病理學(xué):第四節(jié)　細(xì)胞和組織的損傷

細(xì)胞和組織損傷的表現(xiàn)形式和輕重程度不一，輕者當(dāng)招致?lián)p傷的原因消除后仍可恢復(fù)，重者則可引起細(xì)胞和組織的死亡，茲分述如下：

一、變性和物質(zhì)沉積

所謂變性（degeneration)乃指細(xì)胞或細(xì)胞間質(zhì)的一系列形態(tài)改變并伴有結(jié)構(gòu)和功能的變化（功能下降)，表現(xiàn)為細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)或正常物質(zhì)而數(shù)量顯著增多。但使用這一定義時(shí)必須慎重，因?yàn)橛袝r(shí)細(xì)胞內(nèi)某種物質(zhì)的增多恰屬生理現(xiàn)象而并非病理性改變。

一般而言，變性是可復(fù)性改變，當(dāng)原因消除后，變性細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能仍可恢復(fù)。但嚴(yán)重的變性則往往不能恢復(fù)而發(fā)展為壞死。

變性可概括分為二大類；細(xì)胞含水量異常；細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的異常沉積。

（一)細(xì)胞水腫

人體約一半由水構(gòu)成，其中約2/3存在于細(xì)胞內(nèi)，約1/3存在于細(xì)胞外。在正常情況下細(xì)胞內(nèi)外的水分互相交流，協(xié)調(diào)一致，保持著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。但當(dāng)因缺氧、缺血、電離輻射以及冷、熱、微生物毒素等的影響，而致細(xì)胞的能量供應(yīng)不足、細(xì)胞膜上的鈉泵受損，使細(xì)胞膜對(duì)電解質(zhì)的主動(dòng)運(yùn)輸功能發(fā)生障礙，或細(xì)胞膜直接受損時(shí)，則導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分增多，形成細(xì)胞水腫，嚴(yán)重時(shí)稱為細(xì)胞的水變性（hydropic degeneration)。

形態(tài)學(xué)：水腫的細(xì)胞體積增大，胞漿基質(zhì)內(nèi)水分含量增多，變得較為透明、淡染，胞核也常常被波及而增大、染色變淡、從而使整個(gè)細(xì)胞膨大如氣球，故有氣球變之稱（圖1－17)。電鏡下，除可見(jiàn)胞漿基質(zhì)疏松變淡外，尚可見(jiàn)線粒體腫脹及嵴變短、變少甚至消失；內(nèi)質(zhì)網(wǎng)則廣泛解體、離斷和發(fā)生空泡變。嚴(yán)重的水變性有時(shí)與漸進(jìn)性壞死和壞死難以區(qū)分。

在電鏡技術(shù)問(wèn)世之前，有混濁腫脹之稱，用以形容細(xì)胞腫脹和胞漿出現(xiàn)顆粒而變混濁，相應(yīng)的器官（如心、肝、腎等實(shí)質(zhì)性器官)在肉眼觀上腫脹、邊緣變鈍、透明度降低（混濁)。電鏡檢查表明，胞漿內(nèi)的顆粒實(shí)乃水腫時(shí)腫大的線粒體和擴(kuò)張斷裂的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，但有時(shí)也可為小泡狀的蛋白質(zhì)或其他物質(zhì)的沉積。故為避免誤解，現(xiàn)已放棄混濁腫脹這一名稱。

結(jié)果：細(xì)胞水腫通常為細(xì)胞的輕度或中等度損傷的表現(xiàn)，當(dāng)原因消除后仍可恢復(fù)正常。但如進(jìn)一步繼續(xù)發(fā)展，則可能形成脂肪變性甚或壞死。

（二)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)沉積

在病理狀態(tài)下，不同的原因可以導(dǎo)致多種不同的物質(zhì)在細(xì)胞和間質(zhì)內(nèi)異常沉積，為變性的主要表現(xiàn)。

1.脂肪沉積 正常情況下，除脂肪細(xì)胞外，其他細(xì)胞內(nèi)一般不見(jiàn)或僅見(jiàn)少量脂滴。如這些細(xì)胞中出現(xiàn)脂滴或脂滴明顯增多，則稱為脂肪變性（fatty degeneration)。電鏡下可見(jiàn)脂滴形成于內(nèi)質(zhì)?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

碳水化合物等結(jié)合，形成細(xì)胞的結(jié)構(gòu)成分，即成為結(jié)構(gòu)脂肪。因此，上述過(guò)程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙便能導(dǎo)致肝細(xì)胞的脂肪變性；①脂蛋白合成障礙，以致不能將脂肪運(yùn)輸出去，造成脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積。這常系由于合成脂蛋白的原料如磷脂或組成磷脂的膽堿等物質(zhì)缺乏，或由于化學(xué)毒物（如酒精、四氯化碳)或其他毒素（如霉菌毒素)破壞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)或抑制某些酶的活性，使脂蛋白及組成脂蛋白的磷脂、蛋白質(zhì)等的合成發(fā)生障礙所致。②中性脂肪合成過(guò)多。這往往是由于饑餓或某些疾�。ㄈ缦�化道疾病)造成饑餓狀態(tài)，或糖尿病患者對(duì)糖的利用障礙時(shí)，從脂庫(kù)動(dòng)員出大量脂肪，其中大部分以脂肪酸的形式進(jìn)入肝，致肝合成脂肪增多，超過(guò)了肝將其氧化利用和合成脂蛋白輸送出去的能力，于是導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)的蓄積。③脂肪酸的氧化障礙，使細(xì)胞對(duì)脂肪的利用下降。例如白喉外毒素等能干擾脂肪酸的氧化過(guò)程，而缺氧即影響脂蛋白的合成，又影響脂肪酸的氧化�？傊�，肝細(xì)胞的脂肪變性乃上述某一因素或幾種因素綜合利用的結(jié)果。

