兒科學(xué):第二節(jié)　新生兒黃疸

黃疸是新生兒期一種常見的臨床癥狀。正常人血清膽紅素含量3.4～13.7μmol /L(0.2～0.8mg/dl)，若超過25.7～34.2μmol/L(1.5～2.0mg/dl)即出現(xiàn)黃疸。但新生兒皮膚血管豐富，色澤紅潤(rùn)，血清膽紅素含量達(dá)51.3～68.4μmol/L(3～4mg/dl)時(shí)肉眼才能辨出黃疸。年長(zhǎng)兒或成人出現(xiàn)黃疸都是病理現(xiàn)象，新生兒則分生理性和病理性兩種。凡新生兒黃疸有下列情況之一者，應(yīng)視為病理性黃疸：①黃疸出現(xiàn)過早：足月兒在生后24小時(shí)以內(nèi)，早產(chǎn)兒在48小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)黃疸；②黃疸程度較重：血清膽紅素超過同日齡正常兒平均值，或每日上升超過85.5μmol/L(5mg/dl);③黃疸持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)（足月兒超過2周以上，早產(chǎn)兒超過3周)，或黃疸退后復(fù)現(xiàn)者；④黃疸伴有其它臨床癥狀，或血清結(jié)合膽紅素大于25.7μmol/L(1.5mg/dl)。

一、新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)

新生兒生理性黃疸的發(fā)生與新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)有關(guān)。

（一)膽紅素產(chǎn)生相對(duì)過多　胎兒在宮內(nèi)低氧環(huán)境中生活，紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)地較多，若出生時(shí)延遲結(jié)扎臍帶或助產(chǎn)人員有意從臍帶向新生兒擠血，則紅細(xì)胞數(shù)量更多。胎兒紅細(xì)胞壽命較短（70～100天)，故產(chǎn)生膽紅素的量亦多。出生后開始用肺呼吸，血氧分壓升高，過多的紅細(xì)胞迅速破壞，使血中非結(jié)合膽紅素增加更多。成人每日生成膽紅素約65.0μmol/L(3.8mg/kg)，新生兒每日生成膽紅素約為145.4μmol/L(8.5mg/kg)相當(dāng)于成人的2倍，因此新生兒肝臟代謝膽紅素的負(fù)荷大于成人。

（二)膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)運(yùn)送的能力不足　新生兒出生后的短暫階段，有輕重不等的酸中毒，影響膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)的數(shù)量。早產(chǎn)兒血中白蛋白偏低，更使膽紅素的聯(lián)結(jié)運(yùn)送延緩。

（三)肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素的能力差　新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白及Z蛋白（只有成人的5～20%)，在生后第5日才逐漸合成。這兩種蛋白具有攝取非結(jié)合膽紅素，亦轉(zhuǎn)運(yùn)至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)進(jìn)行代謝的功能，由于Y、Z蛋白的合成不足，影響了肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取。

（四)肝臟系統(tǒng)發(fā)育不成熟　新生兒肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和尿嘧啶核苷二磷酸糖脫氫酶（UDPG脫氫酶)不足或受抑制，不能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，以至非結(jié)合膽紅素潴留血中而發(fā)生黃疸。此類酶在生后1周左右才開始增多，早產(chǎn)兒更晚。

（五)腸肝循環(huán)增加　新生兒生后頭幾天，腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，因此隨膽汁進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素不能被還原為糞膽元；另方面新生兒腸道中有較多β-葡萄糖醛酸苷酶，能將結(jié)合膽紅素水解為非結(jié)合膽紅素，后者被腸粘膜吸收，經(jīng)門靜脈返回至肝臟，這是新生兒腸一肝循環(huán)的特點(diǎn)。其結(jié)果是使肝臟代謝膽紅素的負(fù)擔(dān)增加，而致非結(jié)合膽紅素潴留血中。

二、生理性黃疸

大部分新生兒在生后2～3天皮膚或/和粘膜出現(xiàn)黃染，全身情況良好，無(wú)其他病態(tài)，持續(xù)約一周消退者，稱為生理性黃疸。

（一)臨床表現(xiàn)

生理性黃疸大多在生后2～3日出生，第4～6日最明顯，足月兒多在生后7～10日內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲至第3～4周消退。

黃疸先見于面、頸，然后可遍及軀干及四肢，一般稍呈黃色，鞏膜可有輕度黃染，但手心足底不黃。除黃疸外，小兒全身健康情況良好，不伴有其他臨床癥狀，大小便顏色正常。

（二)實(shí)驗(yàn)室檢查

正常新生兒臍血膽紅素最高約51.3μmol/L(3mg/dl)，在生后4天左右達(dá)高峰，一般不超過171～205μmol/L（10～12mg/dl)，早產(chǎn)兒不超過256.5μmol/L(15mg/dl),以后逐漸恢復(fù)。凡登白試驗(yàn)呈間接反應(yīng)。尿中膽紅素陰性，糞內(nèi)膽色素增多。

