耳鼻咽喉外科學:第六節(jié)　慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media)

慢性化膿性中耳炎（chronicsuppurative otitis media)是中耳粘膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，常與慢性乳突炎合并存在。本病極為常見。臨床上以耳內(nèi)反復流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點。可引起嚴重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。

慢性化膿性中耳炎 緊張部中央性小穿孔	慢性化膿性中耳炎中央性大穿孔中耳粘膜充血	慢性化膿性中耳炎鼓室內(nèi)肉芽
慢性化膿性中耳炎 膽脂瘤型鼓膜邊緣性穿孔及肉芽	慢性化膿性中耳炎松弛部穿孔及鈣化

【病因】

多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當、遷延為慢性；或為急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開始后6~8周，中耳炎癥仍然存在，統(tǒng)稱為慢性。

常見致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌，以革蘭氏陰性桿菌較多，無芽胞厭氧的感染或混合感染亦逐漸受到重視。

【病理及臨床表現(xiàn)】

根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)分為三型：

（一)單純型：最常見，多由于反復發(fā)作的上呼吸道感染時，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致，又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層，鼓室粘膜充血、增厚，圓形細胞浸潤，杯狀細胞及腺體分泌活躍。臨床特點為；耳流膿，多為間歇性，呈粘液性或粘液膿性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染時，膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜（圖9-3，耳部彩圖7，8)。鼓室粘膜粉紅色或蒼白，可輕度增厚。耳聾為傳導性，一般不重。乳突X線攝片常為硬化型，而無m.quanxiangyun.cn/yaoshi/骨質(zhì)缺損破壞。

圖9-3 鼓膜穿孔類型

（二)骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死型中耳炎遷延而來。組織破壞較廣泛，病變深達骨質(zhì)，聽小骨、鼓竇周圍組織可發(fā)生壞死；粘膜上皮破壞后，局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點：耳流膿多為持續(xù)性，膿性間有血絲，常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔（圖9-3)。鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，并可經(jīng)穿孔突于外耳道（耳部彩圖9)。傳導性聾較重。乳突X線攝片為硬化型或板障型，伴有骨質(zhì)缺損破壞。

（三)膽脂瘤型：膽脂瘤非真性腫瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外側(cè)以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤（cholesteatoma)。

膽脂瘤形成的確切機制尚不清楚，主要的學說有：

1．上皮移m.quanxiangyun.cn/wszg/入學說：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或緊張部邊緣性穿孔處的骨面向鼓室、鼓竇移行生長，其上皮及角化物質(zhì)脫落于鼓室及鼓竇內(nèi)，逐漸聚積成團、增大，引起周圍骨質(zhì)吸收破壞，形成膽脂瘤，此稱為后天性繼發(fā)性膽脂瘤。

2．袋狀內(nèi)陷學說：由于咽鼓管長期阻塞，鼓室內(nèi)產(chǎn)生負壓，鼓膜松弛部內(nèi)陷形成小袋陷入鼓室內(nèi)，袋內(nèi)上皮反復脫落，堆積擴大，周圍骨質(zhì)遭到破壞，形成膽脂瘤（圖9-4)。因此種膽脂瘤在形成前可不經(jīng)化膿性中耳階段，故稱后天性原發(fā)性膽脂瘤。

圖9-4 膽脂瘤形成示意圖

膽脂瘤因其對周圍骨制裁的直接壓迫，或由于其基質(zhì)及基質(zhì)下方的炎性肉芽組織產(chǎn)生的多種酶（如溶酶體酶、膠原酶等)和前列腺素等化學物質(zhì)的作用，致使周圍骨質(zhì)脫鈣，骨壁破壞，炎癥由此處向周圍擴散，可導致一系列顱內(nèi)、外并發(fā)癥。

臨床特點：耳長期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔（圖9-3)。從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭（耳部彩圖10，11)。一般有較重傳導性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣多濃密、整齊。

以上三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點見表9-2。

表9-2 三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點

【治療】

治療原則為消除病因，控制感染，通暢引流，徹底清除病灶，防治并發(fā)癥；重建聽力。

（一)病因治療：積極治療上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎。

（二)局部治療：局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同類型采用不同方法。

1．單純型：以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)。

（1)局部用藥：按不同病變情況選用藥物：①抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%潔霉素液、1%黃連素液等，用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿液或粘膿時。②酒精或甘油制劑，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯霉素甘油等，適用于粘膜炎癥逐漸消退，膿液極少，中耳粘膜水腫、潮濕者。③粉劑，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，僅用于穿孔大、膿液極少時，有助于干耳。

（2)局部用藥注意事項：①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，選擇適當藥物。氨基糖甙類抗生素用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，應慎用或盡量少用。③粉劑宜少用，粉劑應顆粒細、易溶解，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用，因粉劑可堵塞穿孔，妨礙引流。

