病理學(xué):第九節(jié)　間葉組織腫瘤

一、良性間葉組織腫瘤

這類腫瘤的分化成熟程度高、其組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)、硬高及顏色等均與其發(fā)源的正常組織相似。腫瘤生長慢，呈膨脹性長長，一般都具有包膜。現(xiàn)分述其中比較常見的類型：

1．纖維瘤（fibroma)瘤組織內(nèi)的膠原纖維排成束狀，互相編織，纖維間含有細(xì)長的纖維細(xì)胞(圖7－15)。外觀呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織分界明顯，有包膜。切面灰白色，可見編織狀的條紋，質(zhì)地韌硬，常見于四肢及軀干的皮下。此瘤生長緩慢，手術(shù)摘除后不再復(fù)發(fā)。

瘤樣纖維組織增生：纖維結(jié)締組織呈腫瘤樣增生，形成瘤樣腫塊，又稱纖維瘤病（fibromatosis)。它包括的種類繁多，約有十多種。常見的有結(jié)節(jié)性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎和帶狀瘤等。瘤樣纖維組織增生與纖維瘤不同之處在于局部呈浸潤性生長，沒有包膜。除見纖維母細(xì)胞外，尚見大量的肌纖維母細(xì)胞，有時(shí)纖維母細(xì)胞增生較活躍，細(xì)胞豐富，核肥大甚至具有輕度異型性和少數(shù)正常的核分裂像，切除不完全時(shí)可以多次復(fù)發(fā)但不轉(zhuǎn)移。最重要的是不要將其誤診為惡性腫瘤。此種病損根據(jù)類型的不同，可見于嬰兒、兒童和成人，可發(fā)生于任何部位的軟組織，但以發(fā)生在四肢及腹壁的皮下、筋膜、肌肉等處較為多見。

2．脂肪瘤（lipoma)最常見的部位為背、肩、頸及四肢近端的皮下組織。外觀為扁圓形或分葉狀，有包膜，質(zhì)地柔軟，切面色淡黃，似正常的脂肪組織。腫瘤大小不一，直徑由數(shù)厘米至數(shù)十厘米不等，常為單發(fā)性，亦可為多發(fā)性。鏡下結(jié)構(gòu)與正常脂肪組織的主要區(qū)別在于有包膜。瘤組織分葉大小不規(guī)則，并有不均等的纖維組織間隔存在。脂肪瘤一般無明顯癥狀，但也有引起在局部疼m.quanxiangyun.cn/shouyi/痛者，很少惡變，手術(shù)易切除。

圖7－15 纖維瘤

瘤組織由分化良好的纖維細(xì)胞構(gòu)成，呈編織狀排列，有豐富的膠原纖維

3．脈管瘤 可分為血管瘤（hemangioma)及淋巴管瘤（lymphangioma)兩類。其中以血管瘤最為常見，多為先天性發(fā)生，故常見于兒童。血管瘤可以生在任何部位，但以皮膚為多見。一般分為毛細(xì)血管瘤（由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成)（圖7－16)、海綿狀血管瘤（由擴(kuò)張的血竇構(gòu)成)及混合型血管瘤（即二種改變并存)三種。肉眼上無包摸，呈浸潤性生長。在皮膚或粘膜可呈突起的新鮮紅腫塊，或僅呈暗紅或紫紅色斑。內(nèi)臟血管瘤多呈結(jié)節(jié)狀。發(fā)生于肢體軟組織的彌漫性海綿狀血管瘤可引起肢體肥大。血管瘤一般隨身體的發(fā)育而長大，成年后即停止發(fā)展，甚至可以自然消退。

圖7－16 毛細(xì)血管瘤

瘤組織主由大量增生的毛細(xì)血管構(gòu)成，部分毛細(xì)血管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞

淋巴管瘤由增生的淋巴管構(gòu)成，內(nèi)含淋巴液。淋巴管可呈囊性擴(kuò)大并互相融合，內(nèi)含大量淋巴液，稱為囊狀水瘤，此瘤多見于小兒。

4．平滑肌瘤（leiomyoma)最多見于子宮，其次為胃腸。瘤m.quanxiangyun.cn/Article/組織由形態(tài)比較一致的梭形平滑肌細(xì)胞構(gòu)成。細(xì)胞排列成束狀，互相編織，核呈長桿狀，兩端鈍圓，同一束內(nèi)的細(xì)胞核有時(shí)排列成柵狀，核分裂像少見。

