耳鼻咽喉外科學(xué):第三節(jié)　耳部檢查法

一、耳的一般檢查法

（一)外耳的檢查法：觀察耳廓大小、位置是否對稱，有無畸形、瘺管、紅腫、壓痛，耳周淋巴結(jié)有無腫大，然后牽拉耳廓，并壓耳屏有無疼痛。乳突部有無腫脹、瘢痕、鼓竇區(qū)、乳突尖和乳突導(dǎo)血管等處有無壓痛。

（二)耳鏡檢查法（otoscopy)：受檢者側(cè)坐，受檢耳朝向檢查者。將額鏡反光焦點(diǎn)對準(zhǔn)外耳道口，一手將耳廓向外后上方牽拉（嬰幼兒向后下方牽拉)，一手食指向前推壓耳屏，以使外耳道變直（圖2-17)。若有耳毛阻擋看不清楚時，可選用大小適宜的耳鏡輕輕旋轉(zhuǎn)置入，并向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動，以觀察外耳道并看清整個鼓膜形態(tài)（圖2-18)。置入的耳鏡不宜超過軟骨部，以免受壓迫骨部引起疼痛。亦可利用鼓氣耳鏡（Siegleˊspenumatic otoscope)觀察鼓膜細(xì)微病變，如微小穿孔、粘連、液面等，并可擠壓橡皮球向外耳道加壓、減壓，觀察鼓膜活動度，吸出鼓室分泌物或試驗(yàn)有無迷路瘺管。

圖2-17 徒手檢查法

圖2-18 耳鏡檢查法

（三)鼓膜所見：正常鼓膜為半透明、灰白色、有光澤的薄膜，邊緣近鼓環(huán)處較厚，前下方有一三角形反光區(qū)即光錐，尖向后上，止于臍部與錘骨柄末端相連。錘內(nèi)柄呈黃白色棒狀，由前上向后下至鼓膜臍部，錘骨柄上端有一向前突出的白點(diǎn)即錘骨短突，由短突向前、向后分別伸出前、后皺襞，前、后皺襞上方三角形區(qū)為松弛部，與外耳道皮膚相同，色淡紅，無光澤。其下為緊張部（耳部彩圖1)

為了便于描寫病變部位，將鼓膜沿錘骨柄向后下方作一延長線，再通過臍部作一與此延長線垂直的線，而將鼓膜分為前上、前下、后上、后下四個象限（圖2-19)。

檢查時應(yīng)注意鼓膜的色澤及正常標(biāo)志，有無充血、膨隆、內(nèi)陷、混濁、增厚、瘢痕、鈣斑、液面（發(fā)線)、穿孔與分泌物等病變現(xiàn)象（耳部彩圖)。

充血：輕度充血僅見于錘骨柄處有條紋狀充血，或自臍部向四周放射狀充血。重度充血呈彌漫性鮮紅色，常為外耳道或中耳急性炎癥所致。

圖2-19 鼓膜正常所見及四個象限

內(nèi)陷：表現(xiàn)為光錐縮短、分散或消失，錘骨短突明顯突出，錘骨柄向后上方移位，似縮短變橫、多由于咽鼓管阻塞或鼓室內(nèi)粘連所致。

混濁：鼓膜增厚失去光澤，表面標(biāo)志不清，呈局部或廣泛的白色混濁或局限性發(fā)白增厚的瘢痕，有時可見界限分明的黃白色鈣化斑，為中耳炎癥后遺所致。

穿孔：應(yīng)注意穿孔部位、大小、形狀、分泌物量及性質(zhì)等，穿孔內(nèi)鼓室粘膜有無腫脹、肉芽、息肉或膽脂瘤分泌物等。

檢查鼓膜時，應(yīng)先清除外耳道耵聹及分泌物，有時松弛部病變易為痂皮、碎屑遮蓋，極易疏忽誤認(rèn)為正常。必要時可使用鼓氣耳鏡或手術(shù)顯微鏡以鑒別病變。

二、咽鼓管檢查法

咽鼓管檢查法（examinationof eustachian tube)是將空氣經(jīng)咽鼓管吹入中耳，以檢查咽鼓管的通暢度、有無狹窄和阻塞、鼓室外有無液體存留，并進(jìn)行治療的方法。