圖1－17 肝細(xì)胞氣球樣變

病毒性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞明顯腫脹，胞漿疏松呈氣球樣

形態(tài)學(xué)：輕度肝脂肪變性時(shí)，肝肉眼觀可無(wú)明顯改變，或僅輕微黃染。如脂仿變性比較顯著和廣泛，則肝增大，色變黃，觸之質(zhì)如泥塊并有油膩感。鏡下，肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪空泡較小，起初多見(jiàn)于核的周?chē)�，以后變大，較密集散布于整個(gè)胞漿中，嚴(yán)重時(shí)可融合為一個(gè)大空泡，將細(xì)胞核擠向胞膜下，狀似脂肪細(xì)胞（圖1－18)。脂肪變性在肝小葉中的分布與其病因有一定的關(guān)系，例如肝淤血時(shí)，小葉中央?yún)^(qū)缺氧較重，故脂肪變性首先在此處發(fā)生。但長(zhǎng)期淤血后，小葉中央?yún)^(qū)的肝細(xì)胞大多萎縮、變性或消失，于是小葉周邊區(qū)肝細(xì)胞也因缺氧而發(fā)生脂肪變性。磷中毒時(shí)，肝細(xì)胞脂肪變性則主要發(fā)生于小葉周邊區(qū)，這可能是由于此區(qū)肝細(xì)胞對(duì)磷中毒更為敏感的緣故。

圖1－18 肝細(xì)胞脂肪變性

肝細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大小不等的脂肪空泡；右上角為餓酸染色的脂肪細(xì)胞, 脂滴染成黑色

（2)心肌脂肪變性：心肌在正常情況下可含有少數(shù)脂滴，脂肪變性時(shí)脂滴明顯增多。鏡下，脂肪空泡較細(xì)小，呈串珠狀成排排列，主要位于肌纖維Z帶附近和線粒體分布區(qū)。常為貧血和中毒的結(jié)果。在嚴(yán)重貧血時(shí)，可見(jiàn)心膜下尤其是乳頭肌處出現(xiàn)成排的黃色條紋，與正常心肌的暗紅色相間排列，狀若虎皮斑紋，故有“虎斑心”之稱。嚴(yán)重感染、白喉外毒素以及其他毒物（如磷、砷、氯仿等)也能引起心肌的彌漫性脂肪變。肉眼觀，心肌均勻變濁，略呈黃白色。但通常心功能并不受明顯影響。顯著的心肌脂肪變性如今并不常見(jiàn)。

（3)腎脂肪變性；在嚴(yán)重貧血、缺氧和中毒過(guò)程中，或腎小球毛細(xì)血管通透性升高時(shí)，腎小管特別是近曲小管的上皮細(xì)胞可吸收漏出的脂蛋白而導(dǎo)致脂肪變性。脂滴起初多位于細(xì)胞基底部。肉眼觀，腎稍腫大，切面上可見(jiàn)皮質(zhì)增厚，略呈淺黃色。

2.玻璃樣變性 又稱透明變性(hyaline degeneration),為十分常見(jiàn)的變性，主要見(jiàn)于結(jié)締組織、血管壁，有時(shí)也可見(jiàn)于細(xì)胞內(nèi)。

1.結(jié)締組織玻璃樣變：常見(jiàn)于纖維瘢痕組織、纖維化的腎小球，以及動(dòng)脈粥樣硬化的纖維性瘢塊等。此時(shí)纖維細(xì)胞明顯變少，膠原纖維增粗并互相融合成為梁狀、帶狀或片狀的半透明均質(zhì)，失去纖維性結(jié)構(gòu)（圖1－19)。質(zhì)地堅(jiān)韌，缺乏彈性。玻璃樣變的發(fā)生機(jī)制尚不甚清楚，有人認(rèn)為在纖維瘢痕老化過(guò)程中，原膠原蛋白分子的交聯(lián)增多，膠原原纖維也互相融合，其間并有較多的糖蛋白積聚，形成所謂玻璃樣物質(zhì)；也有人認(rèn)為可能由于缺氧、炎癥等原因，造成局部pH升高或溫度升高，致使原膠原蛋白分子變性成明膠并互相融合所致。

2.血管壁玻璃樣變：這種改變常見(jiàn)于高血壓病時(shí)的腎、腦、脾及視網(wǎng)膜的細(xì)動(dòng)脈。此時(shí)，可能是由于細(xì)動(dòng)脈的持續(xù)性痙攣，使內(nèi)膜通透性增高，血漿蛋白得以滲入內(nèi)膜，在內(nèi)皮細(xì)胞下凝固成無(wú)結(jié)構(gòu)的均勻紅染物質(zhì)。此外，內(nèi)膜下的基底膜樣物質(zhì)增多。這些改變使細(xì)動(dòng)脈的管壁增厚、變硬，管腔變狹，甚至閉塞（圖1－20)，此即細(xì)動(dòng)脈硬化癥（arteri-olosclerosis)，可引起腎及腦的缺血。