（三)延遲消退的常見原因和處理

生理性黃疸產(chǎn)生的原因是多方面的，綜合性的，因此其嚴(yán)重程度和消退時(shí)間常受下列因素的影響。

1．母親產(chǎn)前用藥：如給母親產(chǎn)前應(yīng)用了大量催產(chǎn)素或維生素K等。

2．產(chǎn)程中有窒息、缺氧：由于呼吸困難、缺氧，一方面加重了酸中毒，另方面抑制了葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活力，影響了膽紅素的代謝進(jìn)程；

3．分娩時(shí)損傷出血，使膽紅素產(chǎn)生增加；

4．產(chǎn)后受凍、饑餓：此時(shí)體內(nèi)游離脂肪酸等有機(jī)陰離子增多，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)與白蛋白結(jié)合，而使膽紅素游離血中，延遲喂養(yǎng)，胎糞排出延遲，可增加腸一肝循環(huán)，使血中非結(jié)合膽紅素增加。

為了預(yù)防新生兒發(fā)生高膽紅素血癥，孕母產(chǎn)前用藥要慎重，能不用的藥物盡量不用；分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以免胎兒發(fā)生窒息和產(chǎn)傷；生后注意保持新生兒體溫，適當(dāng)提早喂養(yǎng)。若已發(fā)生新生兒高膽紅素血癥，除病因治療外，可應(yīng)用光療、血漿或白蛋白等治療。

三、新生兒肝炎

為起病于新生兒期的一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸、肝臟腫大及肝功能損害，由于病因較多，對(duì)每一病例的確切原因難以確定，故常稱為新生兒肝炎綜合征（Neonatal Hepatitis Syndrome)。

（一)病因

主要由病毒引起，如乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒及腸道病毒等。弓形體原蟲、李司忒菌、梅毒等，亦是本病的病因之一。

（二)臨床特點(diǎn)

起病較緩。常在生后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可伴有食欲下降、惡心、嘔吐、消化不良、體重不增等癥狀。大便顏色變淺，嚴(yán)重時(shí)可呈灰白色，但有時(shí)淺、時(shí)深的動(dòng)態(tài)變化。尿色深黃。肝臟輕度至中度腫大，質(zhì)稍硬。少數(shù)脾臟亦大。中毒性肝炎常有感染病灶和全身中毒癥狀。風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒引起的肝炎，常伴有先天畸形或?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)障礙。

實(shí)驗(yàn)室檢查血清轉(zhuǎn)氨酶增高，膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素增高為主，絮狀濁度試驗(yàn)早期變化不明顯。甲胎蛋白陽(yáng)性。尿膽元陽(yáng)性，尿膽紅素根據(jù)膽管阻塞程度可呈陽(yáng)性或陰性反應(yīng)。采血檢查乙型肝炎病毒表面抗原，收集嬰兒尿液或母宮頸刮片找巨細(xì)胞包涵體等可作病因診斷。

（三)治療

以保肝治療為主，供給充分的熱量及維生素。禁用對(duì)肝臟有毒性的藥物。黃疸嚴(yán)重者可試用強(qiáng)的松（2mg/kg/日)抗炎，以減輕膽管梗阻，通常用藥4～8周，需注意預(yù)防其他感染。一般病例可用中藥清熱、利濕、退黃，如茵陳蒿湯等。病因明確者，針對(duì)病因治療。

四、先天性膽道閉鎖

（一)病因

病因不明。一般認(rèn)為與宮內(nèi)病毒感染，肝內(nèi)肝小管炎癥繼發(fā)梗阻及先天性膽道發(fā)育畸形有關(guān)。肝內(nèi)膽管、肝管或膽總管可發(fā)生閉鎖或不發(fā)育，膽囊也可發(fā)生閉鎖或發(fā)育不良。

（二)臨床特點(diǎn)

常在生后1～3周出現(xiàn)黃疸，持續(xù)不退，并進(jìn)行性加重。胎糞可呈墨綠色，但生后不久即排灰白色便。嚴(yán)重病例由于腸粘膜上皮細(xì)胞可滲出膽紅素，而使灰白色糞便外表染成淺黃色。肝臟進(jìn)行性腫大，逐漸變硬。多數(shù)有脾腫大，晚期發(fā)生腹水。早期病兒食欲尚可，營(yíng)養(yǎng)狀況大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，性質(zhì)逐漸虛弱，可發(fā)維生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝僂病及出血傾向。

