粘液樣基質(zhì)，并可化生為軟骨樣組織，從而構(gòu)成多形性特點。本瘤生長緩慢，但切除后較易復(fù)發(fā)。

（4)息肉狀腺瘤（polypous adenoma) 發(fā)生于粘膜，呈息肉狀，有蒂與粘膜相連，多見于直腸（圖7－10)，其中表面呈乳頭狀或絨毛狀者惡變率較高。本瘤亦見于結(jié)腸、胃等處，結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉常有家族遺傳性，不但癌變率很高，并易早期發(fā)生癌變。

二、惡性上皮組織腫瘤

由上皮發(fā)生的惡性腫瘤稱為癌，多見于老年人，是人類最常見的一類惡性腫瘤。癌常以浸潤性生長為主，故與周圍組織分界不清。發(fā)生在皮膚、粘膜表面的癌外觀上常呈息肉狀、蕈傘狀或菜花狀，表面常有壞死及潰瘍形成；發(fā)生在器官內(nèi)的常為不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，呈樹根狀或蟹足狀向周圍組織浸潤，質(zhì)地較硬，切面常為灰白色，較干燥。鏡下，癌細(xì)胞可呈腺狀、巢狀或條索狀排列，與間質(zhì)分界清楚。亦可在間質(zhì)內(nèi)呈彌漫性浸潤生長，與間質(zhì)分界不清。網(wǎng)狀纖維染色見癌細(xì)胞之間多無網(wǎng)狀纖維，而只見于癌巢的周圍。癌在早期一般多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。

癌的常見類型有以下幾種：

1．鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma)簡稱鱗癌，常發(fā)生在身體原有鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、喉、阻莖等處。有些部位如支氣管、膽囊、腎盂等處，正常時雖不由鱗狀上皮覆蓋，但可通過鱗狀上皮化生而發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。此癌肉眼上常呈菜花狀，也可因癌組織壞死脫落而形成潰瘍。癌組織也同時向深層作浸潤性生長。鏡下，在分化好的鱗狀細(xì)胞的癌的癌巢中，細(xì)胞間還可見到細(xì)胞間橋，在癌巢的中央可出現(xiàn)層狀的角化物，稱為角化珠（keratin pearl)或癌珠（圖7－12)。分化較差的鱗狀細(xì)胞癌無角化珠形成，甚至也無細(xì)胞間橋，瘤細(xì)胞呈明顯的異型性并見較多的核分裂像。

圖7－12 鱗狀細(xì)胞癌

圖示典型的癌細(xì)胞巢，其中兩個癌巢中央形成同心圓狀的角化珠

2．基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma)多見于老年人面部如眼瞼、頰及鼻翼等處，由該處表皮原始上皮芽或基底細(xì)胞發(fā)生。癌巢主要由濃染的基底細(xì)胞樣的癌細(xì)胞構(gòu)成，本癌生長緩慢，表面常形成潰瘍，并可浸潤破壞局部深層組織，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，對放射治療很敏感，臨床上呈低度惡性的經(jīng)過。

3．移行上皮癌（transitional cell carcinoma)來自膀胱或腎盂等處的移行上皮，常呈乳頭狀，多發(fā)性，可潰破形成潰瘍或廣泛浸潤膀胱壁。鏡下，癌細(xì)胞似移行上皮，呈多層排列，異型性明顯。

4．腺上皮癌 是從腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤。根據(jù)其形態(tài)結(jié)構(gòu)和分化程度，可分為分化比較好的、具有腺體結(jié)構(gòu)的腺癌和低分化的、形成實體癌巢的實性癌。腺癌分泌粘液較多的則稱粘液癌。

（1)腺癌（adenocarcinoma)：較多見于胃腸、膽囊、子宮體等。癌細(xì)胞形成大小不等，形狀不一、排列不規(guī)則的腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞常不規(guī)則地排列成多層，核大小不一，核分裂像多見（圖7－13)。當(dāng)腺癌伴有大量乳頭狀結(jié)構(gòu)時稱為乳頭狀腺癌；腺腔高度擴(kuò)張呈囊狀的腺癌稱為囊腺癌；伴乳頭性生長的囊腺癌稱為乳頭狀囊腺癌。

圖7－13 腺癌（胃)

癌細(xì)胞排列紊亂，多層，形成大小不等、形狀不規(guī)則的腺樣結(jié)構(gòu)，浸潤于胃壁組織內(nèi)

（2)粘液癌（mucoid carcinoma)：又稱為膠樣癌（colloid carcinoma)，常見于胃腸。鏡下，初時粘液聚積在癌細(xì)胞內(nèi)，將核擠向一側(cè)，使該細(xì)胞成印戒狀，　故一般稱之為印戒細(xì)胞（signet－ring cell)。以后粘液堆積在腺腔內(nèi)，并可由于腺體的崩解而形成粘液池。此時，往往可見于小堆或散在的印戒狀癌細(xì)胞漂浮其中。肉眼觀，癌組織呈灰白色，濕潤，半透明如膠凍樣，膠樣癌因而得名。