3.細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變：亦稱為細(xì)胞內(nèi)玻璃樣小滴變性。這種情況常見(jiàn)于腎小球腎炎或其他疾病而伴有明顯蛋白尿時(shí)。此時(shí)腎近曲小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)可出現(xiàn)許多大小不等的圓形紅染小滴（圖1－21)，這是血漿蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V出而又被腎小管上皮細(xì)胞吞飲的結(jié)果，并在胞漿內(nèi)融合成玻璃樣小滴，以后可被溶酶體所消化。此外，在酒精中毒時(shí)，肝細(xì)胞核周胞漿內(nèi)亦可出現(xiàn)不甚規(guī)則的紅染玻璃樣物質(zhì)。電鏡下，這種物質(zhì)由密集的細(xì)絲構(gòu)成，據(jù)認(rèn)為可能是細(xì)胞骨架中含角蛋白成分改變的結(jié)果，并被稱為Mallory小體。

圖1－19 纖維瘢痕組織的玻璃樣變

膠原纖維變粗，互相融合呈均質(zhì)梁狀

3.纖維素樣變性（纖維蛋白樣變性)為間質(zhì)膠原纖維及小血管壁的一種變性。病變部位的組織結(jié)構(gòu)逐漸消失，變?yōu)橐欢丫辰绮簧跚逦�的顆粒狀、小條或小塊狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)，呈強(qiáng)嗜酸性紅染，狀似纖維素，并且有時(shí)呈纖維素染色，故稱此改變?yōu)槔w維素樣變性（fibrinoid degeneration)，其實(shí)為組織壞死的一種表現(xiàn)，因而也稱為纖維素樣壞死（fibrinoid necrosis)。

纖維素樣變m.quanxiangyun.cn/jianyan/性主要見(jiàn)于急性風(fēng)濕病及結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)�炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病。至于所謂纖維素樣物質(zhì)的性質(zhì)和形成機(jī)制，至今尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。一般認(rèn)為，在早期，結(jié)締組織基質(zhì)中有PAS陽(yáng)性的粘多糖增多，以后纖維崩解為碎片，從而失去原來(lái)的組織結(jié)構(gòu)而變?yōu)槔w維素樣物質(zhì)。此外，還有免疫球蛋白增多，有時(shí)還有纖維蛋白增多。這種改變可能是抗原抗體反應(yīng)時(shí)形成的生物活性物質(zhì)使間質(zhì)受損、膠原纖維崩解所致。同時(shí)，附近小血管也可受損，引起通透性升高、血漿滲出，并在組織凝血系統(tǒng)的酶的催化作用下，使血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。

圖1-20　脾中央動(dòng)脈玻璃樣變

中央動(dòng)脈管壁明顯增厚,呈玻璃樣均質(zhì)狀,管腔變窄

4.粘液性變性 組織間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)類粘液的積聚稱為粘液樣變性（mucoid degeneration)。鏡下可見(jiàn)病變處的間質(zhì)變疏松，充以染成淡藍(lán)色的膠狀液體，其中有一些多角形、星芒狀細(xì)胞散在，并以突起互相聯(lián)綴。

結(jié)締組織粘液樣變性常見(jiàn)于間葉性腫瘤、急性風(fēng)濕病時(shí)的心血管壁、動(dòng)脈粥樣硬化的血管壁。甲狀腺功能低下時(shí)，全身皮膚的真皮及皮下組織的基質(zhì)中有較多類粘液（mucoid)及水分潴留，形成粘液水腫（myxedema)，其機(jī)制可能是甲狀腺功能低下時(shí)，能促進(jìn)透明質(zhì)酸酶活性的甲狀腺素分泌減少，致透明質(zhì)酸（類粘液的主要成分之一)降解減弱而大量潴積于組織內(nèi)。

粘液樣變性當(dāng)病因消除后可以逐漸消退，但如長(zhǎng)期存在，則可引起纖維組織增生，從而導(dǎo)致組織硬化。

5.淀粉樣變性 組織內(nèi)有淀粉樣物質(zhì)沉積稱為淀粉樣變性（amyloid degeneration，amyloidosis)。淀粉樣物質(zhì)為一種結(jié)合粘多糖的蛋白質(zhì)，遇碘時(shí)被染成赤褐色，再加以硫酸則呈藍(lán)色，與淀粉遇碘時(shí)的反應(yīng)相似，故稱之為淀粉樣物質(zhì)。此物質(zhì)常浸潤(rùn)于細(xì)胞間或沉積于小血管的基底膜下，或沿網(wǎng)狀纖維支架分布（圖1－22)。淀粉樣物質(zhì)在HE染色切片中為淡紅色均質(zhì)狀，電鏡下則為纖細(xì)的絲狀。

圖1－21 腎近曲小管上皮細(xì)胞玻璃樣小滴變

上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)大小不等的均質(zhì)圓形小滴

圖1－22 肝淀粉樣變

淀粉樣物質(zhì)呈均質(zhì)狀，沉著于竇內(nèi)皮下，肝細(xì)胞索受壓萎縮

淀粉樣變可為全身性和局部性二種。前者在我國(guó)極為罕見(jiàn)，多發(fā)生在長(zhǎng)期慢性化膿、骨髓瘤及結(jié)核病等情況下。局部性淀粉樣變則較常見(jiàn)，并好發(fā)于瞼結(jié)膜及上呼吸道等處的慢性炎癥而伴有大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，發(fā)生機(jī)制不清。根據(jù)淀粉樣物質(zhì)中常有丙種球蛋白和血清中球蛋白增多的現(xiàn)象，有人認(rèn)為這是由于抗原抗體反應(yīng)在血中形成的蛋白復(fù)合物，也有人認(rèn)為是漿細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白與纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞所產(chǎn)生的含硫粘多糖相結(jié)合而形成的復(fù)合物。