圖2-20 捏鼻鼓氣法

圖2-21 咽水通氣法

（三)導(dǎo)管吹張法（eustachiancatheterization)：患者與檢查者接好耳聽管，將管徑大小適合的咽鼓管導(dǎo)管彎端向下，沿鼻底向后輕輕放入，直至鼻咽后壁，將導(dǎo)管向內(nèi)轉(zhuǎn)90°，然后向外拉出，使管端鉤到鼻中隔后緣，再將導(dǎo)管彎端向下轉(zhuǎn)180°，以使其前端進(jìn)入咽鼓管咽口，固定后用吹張球在導(dǎo)管后端口進(jìn)行吹張，如于耳聽管中聽到進(jìn)氣聲，則示導(dǎo)管位置正確，并根據(jù)進(jìn)氣聲來判斷咽鼓管阻塞、狹窄等情況。亦可將導(dǎo)管伸至咽后壁，再向外轉(zhuǎn)90°，邊外轉(zhuǎn)邊前拉，當(dāng)管端滑過咽鼓管隆突進(jìn)入咽鼓管咽口時有落空感，然后固定打氣（圖2-22)。

圖2-22 導(dǎo)管吹張法

（四)經(jīng)咽鼓管傳聲檢查法（sonotubometry)：用聲管儀進(jìn)行檢查。經(jīng)鼻腔給予5K、6K、7K或8KHz高頻聲信號，當(dāng)吞咽時波經(jīng)咽鼓管傳入中耳腔，測定外耳道聲壓的變化而間接地評定咽鼓管功能。此聲壓改變可用曲線表示，對照靜止及吞咽時曲線的特征及振幅大小，分析咽鼓管功能狀態(tài)。

（五)對有鼓膜穿孔的病例，除上述方法外，還可用下列方法進(jìn)行檢查：

1．正、負(fù)壓平衡穿孔試驗(yàn)法：用聲阻抗-導(dǎo)納測試儀的氣泵壓力系統(tǒng)檢查咽鼓管平衡正、負(fù)壓功能。將探頭置于外耳道內(nèi)，密封固定。分別于外耳道加壓或減壓，觀察外耳道內(nèi)壓力改變及吞咽后的改變。若咽鼓管不通，則壓力變化不大。

2．滴藥法：自外耳道滴入0.25%氯霉素液，連續(xù)壓耳屏或作吞咽動作，如咽部感到苦味，表明咽鼓通暢；如反復(fù)吞咽仍無苦味感覺，說明咽鼓管不通。

三、聽力檢查法

聽力檢查（hearingtest)的目的是了解聽力損失的程度、性質(zhì)及病變的部位。檢查方法甚多，一類是觀察患者主觀判斷后作出的反應(yīng)，稱主觀測聽法（subjective audiometry)，如耳語檢查、秒表檢查、音叉檢查、聽力計檢查等，但此法�？梢蚰挲g過小、精神心理狀態(tài)失常等多方面因素而影響正確的測聽結(jié)論。另一類是不需要患者對聲刺激做出主觀判斷反應(yīng)，可以客觀地測定聽功能情況，稱客觀測聽法（objective audiometry)，其結(jié)果較精確可靠，有以下幾種：①通過觀察聲刺激引起的非條件反射來了解聽力（如瞬目、轉(zhuǎn)頭、肢體活動等)；②通過建立條件反射或習(xí)慣反應(yīng)來檢查聽力（如皮膚電阻測聽、西洋鏡測聽等)；③利用生物物理學(xué)方法檢查聽力（如聲阻抗-導(dǎo)納測聽)；④利用神經(jīng)生物學(xué)方法檢查聽力（如耳蝸電圖、聽性腦干反應(yīng))。

（一)語音試驗(yàn)：語音試驗(yàn)：（whispered voice test)簡易實(shí)用，可測試一般聽力情況，但不能鑒別耳聾性質(zhì)，適用于集體檢查。