5．骨瘤（osteoma)本瘤好發(fā)于頭面骨及頜骨，也可累及四肢骨，形成局部隆起。鏡下見主要由成熟的骨質(zhì)組成，但失去正常骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)和排列方向。骨瘤發(fā)生在顱骨內(nèi)板者可凸向顱腔，引起顱神經(jīng)壓迫癥狀；發(fā)生于眼眶、鼻竇或頜骨者可引起相應(yīng)部位壓迫癥狀。

6．軟骨瘤（chondroma)自軟骨膜發(fā)生者，稱外生性軟骨瘤；發(fā)生于手足短骨和四肢長骨等骨干的骨髓腔內(nèi)者稱為內(nèi)生性軟骨瘤。內(nèi)眼觀，前者自骨表面突起，常分葉；后者使骨膨脹，外有薄骨殼。切面呈淡藍(lán)色或銀白色，半透明，可有鈣化或囊性變，內(nèi)含粘液。鏡下見瘤組織由成熟的透明軟骨組成，呈不規(guī)則分葉狀，每一小葉由疏松的纖維血管間質(zhì)包繞。腫瘤位于盆骨、胸骨、肋骨、四肢長骨或椎骨時(shí)易惡變；發(fā)生在指（趾)骨者極少惡變。

二、惡性間葉組織腫瘤

惡性間葉組織腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。肉瘤比癌少見，多發(fā)生于青少年。內(nèi)眼觀呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。由于其發(fā)生較快，除浸潤生長外，也可擠壓周圍組織形成假包膜。肉瘤體積常較大，質(zhì)軟，切面多呈灰紅色，均質(zhì)性，濕潤，外觀多呈魚肉狀，故稱為肉瘤。肉瘤易發(fā)生出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變。鏡下，肉瘤細(xì)胞大多彌漫排列，不形成細(xì)胞巢，與間質(zhì)分界不清，網(wǎng)狀纖維染色可見肉瘤細(xì)胞間存在網(wǎng)狀纖維。腫瘤間質(zhì)的結(jié)締組織少，但血管較豐富，故肉瘤多先由血道轉(zhuǎn)移。上述各點(diǎn)均與癌的特點(diǎn)有所不同（表7－3)。正確掌握癌與肉瘤的特點(diǎn)，對(duì)臨床診斷和治療均有實(shí)際意義。

表7－3 癌與肉瘤的區(qū)別

【常見的肉瘤有以下幾種：】

1．纖維肉瘤（fibrosarcoma) 是肉瘤中常見的一種，其發(fā)生部位與纖維瘤相似，以四肢皮下組織為多見。分化好的纖維肉瘤細(xì)胞多呈梭形，異型性小，與纖維瘤有些相似；分化差的纖維肉瘤則有明顯的異型性（圖7－17)。纖維肉瘤分化好者生長慢，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)較少見；分化差者生長快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，切除后易復(fù)發(fā)。

圖7－17 纖維肉瘤

瘤細(xì)胞呈梭形，體積較大，核大，核分裂像較多，具明顯的異型性

2．惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma)這是近年來才受到重視的一種惡性腫瘤，為老年人最常見的軟組織肉瘤。本瘤好發(fā)于下肢，其次是上肢的深部組織和腹膜后等處，也可發(fā)生于內(nèi)臟器官，但較為少見。腫瘤細(xì)胞可有多種類型，電鏡下，腫瘤細(xì)胞類型的多樣性理更為明顯，主要為纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞，此外尚見原始間葉細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞。異型性往往十分明顯，核分裂像多見。絕大多數(shù)腫瘤可見中等量到多量的慢性炎性細(xì)胞浸潤。有的區(qū)域見纖維母細(xì)胞可呈束狀交織排列和（或)排列成輻狀，后者被認(rèn)為有一定診斷價(jià)值；有的區(qū)域多形性明顯，見多腫瘤細(xì)胞混雜分布，無一定排列形式而且異型性十分突出,可見形態(tài)堅(jiān)異具有豐富嗜伊紅胞漿的瘤巨細(xì)胞；有的區(qū)域粘液變性明顯。關(guān)于此瘤的組織發(fā)生，有研究認(rèn)為是由原始間葉細(xì)胞向不同方向分化所成。此瘤的惡性程度較高，切除后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3．脂肪內(nèi)瘤（liposarcoma) 為肉瘤中較常見的一種類型，多發(fā)生于大腿及腹膜后的軟組織深部。來自原始間葉組織，極少從皮下脂肪層發(fā)生，與脂肪瘤的分布相反。這說明脂肪肉瘤極少是由脂肪瘤惡變而來，而是一開始即具惡性特征。本瘤多見于40歲以上成人，極少見于青少年。肉眼觀，大多數(shù)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面常有一層假包膜，可似一般的脂肪瘤，亦可呈粘液性外觀，或均勻一致呈魚肉樣。本瘤的瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，可見分化差的星形、梭形、小圓形或呈明顯異型性和多形性的脂肪母細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見多少和大小不等的脂滴空泡（圖7－18)，也可見分化成熟的脂肪細(xì)胞，并常以某種細(xì)胞成分為主。間質(zhì)有明顯粘液性和大量血管網(wǎng)形成者，稱為粘液樣型脂肪肉瘤。當(dāng)以分化差的小圓形脂肪母細(xì)胞為主（圓形細(xì)胞型脂肪肉瘤)或以多形性脂肪母細(xì)胞為主時(shí)（多形性脂肪肉瘤)，惡性程度高，易有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖7－18 脂肪肉瘤