6.病理性色素沉積 組織中可有各種色素沉積，其中有的來(lái)源于機(jī)體自身，稱為內(nèi)源性色素，如含鐵血黃素、膽色素、脂褐素、黑色素等；有的則來(lái)自體外，為外源性色素，如炭末及紋身所用的色素。常見(jiàn)的病理性色素沉積有以下幾種：

（1)含鐵血黃素：含鐵血黃素（hemosiderin)是由鐵蛋白（ferritin)微粒集結(jié)而成的色素顆粒，呈金黃色或棕黃色而具有折光性。顆粒大小不一，是巨噬細(xì)胞吞食紅細(xì)胞后在胞漿內(nèi)形成的一種色素，為血紅蛋白被巨噬細(xì)胞溶酶體分解而轉(zhuǎn)化所成。由于鐵蛋白分子中含有高鐵(Fe3+)，故遇鐵氰化鉀及鹽酸后出現(xiàn)藍(lán)色反應(yīng)，稱為普魯士藍(lán)或柏林藍(lán)色反應(yīng)。細(xì)胞破裂后，此色素亦可散布于組織間質(zhì)中。左心衰竭時(shí)，在發(fā)生淤血的肺內(nèi)可有紅細(xì)胞漏出肺泡中，被巨噬細(xì)胞吞噬后形成含鐵血黃素。這種細(xì)胞可出現(xiàn)于患者痰內(nèi)，即所謂心衰細(xì)胞。當(dāng)溶血性貧血時(shí)有大量紅細(xì)胞被破壞，可出現(xiàn)全身性含鐵血黃素沉積，主要見(jiàn)于肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等器官。

（2)膽紅素（bilirubin)：也是在吞噬細(xì)胞內(nèi)形成的一種血紅蛋白衍生物。在生理情況下，衰老的紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞中被破壞，其血紅蛋白被分解為珠蛋白、鐵及膽綠素，后者還原后即成為膽紅素，進(jìn)入血液。血中膽紅素過(guò)多時(shí)則將組織染成黃色，稱為黃疸。膽紅素一般呈溶解狀態(tài)，但也可為黃褐色折光性小顆�；驁F(tuán)塊。在膽道阻塞及某些肝疾患時(shí)，肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)可見(jiàn)許多膽紅素。黃疸明顯時(shí)，膽紅素顆粒亦可見(jiàn)于Kupffer細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，并可在腎小管腔內(nèi)形成膽汁管型。但人體因有血腦屏障的保護(hù)，膽紅素通常不能進(jìn)入腦和脊髓，而在新生兒則由于血腦屏障尚不完善，故在高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia)時(shí)，大量膽紅素可進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，使其氧化磷酸化過(guò)程受障，能量產(chǎn)生受抑，細(xì)胞乃發(fā)生變性，引起神經(jīng)癥狀。肉眼觀可見(jiàn)多處神經(jīng)核（豆?fàn)詈恕⑾虑鹉X、海馬回等)明顯黃染，故稱之為核黃疸。

（3)脂褐素（lipofuscin)：為一種黃褐色細(xì)顆粒狀色素，其成分約50％為脂質(zhì)，其余為蛋白質(zhì)及其他物質(zhì)。脂褐素顆粒為細(xì)胞內(nèi)自噬溶酶體（autophagolysosome)中的細(xì)胞器碎片發(fā)生某種理化改變后，不能被溶酶體酶所消化而形成的一種不溶性殘存小體。正常人的附睪上皮細(xì)胞、睪丸間質(zhì)細(xì)胞以及某些神經(jīng)細(xì)胞的胞漿中可含有少量脂褐素。老年人及一些慢性消耗性疾病患者的肝細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶細(xì)胞的胞漿以及心肌細(xì)胞核兩側(cè)的胞漿中，均可出現(xiàn)脂褐素，故此色素又有消耗性色素之稱。脂褐素顆粒在電鏡下呈典型的殘存小體（residual bodies)結(jié)構(gòu)。

（4)黑色素（melanin)：為大不、形狀不一的棕褐色或深褐色顆粒色素。正常人皮膚、毛發(fā)、虹膜及脈胳膜等處均有黑色素存在。皮膚黑色素由黑色素細(xì)胞（melanocyte)產(chǎn)生：黑色素細(xì)胞中的酪氨酸在酪氨酶的作用下，氧化為二羥苯丙氨酸（dihydroxyphenylalanine,DOPA,多巴)。多巴被進(jìn)一步氧化為吲哚醌，失去CO2后轉(zhuǎn)變?yōu)槎�羥吲哚，后者聚后成一種不溶性的聚合物，即黑色素，再與蛋白質(zhì)結(jié)合為黑色素蛋白。黑色素細(xì)胞內(nèi)因含有酪氨酸酶，故當(dāng)加上多巴時(shí)，則出現(xiàn)與黑色素相似的物質(zhì)，謂之多巴反應(yīng)陽(yáng)性；相反，表皮下的噬黑色素細(xì)胞(melanophore)，即吞噬了黑色素的組織細(xì)胞，因不含酪氨酸酶，故多巴反應(yīng)陰性。用此方法可以鑒別黑色素細(xì)胞和噬黑色素細(xì)胞。人的垂體所分泌的ACTH能刺激黑色素細(xì)胞,促進(jìn)其黑色素形成。當(dāng)腎上腺功能低下時(shí)（例如Addison病時(shí))，全身皮膚黑色素增多，這是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，對(duì)垂體的反饋抑制作用減弱，致ACTH分泌增多，促進(jìn)黑色素細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的黑色素所致。局限性黑色素增多則見(jiàn)于黑色素痣及黑色素瘤等。