在長于6m以上的安靜環(huán)境中進(jìn)行，地面劃出距離標(biāo)志，患者立于距檢查者6m處，但身體不能距墻壁太近，以免產(chǎn)生聲音干擾。受檢耳朝向檢查者，另一耳用油棉球或手指堵塞并閉眼，以免看到檢查者的口唇動作影響檢查的準(zhǔn)確性，檢查者利用氣道內(nèi)殘留空氣先發(fā)出1~2個音節(jié)的詞匯，囑患者重復(fù)說出聽得詞匯，應(yīng)注意每次發(fā)音力量應(yīng)一致，詞匯通俗易懂，高低音相互并用，發(fā)音準(zhǔn)確、清晰。正常者耳語可在6m距離處聽到，如縮短至4m，表示輕度耳聾，1m為中度耳聾，短于1m者則為嚴(yán)重的以至完全性耳聾。記錄時以6m為分母，測得結(jié)果為分子，如記錄為6/6、4/6、1/6。

（二)表試驗(yàn)：表試驗(yàn)（watchtest)簡單易行。一般以不大于1m距離能聽到秒表聲為佳。預(yù)先測定好正常耳剛能聽到此表聲的平均距離。

患者坐位、閉目，用手指塞緊非檢查側(cè)耳道口，檢查者立于患者身后，先使患者熟悉檢查的表聲后，將秒表于外耳道平面線上，由遠(yuǎn)而近反復(fù)測驗(yàn)其剛能聽到表聲離耳的距離。記錄方法以受檢耳聽距（cm)/該表標(biāo)準(zhǔn)聽距（cm)表示,如100/100cm、50/100cm。

（三)音叉檢查：（tuning-forktest)是鑒別耳聾性質(zhì)最常用的方法。常用C調(diào)倍頻程五支一組音叉，其振動頻率分別為128、256、512、1024、和2048Hz。檢查時注意：①應(yīng)擊動音叉臂的上1/3處；②敲擊力量應(yīng)一致，不可用力過猛或敲擊臺桌硬物，以免產(chǎn)生泛音；③檢查氣導(dǎo)時應(yīng)把振動的音叉上1/3的雙臂平面與外耳道縱軸一致，并同外耳道口同高，距外耳道口約1cm左右；④檢查骨導(dǎo)時則把柄底置于顱面；⑤振動的音叉不可觸及周圍任何物體。常用的檢查方法如下：

1．林納試驗(yàn)（Rinne test,RT):又稱氣骨導(dǎo)對比試驗(yàn)，是比較同側(cè)氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的一種檢查方法。取C256的音叉，振動后置于乳突鼓竇區(qū)測其骨導(dǎo)聽力，待聽不到聲音時記錄其時間，立即將音叉移置于外耳道口外側(cè)1cm外，測其氣導(dǎo)聽力。若仍能聽到聲音，則表示氣導(dǎo)比骨導(dǎo)時間長（AC＞BC)，稱林納試驗(yàn)陽性（RT“＋”)（圖2-23)。反之骨導(dǎo)比氣導(dǎo)時間長（BC＞AC)，則稱林納試驗(yàn)陰性（RT“－”)。

正常人氣導(dǎo)比骨導(dǎo)時間長1～2倍，為林納試驗(yàn)陽性.傳導(dǎo)性聾因氣導(dǎo)障礙,則骨導(dǎo)比氣導(dǎo)長,為陰性.感音神經(jīng)性聾氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時間均較正常短,且聽到聲音亦弱故為短陽性.氣導(dǎo)與骨導(dǎo)時間相等者(AC=BC,RT“±”)亦屬傳導(dǎo)性聾。

圖2-23 Rinne試驗(yàn)

如為一側(cè)重度感音神經(jīng)性聾，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的聲音皆不能聽到，患者的骨導(dǎo)基本消失，但振動的聲波可通過顱骨傳導(dǎo)至對側(cè)健耳感音，以致骨導(dǎo)較氣導(dǎo)為長，稱為假陰性。