實(shí)驗(yàn)室檢查，血清結(jié)合膽紅素及堿性磷酸酶持續(xù)增高。早期肝功能正常，晚期有異常改變。尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽元陰性。有條件可做核素^99m锝—IDA（乙酰苯胺亞胺二醋酸)顯像，靜注示蹤劑6小時(shí)內(nèi)，腸道不出現(xiàn)放射性濃集，支持本病診斷。

（三)治療

先天性膽道閉鎖應(yīng)爭(zhēng)取在生后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。目前手術(shù)成功率最高的是肝門空腸吻合術(shù)。但手術(shù)的可能性及效果視畸形類型而異，肝內(nèi)梗阻者手術(shù)困難。

五、新生兒溶血癥

新生兒溶血癥（Hemolytic diseaseof newborn)是指因母、嬰血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我國(guó)以ABO血型不合者占多數(shù)，Rh血型不合者較少，其他如MN、Kell血型系統(tǒng)等少見。

（一)病因

當(dāng)胎兒由父方遺傳所得的血型抗原與母親不同時(shí)，進(jìn)入母體后即會(huì)刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細(xì)胞發(fā)生抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致溶血。

在ABO系統(tǒng)中，因O型人具有抗A或抗BigG的人數(shù)比A型及B型的人數(shù)多：A抗原較B抗原的抗原性強(qiáng)，故母O型，胎兒A型者得病機(jī)會(huì)多。ABO溶血癥可發(fā)生在第一胎，與母體曾受自然界中類似A、B物質(zhì)的抗原刺激，已具有抗A或抗B抗體有關(guān)。Rh溶血癥的免疫抗體，只能由人類的血細(xì)胞作為抗原刺激而產(chǎn)生，若在分娩時(shí)胎兒紅細(xì)胞才進(jìn)入母體，則除有輸血史者，罕見第一胎即發(fā)病。我國(guó)絕大多數(shù)人為Rh陽(yáng)性，故Rh溶血癥在我國(guó)少見。

（二)m.quanxiangyun.cn臨床表現(xiàn)

本病癥狀之輕重差異很大，一般ABO血型不合者癥狀較Rh血型不合者輕。病兒常于生后24小時(shí)以內(nèi)或第二天出現(xiàn)黃疸，并迅速加重。隨黃疸加深可出現(xiàn)貧血、肝脾腫大，嚴(yán)重者發(fā)生膽紅素腦病。Rh不合大量溶血者，出生時(shí)已有嚴(yán)重貧血，可導(dǎo)致心力衰竭、全身水腫、甚至死胎。

（三)診斷

根據(jù)生后24小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)黃疸及溶血性貧血的臨床特點(diǎn)，結(jié)合母、嬰血型鑒定及特異性抗體檢查，即可明確診斷。血清學(xué)檢查項(xiàng)目及其臨床意義見表2-3。

表2-3 新生兒溶血癥血清學(xué)檢查項(xiàng)目及臨床意義

（四)治療

應(yīng)根據(jù)病情輕重采取綜合措施以降低血清膽紅素濃度及糾正貧血。一般采用藥物治療及光療，必要時(shí)換血輸血。

1．藥物治療

主要目的是降低血清非結(jié)合膽紅素，預(yù)防膽紅素腦病。中西藥可聯(lián)合應(yīng)用。

⑴西藥

①血漿或白蛋白　供給與膽紅素聯(lián)結(jié)的白蛋白，可使游離的非結(jié)合膽紅素減少，預(yù)防膽紅素腦病。血漿25ml/次靜脈注射（100ml血漿含白蛋白3g，1g白蛋白可聯(lián)結(jié)非結(jié)合膽紅素8.5mg)或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖10～20ml靜脈滴注，每天1～2次。

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

.5g，黃連1.5g，制大黃3g。②茵陳蒿湯 茵陳1.5g，梔子9g，制大黃3g，甘草1.5g。③消黃利膽沖劑茵陳9g，桅子3g，大黃3g，茅根10g，金錢草6g，茯苓6g。

以上三方可選其中之一，每日服1劑，分次在喂奶前服。亦有制成靜脈輸入劑應(yīng)用者，其療效較口服者為快。

2．光療

⑴光療原理　膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產(chǎn)物（光－氧化膽紅素，即雙吡咯)，能從膽汁或尿液排出體外，從而降低血清非結(jié)合膽紅素濃度。膽紅素的吸收光帶是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波長(zhǎng)時(shí)光分解作用最強(qiáng)，蘭色熒光波長(zhǎng)主峰在425～475毫微米之間，故多采用蘭色熒光燈進(jìn)行治療。近年來(lái)，有報(bào)告綠光退黃效果勝于蘭光者。