7.病理性鈣化 正常機(jī)體內(nèi)只有骨和牙含有固態(tài)的鈣鹽，如在骨和牙之外的其他部位組織內(nèi)有固態(tài)的鈣鹽沉積，則稱為病理性鈣化。沉積的鈣鹽主要是磷酸鈣，其次為碳酸鈣。

在HE染色時(shí)，鈣鹽呈藍(lán)色顆粒狀，開(kāi)始時(shí)顆粒微細(xì)，以后聚集成較大顆�；蚱瑝K，量多時(shí)肉眼可見(jiàn)為白色石灰樣質(zhì)塊，難以完全吸收而成為機(jī)體內(nèi)長(zhǎng)期存在的異物，并刺激周?chē)�結(jié)締組織增生而將其包裹。

病理性鈣化主要有營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化和轉(zhuǎn)移性鈣化兩種。前者頗常見(jiàn)，乃變性壞死組織或異物的鈣鹽沉積，如結(jié)核壞死灶、脂肪壞死灶、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的變性壞死區(qū)，壞死的寄生蟲(chóng)蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵以及其他異物等。此時(shí)，因無(wú)全身性鈣磷代謝障礙，故血鈣不升高。

營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化的機(jī)制尚未闡明，可能與局部鹼性磷酸酶升高有關(guān)：堿性磷酸酶能水解有機(jī)磷酸酶，使局部磷酸增多，超過(guò)3Ca2+×2PO43－的常值，于是形成磷酸鈣沉淀。至于磷酸酶的來(lái)源，一部分顯然是來(lái)自壞死細(xì)胞中的溶酶體，另一部分則可能系吸收自周?chē)�組織液中的磷酸酶。此外，鈣化與局部組織的pH變動(dòng)有關(guān)。變性壞死組織的酸性環(huán)境可使局部鈣鹽溶解，鈣離子濃度升高，爾后由于組織液的緩沖作用，局部組織堿性化，故鈣鹽乃析出沉積。

轉(zhuǎn)移性鈣化較少見(jiàn)，是全身性鈣、磷代謝障礙致血鈣和（或)血磷升高，使鈣鹽在未受損的組織上沉積所致。如甲狀旁腺功能亢進(jìn)及骨腫瘤造成骨質(zhì)嚴(yán)重破壞時(shí)，大量骨鈣進(jìn)入血液，使血鈣升高，以致鈣在腎小管、肺泡和胃粘膜等處沉積，形成轉(zhuǎn)移性鈣化。此外，接受超劑量的維生素D時(shí)，因促進(jìn)鈣從腸吸收，也可引起轉(zhuǎn)移性鈣化。

鈣化對(duì)機(jī)體的影響視具體情況而異。轉(zhuǎn)移性鈣化可使鈣化的組織、細(xì)胞喪失；血管壁鈣化使血管失去彈性變脆，容易破裂出血。但結(jié)核病灶的鈣化則有可能使其中的結(jié)核菌逐漸失去活力，減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)。然而結(jié)核菌在鈣化灶中往往可以繼續(xù)存活很長(zhǎng)時(shí)間，一旦機(jī)體抵抗力下降，則仍有可能引起復(fù)發(fā)。

二、壞死

生活機(jī)體的局部組織、細(xì)胞死亡后出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)改變稱為壞死（necrosis)。壞死組織、細(xì)胞的代謝停止，功能喪失，出現(xiàn)一系列特征性的形態(tài)學(xué)改變。壞死的原因多種多樣，舉凡一切損傷因子，只要其作用達(dá)到一定的強(qiáng)度或持續(xù)一定的時(shí)間，從而使受損組織、細(xì)胞的代謝完全停止時(shí)，即引起組織、細(xì)胞的死亡（壞死)。在多數(shù)情況下，壞死是由組織、細(xì)胞的變性逐漸發(fā)展而來(lái)的，即漸進(jìn)性壞死（necrobiosis)。在此期間，只要壞死尚未發(fā)生而病因被消除，則組織、細(xì)胞的損傷仍可能恢復(fù)（可復(fù)期)。但一旦組織、細(xì)胞的損傷嚴(yán)重，代謝紊亂，出現(xiàn)一系列壞死的形態(tài)學(xué)改變時(shí)，則損傷不再能恢復(fù)（不可復(fù)期)。

在個(gè)別情況下，由于致病因子極為強(qiáng)烈，壞死可迅速發(fā)生，有時(shí)甚至無(wú)明顯的形態(tài)學(xué)改變。例如將生活中的組織、細(xì)胞立即投入甲醛溶液中固定時(shí)，細(xì)胞迅即死亡，但形態(tài)上則保持完好。故單純從形態(tài)上有時(shí)難以判斷細(xì)胞是否死亡。

由于損傷因子的性質(zhì)不同，引起細(xì)胞死亡的途徑也各異：X線引起DNA螺旋的斷裂，導(dǎo)致細(xì)胞核信息中心的損害；CCl4通過(guò)過(guò)氧化物阻斷核蛋白合成的翻譯過(guò)程；缺血阻斷線粒體的呼吸鏈；維生素A中毒使溶酶體酶外逸。因而，根據(jù)不同的損傷類型，某種細(xì)胞器的病變乃居于主要地位。