2．韋伯試驗(yàn)（Weber test,WT):又稱骨導(dǎo)偏向試驗(yàn)，系比較兩耳骨導(dǎo)聽力的強(qiáng)弱。取C256或C512振動的音叉柄底置于前額或頭頂正中，讓患者比較哪一側(cè)耳聽到的聲音較響，若兩耳聽力正�；騼啥�聽力損害性質(zhì)、程度相同，則感聲音在正中，是為骨導(dǎo)無偏向；由于氣導(dǎo)有抵消骨導(dǎo)作用，當(dāng)傳導(dǎo)性聾時患耳氣導(dǎo)有障礙，不能抵消骨導(dǎo)，以至患耳骨導(dǎo)要比健耳強(qiáng)，而出現(xiàn)聲音偏向患耳；感音神經(jīng)性聾時則因患耳感音器官有病變，故健耳聽到的聲音較強(qiáng)，而出現(xiàn)聲音偏向健耳（圖2-24)。

記錄時除文字說明外，可用“ ”表示偏向側(cè)，用“=“表示無偏向。

（1)偏患耳

（2)偏健耳

圖 2-24 Weber試驗(yàn)

3．施瓦巴赫試驗(yàn)（Schwabach test,ST):又稱骨導(dǎo)對比試驗(yàn)，為比較正常人與患者骨導(dǎo)的時間，將振動的C256音叉柄底交替置于患者和檢查者的乳突部鼓竇區(qū)加以比較，正常者兩者相等；若患者骨導(dǎo)時間較正常耳延長，為施瓦巴替試驗(yàn)延長（ST“+”)，為傳導(dǎo)性聾；若較正常者短，則為骨導(dǎo)對比試驗(yàn)縮短（ST“-”)，為感音神經(jīng)性聾。

用以上方法測定聽力，其結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行全面分析，才能判斷耳聾的性質(zhì)（表2-3)。

4．鐙骨活動試驗(yàn)（Gelle test GT):檢查鐙骨內(nèi)有無固定的試驗(yàn)法。將振動的C256音叉柄底放在鼓竇區(qū)，同時以鼓氣耳鏡向外耳道交替加壓和減壓，若聲音強(qiáng)弱波動，亦即當(dāng)加壓是骨導(dǎo)頓覺減低，減壓時恢復(fù)，即為鐙骨活動試驗(yàn)陽性（GT“+”)，表明鐙骨活動正常。若加壓、減壓聲音無變化時，則為陰性（GT“-”)，為鐙骨底板固定征象。

表2-3 音叉檢查結(jié)果的判斷

（四)純音聽力計檢查法：為聽覺功能檢查中測定耳聾性質(zhì)及程度的比較準(zhǔn)確而常用的方法。純音聽力計（pure tone audiometer)是利用電聲學(xué)原理，通過電子振蕩裝置和放大線路產(chǎn)生各種不同頻率和強(qiáng)度（intensity)的純音，經(jīng)過耳機(jī)傳輸給受檢者，以分別測試各頻率的聽閾強(qiáng)度，可為耳聾的定性、定量和定位診斷提供依據(jù)。聲強(qiáng)以分貝（decibel,dB)表示。檢查的記錄曲線（聽力曲線)稱聽力圖（audiogram)。聽力計以正常人的平均聽閾為標(biāo)準(zhǔn)零級（standard zero level),即正常青年人的聽閾在聽力計上為O dB。用純音力計測出的純音聽閾均值為聽力級（hearing level,HL)。聽力減退時需增加聲音強(qiáng)度方能聽到聲音，所增加的強(qiáng)度即為聽力損失的程度。

1．純音聽閾測試：

（1)測試方法：純音聽閾測試（pure tone audiometry)包括氣導(dǎo)和骨導(dǎo)測試。氣導(dǎo)測試先從1KHz開始，病人聽到聲音后，每5dB一檔地逐檔下降，直至聽不到時為止，然后再逐檔增加聲強(qiáng)（每檔升5dB)，如此反復(fù)測試，直至測到確切聽閾為止。再以同樣方法依次測試其他頻率的聽閾。檢查時應(yīng)注意用間斷音，以免發(fā)生聽覺疲勞。骨導(dǎo)測試的操作方法與氣導(dǎo)測試相同。