瘤細(xì)胞分散，胞漿內(nèi)含大小不等的脂肪空泡。瘤細(xì)胞間有多量粘液性基質(zhì)（圖中呈灰色)，并見瘤巨細(xì)胞（插入圖)

4．橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma)是較常見而且惡性程度很高的肉瘤。腫瘤由不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞組成。分化較高者紅染的胞漿內(nèi)可見縱紋和橫紋，用磷鎢酸蘇木素染色更顯而易見。根據(jù)瘤細(xì)胞的分化程度、排列結(jié)構(gòu)和大體特點(diǎn)可分為三種類型：

(1)胚胎性橫紋肌肉瘤：是最常見的一類，主要發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒和兒童。最好發(fā)的部位為頭（眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳等處)、頸、泌尿生殖道及腹膜后。鏡下見腫瘤由未分化和低分化的小圓或卵圓細(xì)胞、梭形或帶狀的橫紋肌母細(xì)胞組成。以葡萄狀息肉樣腫物突出于粘膜為特點(diǎn)的葡萄狀肉瘤（sarcoma botryoides)亦屬此類型；

（2)腺泡狀橫紋肌肉瘤：常見于10～25歲的青少年，發(fā)生于四肢者較為多見。鏡下特點(diǎn)為低分化的圓形或卵圓形瘤細(xì)胞形成不規(guī)則腺泡腔，在腺泡腔可偶見分化較高的橫紋肌母細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞。

（3)多形性橫紋肌肉瘤：多見于成年人，好發(fā)于四肢的大肌肉，特別在大腿更為多見。鏡下見瘤細(xì)胞呈明顯異型性，可出現(xiàn)多種形態(tài)怪異的橫紋肌母細(xì)胞,胞漿豐富紅染，可見縱紋和橫紋，核分裂像甚多（圖7－2)。

各型橫紋肌肉瘤均生長迅速，易早期發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，如不及時(shí)診斷治療，預(yù)后極差，患者約90％以上在五年內(nèi)死亡。

5．平滑肌肉瘤（leimyosarcoma)較多見于子宮及胃腸，偶可見于腹膜后、腸系膜、大網(wǎng)膜及皮下軟組織。患者多為中老年人。平滑肌肉瘤的瘤細(xì)胞呈輕重不等的異型性，核分裂像的多少對(duì)判斷其惡性程度有重要意義。惡性程度高者，手術(shù)后易復(fù)發(fā)，可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、肝及其他器官。

6．血管肉瘤（hemangiosarcoma) 血管肉瘤起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，可發(fā)生于各器官和軟組織，發(fā)生于軟組織者多見于皮膚,尤以頭面部為多見。腫瘤多隆起于皮表，呈丘疹或結(jié)節(jié)狀，暗紅或灰白色。腫瘤內(nèi)部易有壞死出血。有擴(kuò)張的血管時(shí)，切面可呈海綿狀。鏡下，在分化較好者，瘤組織內(nèi)血管腔形成明顯，大小不一，形狀不規(guī)則，被覆血管腔的內(nèi)皮細(xì)胞大多有不同程度的異型性，可見核分裂像。分化差的血管肉瘤，細(xì)胞常呈片團(tuán)狀增生，形成不明顯、不典型血管腔或僅呈裂隙狀。瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見。血管肉瘤的惡性程度一般較高，常在淋巴結(jié)及肝、肺、骨等處形成轉(zhuǎn)移。

7．骨肉瘤（osteosarcoma)和軟骨肉瘤（chondrosarcoma)骨肉瘤起源于骨母細(xì)胞，軟骨肉瘤起源于軟骨細(xì)胞, 均為常見的骨惡性腫瘤（詳見第十七章)。