（一)壞死的病變

細(xì)胞壞死過(guò)程中的可復(fù)性改變與不可復(fù)性改變之間并無(wú)截然的界限，只有在損傷的后期，當(dāng)出現(xiàn)明顯的形態(tài)學(xué)改變時(shí)，才能在電子顯微鏡下判斷細(xì)胞業(yè)已死亡。而在光學(xué)顯微鏡下，通常要在細(xì)胞死亡后若干小時(shí)之后，當(dāng)自溶性改變相當(dāng)明顯時(shí)才能加以辨別。

1.細(xì)胞核的改變 細(xì)胞核的改變是細(xì)胞壞死的主要形態(tài)學(xué)標(biāo)志，表現(xiàn)為：①核濃縮(pyknosis)，即由于核脫水使染色質(zhì)濃縮，染色變深，核的體積縮小；②核碎裂（karyorrhexis)，核染色質(zhì)崩解為小碎片，核膜破裂，染色質(zhì)碎片分散在胞漿中；③核溶解（karyolysis)，在脫氧核糖核酸酶的作用下，染色質(zhì)的DNA分解，核乃失去對(duì)堿性染料的親和力，因而染色質(zhì)變淡，甚至只能見(jiàn)到核的輪廓。往后染色質(zhì)中殘余的蛋白質(zhì)被溶蛋白酶所溶解，核便完全消失（圖1－23)。這一狀態(tài)約經(jīng)10小時(shí)才能達(dá)到正常細(xì)胞核濃縮核碎裂核溶解消失

圖1－23 細(xì)胞壞死時(shí)核的變化模式圖

壞死細(xì)胞核的上述變化過(guò)程可因損傷因子作用的強(qiáng)弱和發(fā)展過(guò)程的快慢而有所不同。損傷因子的作用較弱、病變經(jīng)過(guò)緩慢時(shí)（如缺血栓梗死)，上述核的改變可順序發(fā)生，即先出現(xiàn)核濃縮，然后碎裂，最后核溶解；但如損傷因子作用強(qiáng)烈，經(jīng)過(guò)急�。ㄈ缰卸�)，則往往先發(fā)生染色質(zhì)邊集，繼即進(jìn)入核碎裂，甚或可從正常核迅即發(fā)生核溶解。

2.細(xì)胞漿的改變 壞死細(xì)胞的胞漿紅染（即嗜酸性)，這是由于胞漿嗜鹼性物質(zhì)核蛋白體減少或喪失，使胞漿與鹼性染料蘇木素的結(jié)合減少而與酸性染料伊紅的結(jié)合力增高的緣故。同時(shí)由于胞漿結(jié)構(gòu)崩解，致胞漿呈顆粒狀。有時(shí)由于實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死后，整個(gè)細(xì)胞迅速溶解、吸收而消失（溶解性壞死)。有時(shí)單個(gè)實(shí)質(zhì)細(xì)胞(如肝細(xì)胞)壞死后，胞漿內(nèi)水分逐漸喪失，核濃縮而后消失,胞體固縮，胞漿呈強(qiáng)酸性染色（紅染)，形成所謂嗜酸性小體，稱為嗜酸性壞死或固縮壞死。

3.間質(zhì)的改變實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死后一段時(shí)間內(nèi)，間質(zhì)常無(wú)改變。以后在各種溶解酶的作用下，基質(zhì)崩解，膠原纖維腫脹并崩解斷裂或液化。于是壞死的細(xì)胞和崩解的間質(zhì)融合成一片模糊的顆粒狀、無(wú)結(jié)構(gòu)的紅染物質(zhì)。

上述壞死的形態(tài)學(xué)改變通常要在組織、細(xì)胞死亡后相當(dāng)時(shí)間（數(shù)小時(shí)至10小時(shí)以上)才出現(xiàn)。在壞死的早期階段，不僅肉眼觀難以鑒別,甚至在電子顯微鏡下也不能確定該組織、細(xì)胞是否死亡。臨床上將這種已失去生活能力的組織稱為失活組織。這種組織已不能復(fù)活，但卻是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好基地。為防止感染，促進(jìn)愈合，在治療中常需將其清除。

（二)壞死的類型

形態(tài)學(xué)上可將壞死分為以下類型：

1.局灶性胞漿壞死 并非任何致死性的細(xì)胞損傷均必然導(dǎo)致整個(gè)細(xì)胞的壞死。有時(shí)壞死僅局限于細(xì)胞的某一部位，稱為局灶性胞漿壞死。這種壞死區(qū)由界膜加以包裹，從而與周?chē)�健康胞漿相隔離。這樣，各種水解酶就可經(jīng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)入其中，將壞死結(jié)構(gòu)加以溶解消化，而不致?lián)p傷細(xì)胞的其余部分。

2.凝固性壞死 壞死組織由于失水變干、蛋白質(zhì)凝固而變成灰白或黃白色比較堅(jiān)實(shí)的凝固體，故稱凝固性壞死（coagulation necrosis)。特點(diǎn)是壞死組織的水分減少，而結(jié)構(gòu)輪廓?jiǎng)t依然較長(zhǎng)時(shí)間地保存。

凝固性壞死的發(fā)生機(jī)制仍不甚清楚。Weigert認(rèn)為是胞漿凝固的結(jié)果，因?yàn)槿苊阁w酶在此不起重要作用，這是由于或則組織所含溶酶體較少，或則溶酶體酶在某種程序上也受到了損傷的緣故。但在細(xì)胞僵死以前，在生體顯微鏡下可見(jiàn)到胞漿內(nèi)的運(yùn)動(dòng)過(guò)程加強(qiáng)，表現(xiàn)為線粒體的一陣陣移位、細(xì)胞膜的波浪狀活動(dòng)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的偽足樣突起形成，以及細(xì)胞核的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。細(xì)胞的這種臨終期運(yùn)動(dòng)與細(xì)胞有絲分裂開(kāi)始時(shí)的運(yùn)動(dòng)相同。因此可以說(shuō)細(xì)胞的死亡與新生的過(guò)程是相似的。