如兩耳氣導(dǎo)聽閾相關(guān)40dB以上，則須在測較差耳時，于較佳耳加噪聲進(jìn)行掩蔽，以免患者誤將從佳耳經(jīng)顱骨傳來的聲音當(dāng)作較差耳聽到的聲音。如兩耳骨導(dǎo)聽閾不同，在查較差耳的骨導(dǎo)聽閾時，較佳耳更應(yīng)加噪聲掩蔽。

（2)聽力圖的分析

①傳導(dǎo)性聾（圖2-25)：骨導(dǎo)曲線正�；蚪咏�正常，氣導(dǎo)曲線聽力損失在30～60dB之間，一般低頻聽力損失較重。

圖2-25 傳導(dǎo)性聾（右耳)

②感音神經(jīng)性聾（圖2-26)：聽力曲線呈漸降型或陡降型，高頻聽力損失較重，骨導(dǎo)曲線與氣導(dǎo)曲線接近或互相吻合。

圖2-26 感音神經(jīng)性聾（左耳)

③混合性聾（圖2-27)：骨導(dǎo)曲線下降，氣導(dǎo)曲線又低于骨導(dǎo)曲線。

最重要的范圍在500～2000Hz之間，稱人的語音范圍（speech tone range)。聽力損失程度一般以500、1000及2000Hz的平均聽閾來估計。

圖2-27 混合性耳聾（右耳)

2．雙耳交替響度平衡試驗(yàn)（alternate binaural loudnessbalance test ,ABLB)：是檢查有無響度重振的常用方法，適合于雙耳聽力相差20～50dB（HL)的患者。當(dāng)用低強(qiáng)度音刺激時，一耳較另一耳聽力差，但高強(qiáng)度音刺激時，兩耳對同一頻率的音調(diào)所感受的響度可能相等，甚至差耳反而敏感，這種患側(cè)強(qiáng)度增加較健側(cè)為快的現(xiàn)象，稱重振現(xiàn)象（recruitment phenomenon)。耳蝸病變引起的感音性聾常有響度重振。例如病人的右耳聽閾為0dB，左耳聽閾為40dB。當(dāng)右耳聲強(qiáng)級增加20db 時，左耳只須從其聽閾（40dB)增加10dB就感到兩耳聽到的響度相等，此即表示有響度重振，提示存在耳蝸病變（圖2-28)。檢查方法為先測定患者兩耳純音聽閾，選用兩耳聽力相差20dB以上的頻率，每10～20dB一檔地增加一耳的聲強(qiáng)度，并逐檔調(diào)節(jié)另一耳的聲強(qiáng)度至兩耳感到的響度相同時為止。

圖2-28 響度平衡試驗(yàn)

3．短增量敏感指數(shù)試驗(yàn)（short increment sensitivityindex test,SISI)：用于檢查聽覺對聲音強(qiáng)度微量改變的察覺能力。用1000Hz的純音，強(qiáng)度為閾上20dB，應(yīng)用調(diào)幅裝置使聲強(qiáng)每5秒出現(xiàn)一次短時程的1dB增量（上升及下降時間各為50ms、持續(xù)200ms)，受檢者共聽20次增幅音，每聽到1次，得分5%，總分在30%以下為正常，35~65%為可疑，70%以上者為重振試驗(yàn)陽性，提示耳蝸病變的存在。

4．言語測聽法（speech audiometry)：有些病人的純音聽力較好，卻聽不懂語意。在這種情況時，純音聽力圖并不足以反映病人的聽功能狀態(tài)，而需用言語測聽法來判定。言語測聽法是用專門編制的測聽詞表來檢查患耳的言語接受閾（speech reception threshold)和言語識別率（speechdiscrimination score)。言語接受閾為能聽懂一半測試語音時的聲強(qiáng)級（dB)；言語識別率為對測聽詞表中的言語能正確聽清的百分率（%)，按不同聲強(qiáng)級所聽懂的%繪成曲線，即成言語聽力圖（speech audiogram)（圖2-29)。在蝸后（聽神經(jīng))病變時，純音聽力雖較好，言語識別率卻極低。