⑵光療方法及注意事項(xiàng)　讓患兒裸體睡于蘭光箱中央，光源距嬰兒體表50cm，兩眼及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。箱周溫度應(yīng)保持在30～32℃，每小時(shí)測(cè)肛溫1次，使體溫保持在36.5～37.2℃之間。光照時(shí)間根據(jù)病因、病情輕重和血清膽紅素濃度減退的程度來(lái)定，可連續(xù)照射24～72小時(shí)。

光療對(duì)結(jié)合膽紅素的作用很弱。當(dāng)血清結(jié)合膽紅素　>64.8μmol/l(4mg/dl)、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高時(shí)，光療后膽綠素蓄積，可使皮膚呈青銅色，即青銅癥。故以結(jié)合膽紅素增高為主或肝功能有損害的病兒不宜作光療。

3．換血輸血

⑴換血目的　換出血中已致敏紅細(xì)胞及抗體，阻止進(jìn)一步溶血；減少血清非結(jié)合膽紅素濃度，預(yù)防發(fā)生膽紅素腦病；糾正貧血，防止心力衰竭。

⑵換血指征�、佼a(chǎn)前已經(jīng)確診為新生兒溶血病，出生時(shí)有貧血、水腫、肝脾腫大及心力衰竭，臍血血紅蛋白< 120g/L。②臍血膽紅素> 59.84～68.4μmol/L (3.5～4mg/dl),或生后6小時(shí)達(dá)102.6μmol/L(6mg/dl)，12小時(shí)達(dá)205.2μmol/l (13mg/dl)；③生后膽紅素已達(dá)307.8～342μmol/L(18～20mg/dl)、早產(chǎn)兒膽紅素達(dá)273.6μmol/L(16mg/dl)者；④已有早期膽紅素腦病癥狀者。

⑶血清選擇　ABO溶血癥用AB型血漿，加O型紅細(xì)胞混合后的血。Rh溶血癥應(yīng)有ABO同型（或O型)，Rh陰性的肝素化血。血源應(yīng)為3天內(nèi)的新鮮血。

⑷換血量及速度　常用的換血量為85ml/kg，約為嬰兒全血的2倍。每次抽出和注入的血量為10～20ml，病情重、體重輕者抽注10ml。速度要均勻，約每分鐘10ml。換血后可作光療。以減少或避免再次換血。

換血操作較復(fù)雜，易發(fā)生感染、血容量改變及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，所以必須謹(jǐn)慎從事。

生后2個(gè)月內(nèi)，重癥溶血常發(fā)生嚴(yán)重貧血，應(yīng)注意復(fù)查紅細(xì)胞和血紅蛋白，若血紅蛋白< 70g/L，可小量輸血。輕度貧血可口服鐵劑治療。

六、母乳性黃疸

（一)病因

由于母乳中含有較多脂肪酶及β葡萄糖醛酰苷酶，前者使乳中未飽和脂肪酸增多，從而抑制肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性；后者能分解膽紅素葡萄糖醛酸酯的酯鍵，使結(jié)合膽紅素又轉(zhuǎn)化為非結(jié)合膽紅素，而易在小腸被重吸收，從而增加了腸－肝循環(huán)，結(jié)果血中非結(jié)合膽紅素增加而出現(xiàn)黃疸。

[附]新生兒期黃疸的鑒別診斷

（二)臨床特點(diǎn)

母乳喂養(yǎng)的嬰兒，在生后4～7天出現(xiàn)黃疸，2～4周達(dá)高峰（血清膽紅素可超過256.6～342.0μmol/L)，一般狀況良好無(wú)溶血或貧血表現(xiàn)。黃疸一般持續(xù)3～4周，第2個(gè)月逐漸消退，少數(shù)可延至10周才退盡。黃疸期間若停喂母乳3～4天，黃疸明顯減輕，膽紅素下降≥50%。若再用母乳喂養(yǎng)，黃疸不一定再出現(xiàn)，即使出現(xiàn)亦不會(huì)達(dá)原有程度。

（三)治療

因本病血清膽紅素很少升高達(dá)足以產(chǎn)生神經(jīng)毒性的水平，故一般不必停喂母乳。若血清膽紅素> 256.6μmol/L時(shí)，應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)2～4天，改用人工喂養(yǎng)。在暫停母乳期間，應(yīng)將母親乳汁吸出，以維持乳汁分泌，保證以后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

為減少腸壁吸收非結(jié)合膽紅素，可口服10%活性炭溶液5ml，每小時(shí)1次；瓊脂125～250mg/次，每天4～6次。