凝固性壞死的形態(tài)學(xué)：凝固性壞死灶在開(kāi)始階段，由于周?chē)�組織液的進(jìn)入而明顯腫脹，透明度降低，組織紋理變模糊。爾后組織的堅(jiān)度逐漸增加，狀如煮熟，呈土黃色。這些改變最早要在細(xì)胞死亡開(kāi)始后6～8小時(shí)以后才能見(jiàn)到。壞死灶的周?chē)�形成一暗紅色緣（出血邊帶)與健康組織分界。鏡下，在較早期可見(jiàn)壞死組織的細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，但組織結(jié)構(gòu)的輪廓依然保存。例如腎的貧血性梗死初期，雖然細(xì)胞已呈壞死改變，但腎小球、腎小管以及血管等的輪廓仍可辨認(rèn)。脾的貧血性梗死也是如此。

凝固性壞死的特殊類型：

（1)干酪樣壞死（caseous necrosis, caseation)：主要見(jiàn)于結(jié)核桿菌引起的壞死，如結(jié)核病灶的壞死。這時(shí)壞死組織徹底崩解，鏡下不見(jiàn)組織輪廓，只見(jiàn)一些無(wú)定形的顆粒狀物質(zhì)（圖1－24)，同時(shí)由于壞死組織含有較多脂質(zhì)（來(lái)自崩解的粒細(xì)胞和結(jié)核桿菌)故略帶黃色，加之脂質(zhì)又阻抑了溶酶體酶的溶蛋白作用，故結(jié)果形成了狀如干酪的物質(zhì)，因而得名。

圖1－24 干酪性壞死（鏡下)

結(jié)核病灶中心的干酪樣壞死，呈一片模糊細(xì)顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)

（2)壞疽（gangrene)：壞疽為組織壞死后又發(fā)生了繼發(fā)性改變的結(jié)果。當(dāng)大塊組織壞死后，由于發(fā)生了不同程度的腐敗菌感染和其他因素的影響而呈現(xiàn)黑色、污綠色等特殊形態(tài)改變，即成為壞疽。壞死組織經(jīng)腐敗菌分散，產(chǎn)生硫化氫，后者與血紅蛋白中分解出來(lái)的鐵相結(jié)合，乃形成黑色的硫化鐵，使壞死組織呈黑色。壞疽可分為此下3種m.quanxiangyun.cn/kuaiji/類型：

1)干性壞疽：干性壞疽是凝固性壞死加上壞死組織的水分蒸發(fā)變干的結(jié)果，大多見(jiàn)于四肢末端，例如動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎和凍傷等疾患時(shí)。此時(shí)動(dòng)脈受阻而靜脈仍通暢，故壞死組織的水分少，再加上在空氣中蒸發(fā)，故病變部位干固皺縮，呈黑褐色，與周?chē)�健康組織之間有明顯的分界線（圖1－25)。同時(shí)，由于壞死組織比較干燥，故既可防止細(xì)菌的入侵，也可阻抑壞死組織的自溶分解。因而干性壞疽的腐敗菌感染一般較輕。

2)濕性壞疽：濕性壞疽多發(fā)生于內(nèi)臟（子宮、肺等)，也可見(jiàn)于四肢（當(dāng)其動(dòng)脈閉塞而靜脈回流又受阻，伴有淤血水腫時(shí))。此時(shí)由于壞死組織含水分較多，適合腐敗菌生長(zhǎng)繁殖，故腐敗菌感染嚴(yán)重，局部明顯腫脹，呈深藍(lán)、暗綠或污黑色。腐敗菌分解蛋白質(zhì)，產(chǎn)生吲哚（indole)、糞臭素（scatole)等，造成惡臭。由于病變發(fā)展較快，炎癥比較彌漫，故壞死組織與健康組織的分界線不明顯。同時(shí)組織壞死腐敗所產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物及細(xì)菌毒素被吸收后，可引起嚴(yán)重的全身中毒癥狀。常見(jiàn)的濕性壞疽有壞疽性闌尾炎、腸壞疽、肺壞疽及產(chǎn)后壞疽性子宮內(nèi)膜炎等。

3)氣性壞疽：為濕性壞死的一種特殊類型，主要見(jiàn)于嚴(yán)重的深達(dá)肌肉的開(kāi)放性創(chuàng)傷合并產(chǎn)氣莢膜桿菌、惡生水腫桿菌及腐敗弧菌等厭氣菌感染時(shí)，細(xì)菌分解壞死組織時(shí)產(chǎn)生大量氣體，使壞死組織內(nèi)含氣泡呈蜂窩狀，按之有捻發(fā)音。氣性壞疽發(fā)展迅速，毒素吸收多，后果嚴(yán)重，需緊急處理。

3.液化性壞死　在液化性壞死（liquefaction necrosis)時(shí)，壞死組織起初腫脹，隨即發(fā)生酶性溶解，形成軟化灶。此時(shí)，壞死組織的水解占主導(dǎo)地位。與凝固性壞死相反，液化性壞死主要發(fā)生在含可凝固的蛋白質(zhì)少和脂質(zhì)多（如腦)或產(chǎn)生蛋白酶多（如胰腺)的組織。凝固性壞死的組織發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，則白細(xì)胞的水解酶也能引起組織溶解液化（如感染的肺梗死)。