滴耳法：病人取坐位或臥位，患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道內(nèi)滴入藥液3～4滴。然后用手指輕按耳屏數(shù)次，促使藥液經(jīng)鼓膜穿孔流入中耳。數(shù)分鐘后方可變換體位。注意滴耳藥液應盡可能與體溫接近，以免引起眩暈。

（3)為改善聽力，可行鼓膜修補術(shù)或鼓室成形術(shù)，但宜在中耳腔炎癥消退、停止流膿2～3月、咽鼓管通暢者施行。對較小穿孔可在門診行燒灼法。用50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣，再貼一薄層復蓋物（如酚甘油薄棉片、硅膠膜等)起一橋梁作用，促使新生鼓膜上皮沿復蓋物生長愈合。有的需數(shù)次才能愈合。

2．骨瘍型：

（1)引流通暢者，以局部用藥為主，但應注意定期復查。

（2)中耳肉芽可用10～20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。

（3)引流不暢或疑有并發(fā)癥者，根據(jù)病變范圍，行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，并酌情同時行鼓室成形術(shù)以重建聽力。

3．膽脂瘤型：應及早施行改良乳突根治術(shù)或乳突根治術(shù)，徹底清除病變，預防并發(fā)癥，以獲得一干耳，并酌情行鼓室成形術(shù)以提高聽力。

乳突根治術(shù)（radicalmastoidectomy)：是根除乳突、鼓竇和鼓室內(nèi)病變，將三者與外耳道相通，形成一復蓋上皮的空腔（圖9-5)。手術(shù)目的是徹底清除乳突、鼓竇、鼓室和咽鼓管鼓口病變組織，停止流膿、獲得干耳，防治顱內(nèi)、外并發(fā)癥。適用于骨瘍型、膽脂瘤型中耳炎，合并各種耳源性并發(fā)癥者。經(jīng)典的乳突根治術(shù)可使聽力遭到一定程度的損害，一般聽力可下降50～60dB（HL)。隨著耳顯微外科及鼓室成形術(shù)的迅速發(fā)展，近年在清除中耳乳突病變的同時，盡量保留與傳音功能有關(guān)的中耳結(jié)構(gòu)，采用各種術(shù)式重建聽力。

圖9-5 乳突手術(shù)類型

手術(shù)要點：局麻或全林。常用耳內(nèi)切口，然后分離軟組織，暴露乳突骨皮質(zhì)及外耳道后、上壁。通常進入鼓竇的進路有二種。一種是自外耳道上棘后上方三角區(qū)（篩區(qū))磨（鑿)開外層骨質(zhì)，進入鼓竇；另一是自上鼓室進路，磨（鑿)除上鼓室外側(cè)骨壁，開放上鼓室，再經(jīng)鼓竇入口，進入鼓竇。然后除去乳突氣房，徹底清除乳突病變組織。斷骨橋，削低外耳道后骨壁及面神經(jīng)嵴，去除鼓竇與鼓室的病變，但應保留鐙骨，最后修薄外耳道后壁皮片，貼覆于乳突腔后下壁，填入碘仿紗條，縫合切口。

改良乳突根治術(shù)（modifiedradical mastoidectomy)：是在清除乳突腔、鼓竇入口及上鼓室病變的前提下，不損傷或少損傷鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而保持或增進病人聽力（圖9-5)。適用于膽脂瘤局限于上鼓室、鼓竇，鼓膜松弛部或后上方邊緣性穿孔，而鼓膜緊張部完好、聽力尚好，無并發(fā)癥者。

鼓室成形術(shù)（tympanoplasty)：是根治中耳病灶和重建鼓室傳音結(jié)構(gòu)的手術(shù)。目的是清除病灶，并修復鼓膜及重建聽骨鏈，以提高聽力。一般分五型（圖9-6)，Ⅰ型；即鼓膜修補術(shù)。Ⅱ型：適用于上鼓室乳突病變、聽骨鏈輕度病變。清除病變，重建聽骨鏈。Ⅲ型：適用于聽骨鏈病變嚴重，鐙骨完整者。修復鼓膜與鐙骨連接。Ⅳ型：適用于鐙骨缺損，兩窗仍活動者。建成包括蝸窗及咽鼓管口的小鼓室。Ⅴ型：鐙骨底板固定者。一期先修復鼓膜，二期行鐙骨手術(shù)或半規(guī)管開窗術(shù)。近年，不少學者又提出各種分類法，除鼓膜成形術(shù)外，鼓室成形術(shù)可歸成五類：鼓膜成形聽骨鏈重建術(shù)、聯(lián)合進路鼓室成形術(shù)（閉合技術(shù))、改良乳突根治加鼓室成形Ⅲ型（開放技術(shù))、分期鼓室成形術(shù)和內(nèi)耳開窗術(shù)。

圖9-6 鼓室成形術(shù)