（3)實性癌(solid carcinoma)：或稱單純癌（carcinoma simplex)，屬低分化的腺癌，惡性程度較高，多發(fā)生于乳腺，少數(shù)可發(fā)生于胃及甲狀腺。癌巢為實體性，無腺腔樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞異型性高，核分裂像多見。有的癌巢小而少，間質(zhì)結(jié)締組織多，質(zhì)地硬，稱為硬癌(scirrhous carcinoma)（圖7－14)。有的則癌巢較大較多，間質(zhì)結(jié)締組織相對較少，質(zhì)地如腦髓，稱為髓樣癌（medullary　carcinoma)。

圖7－14 乳腺硬癌

癌細(xì)胞呈條索狀排列，間質(zhì)豐富，由多量纖維組織構(gòu)成

三、癌前疾病及癌前病變、非典型性增生及原位癌

正確認(rèn)識癌前疾病癌前病變、非典型性增生及原位癌是防止腫瘤發(fā)生發(fā)展及早期診斷腫瘤的重要環(huán)節(jié)。

1．癌前疾病及癌前病變 癌前疾病及癌前病變是指某些統(tǒng)計上具有明顯癌變危險的疾病及病變，如不及時治愈即有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘�。因此，早期發(fā)現(xiàn)與及時治愈癌前疾病或癌前病變，對腫瘤的預(yù)防具有重要的實際意義。常見的癌前疾病及病變有以下幾種：

（1)粘膜白斑：常發(fā)生在食管、口腔、子宮頸及外陰等處粘膜。主要病理改變是粘膜的鱗狀上皮過度增生和過度角化，并出現(xiàn)一定的異型性。肉眼上呈白色斑塊m.quanxiangyun.cn/pharm/，故稱白斑。如長期不愈就有可能轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。

（2)慢性子宮頸炎伴宮頸糜爛：是婦女常見的疾患。在慢性子宮頸炎的基礎(chǔ)上子宮頸陰道部的鱗狀上皮被來自子宮頸管內(nèi)膜的單層柱狀上皮所取代，使該處呈粉紅色或鮮紅色，好象發(fā)生了粘膜上皮的缺損，稱為子宮頸糜爛。隨后，局部又可被再生的鱗狀上皮所替代，稱為糜爛愈復(fù)。如果上述過程反復(fù)進(jìn)行，則少數(shù)病例可變?yōu)樽訉m頸鱗狀細(xì)胞癌。

（3)纖維囊性乳腺病：本病由內(nèi)分泌失調(diào)引起，常見于40歲左右的婦女，主要表現(xiàn)為乳腺小葉導(dǎo)管和腺泡上皮細(xì)胞的增生、大汗腺化生及導(dǎo)管囊性擴(kuò)張，間質(zhì)纖維組織也有增生。伴有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生者較易發(fā)生癌變。

（4)結(jié)腸、直腸的腺瘤性息肉：較為常見，可以單發(fā)或多發(fā)，均可發(fā)生癌變。多發(fā)性者常有家族史，更易發(fā)生癌變。

（5)慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍：慢性萎縮性胃炎時，胃粘膜腺體可有腸上皮化生，這種腸上皮化生與胃癌的發(fā)生有一定關(guān)系，如久治不愈可發(fā)生癌變。慢性胃潰瘍時潰瘍邊緣的粘膜因受刺激而不斷增生，過去認(rèn)為有5％可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘�，現(xiàn)在認(rèn)為其癌變率大約為1％。

（6)慢性潰瘍性結(jié)腸炎：在潰瘍反復(fù)和粘膜增生的基礎(chǔ)上可發(fā)生結(jié)腸腺癌。

（7)皮膚慢性潰瘍：經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍和瘺管，特別是小腿的慢性潰瘍，由于長期慢性刺激，表皮鱗狀上皮增生，有的可發(fā)生癌變。

但須指出，癌的形成往往經(jīng)歷一個漫長的、逐漸演進(jìn)的過程，平均為15～20年，而且并非所有癌前疾病和病變都必然轉(zhuǎn)變?yōu)榘�，這還取決于很多因素。再者也并非所有的癌目前都已發(fā)現(xiàn)明確的癌前疾病，這方面的研究在腫瘤的預(yù)防上具有重要意義。

2．非典型性增生（dysplasia,atypical hyperplasia)主要指上皮細(xì)胞導(dǎo)乎常態(tài)的增生，表現(xiàn)為增生的細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣，核大而濃染，核漿比例增大，核分裂可增多但多呈正常核分裂像。細(xì)胞排列較亂，極向消失�？砂l(fā)生于皮膚或粘膜表面的被覆上皮，也可發(fā)生于腺體上皮。根據(jù)其異型性程度和（或)累及范圍可分為輕、中m.quanxiangyun.cn/zhuyuan/、重三級。輕度和中度的非典型性增生（只累及上皮下部的1/3～2/3處)，在病因消除后可恢復(fù)正常。而重度非典型性增生則累及上皮全層并很難逆轉(zhuǎn)，常轉(zhuǎn)變?yōu)榘�。上述癌前疾病和病變多通過非典型增生而發(fā)生癌變的。

3．原位癌 原位癌的一般指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的非典型增生（重度)累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜向下浸潤生長者。例如子宮頸、食管及皮膚的原位癌。此外，當(dāng)乳腺小葉腺泡發(fā)生癌變而尚未浸潤至小葉外者，亦可稱為小葉原位癌。原位癌是一種早期癌，因而早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，可防止其發(fā)展為浸潤性癌，從而提高癌瘤的治愈率。