液化性壞死時(shí)，壞死組織分解液化而呈液化，并可形成壞死腔。

脂肪壞死：脂肪壞死為液化性壞死的一種特殊類型，主要有酶解性脂肪壞死和外傷性脂肪壞死兩種。前者常見(jiàn)于急性胰腺炎時(shí)，此時(shí)胰腺組織受損，胰酶外逸并被激活，從而引起胰腺自身消化和胰周?chē)�及腹腔器官的脂肪組織被胰脂酶所分解，其中的脂肪酸與組織中的鈣結(jié)合形成鈣皂，表現(xiàn)為不透明的灰白色的斑點(diǎn)或斑塊。鏡下，壞死的脂肪細(xì)胞僅留下模糊混濁的輪廓。外傷性脂肪壞死則大多見(jiàn)于乳房，此時(shí)由于脂肪組織受傷而致命傷脂肪細(xì)胞破裂，脂肪外逸，并常在乳房?jī)?nèi)形成腫塊，鏡下可見(jiàn)其中含有大量吞噬脂滴的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)和多核異物巨細(xì)胞。

4.固縮壞死　固縮壞大多為細(xì)胞的生理性死亡，乃細(xì)胞衰老過(guò)程中各個(gè)細(xì)胞功能逐漸息滅的結(jié)果。這種壞死通常僅表現(xiàn)為單個(gè)細(xì)胞壞死或小灶狀壞死，而從不見(jiàn)整個(gè)實(shí)質(zhì)區(qū)細(xì)胞同時(shí)壞死，故可與樹(shù)葉的枯萎凋謝過(guò)程（apoptosis,凋落)相比擬。固縮壞死（凋落)的發(fā)生機(jī)制與上述凝固性或液化性壞死均不同，而是由細(xì)胞的遺傳素質(zhì)而決定的。根據(jù)遺傳素質(zhì)，各種細(xì)胞損傷性刺激可改變遺傳信息的轉(zhuǎn)錄和（或)翻譯，形成死亡蛋白，后者能激活核酸內(nèi)切酶，引起核染色質(zhì)的凝集，標(biāo)志著固縮性壞死的開(kāi)始，不可復(fù)性的胞漿損害繼之發(fā)生。

固縮壞死即凋落見(jiàn)于許多生理和病理過(guò)程中，為各種更替性組織中細(xì)胞衰亡更新的表現(xiàn)，也可見(jiàn)于照射及應(yīng)用細(xì)胞抑制劑之后和數(shù)目性萎縮時(shí)。腫瘤細(xì)胞也能自發(fā)地發(fā)生固縮壞死。

固縮壞死的最初形態(tài)表現(xiàn)為染色質(zhì)沿皺縮的核膜下凝聚，細(xì)胞連接松解，微絨毛及細(xì)胞突起消失；細(xì)胞表面有一些泡狀胞漿膨隆，可脫落形成凋落小體（圖1－26)，后者可見(jiàn)于腺腔內(nèi)或被周?chē)�健康�?xì)胞所吞噬（例如肝細(xì)胞內(nèi)的Councilman小體)；繼而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池?cái)U(kuò)大、斷裂，線粒體結(jié)構(gòu)雖仍完好，但基質(zhì)呈絮狀致密化。

圖1-25　足干性壞疽

圖1－26 肝細(xì)胞凋落小體（左上)

圖中左上方電子致密團(tuán)塊（↑)，其中可見(jiàn)脂滴及變性崩解細(xì)胞器。

其右側(cè)為一髓鞘樣結(jié)構(gòu)

（三)壞死的結(jié)局

1.溶解吸收　這是機(jī)體處理壞死組織的基本方式。來(lái)自壞死組織本身和中性粒細(xì)胞的溶蛋白酶將壞死物質(zhì)進(jìn)一步分解、液化，然后由淋巴管或血管加以吸收，不能吸收的碎片則由巨噬細(xì)胞加以吞噬消化。留下的組織缺損則由細(xì)胞再生或肉芽組織形成予以修復(fù)或形成含有淡黃色液體的囊腔（如腦軟化灶)。

2．分離排出　較大壞死灶不易完全吸收，其周?chē)�發(fā)生炎性反應(yīng)，其中的白細(xì)胞釋放溶蛋白酶，加速壞死邊緣壞死組織的溶解吸收，使壞死灶與健康組織分離。壞死灶如位于皮膚的或粘膜，則壞死組織脫落后形成潰瘍；腎、肺等內(nèi)臟器官壞死組織液化后可經(jīng)相應(yīng)管道（輸尿管、氣管)排出，留下空腔，稱為空洞。潰瘍和空洞以后仍可修復(fù)。

3.機(jī)化（organization)　壞死組織如不能完全溶解吸收或分離排出，則由周?chē)�組織新生毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞等組成肉芽組織，長(zhǎng)入壞死，逐漸加以溶解、吸收和取代，最后成為瘢痕組織。這種由新生肉芽組織取代壞死組織（或其他異物如血栓等)的過(guò)程稱為機(jī)化。

4.包裹、鈣化　壞死灶如較大，或壞死物質(zhì)難以溶解吸收，或不能完全機(jī)化，則常由周?chē)�新生結(jié)締組織加以包裹（encapsulation)，其中的壞死物質(zhì)有時(shí)可發(fā)生鈣化（calcification)，如結(jié)核病灶的干酪樣壞死即常發(fā)生這種改變。