圖2-29 言語聽力圖

（五)聲阻抗-導(dǎo)納測試法：聲阻抗-導(dǎo)納測試法（acoustic impedance admittancemeasurements)是客觀測試中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通路功能的方法。目前國際上已日漸采用聲抗納（immittance)一詞代替還在使用的聲阻抗-導(dǎo)納之稱。當(dāng)聲波傳到鼓膜時，一部分聲能被吸收并傳導(dǎo)，稱聲導(dǎo)納；一部分聲能被阻反射回來，稱聲阻抗。中耳阻抗越大，聲導(dǎo)納越��；或者說聲能傳導(dǎo)越小，反射的越多。所以，從反射回來的聲能可以了解中耳傳音功能情況。測知這種聲導(dǎo)納（又稱聲順)和聲阻抗變化的儀器就是聲阻抗-導(dǎo)納測試儀，臨床用于診斷中耳各種傳音結(jié)構(gòu)的病變、咽鼓管功能檢查、感音神經(jīng)性聾與傳導(dǎo)性聾及精神性聾的鑒別、響度重振的有無、面癱的定位、耳蝸與蝸后病變的鑒別、以聲反射客觀估計聽閾等。它可補(bǔ)充甚至糾正其他聽力檢查法的不足，但不能取代，需結(jié)合其他檢查綜合分析，才能作出正確判斷。

儀器主要由三部分組成：①空氣壓力系統(tǒng)；②聲橋設(shè)計部分-聲阻抗平衡部分；③聲刺激部分（圖2-30)。

圖2-30 聲阻抗測試儀模式圖

檢查基本項目有：鼓室導(dǎo)抗圖、靜態(tài)聲順值及鐙骨肌聲反射。

鼓室導(dǎo)抗圖（tympanogram)：為測定外耳道壓力變化影響下鼓膜連同聽骨鏈對探測音順應(yīng)性的變化。m.quanxiangyun.cn/sanji/測試方法系將耳塞探頭塞入受試側(cè)外耳道內(nèi)，壓力高速至+1.96kPa(+200mmH2O)，鼓膜被向內(nèi)壓緊，聲順變小，然后將外耳道壓力逐漸減低，鼓膜漸回原位而變松弛，聲順值增大，直到外耳道與教室內(nèi)壓相等時，聲順最大；超過此點(diǎn)后，外耳道變成負(fù)壓，鼓膜又被向外吸緊，聲順變小。如此在外耳道壓力變化影響下，聲順發(fā)生的變化可以從平衡計看出，并可以畫出一條峰形曲形，稱鼓室導(dǎo)抗圖或鼓室功能曲線（圖2-31)。此曲線可客觀地反映鼓室內(nèi)各種病變的特性，并顯示鼓室壓力，對鑒別診斷有重要意義。

圖2-31 鼓室導(dǎo)抗圖

靜態(tài)聲順值（staticcompliance value)：外耳道與鼓室壓力相等時的最大聲順，通常稱為靜態(tài)聲順值，即鼓室導(dǎo)抗圖峰頂與基線的差距。由于正常靜態(tài)聲順值分布范圍較廣，個體差異性大，與各種中耳疾患重疊較多，不宜單獨(dú)作為診斷指標(biāo)，僅作參考。

鐙骨肌聲反射（acousticstapedial reflex)：將耳塞探頭塞入一側(cè)外耳道內(nèi)（指示耳)，傳送刺激信號的耳機(jī)戴在對側(cè)耳（刺激耳)。一定強(qiáng)度（閾上70~100dB)的聲刺激可引起雙側(cè)鐙骨肌反射性收縮，增加聽骨鏈的鼓膜勁度而出現(xiàn)聲順變化，這種變化可在平衡計上顯示并畫出反應(yīng)曲線。這一客觀指標(biāo)可用來鑒別該反射通路上的各種病變：

1．作為鼓室功能狀態(tài)的客觀指標(biāo)：如鼓室病變引起的輕度傳音障礙可使該側(cè)聲反射消失，借以鑒別傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾。

2．重振現(xiàn)象的客觀測試：正常人純音聽閾與聲反射閾之間的差距約為70dB以上，重振耳感到的響度增加比正常耳快。如純音聽閾與聲反射閾之差小于60dB，為重振陽性，表示病變在耳蝸。

3．聲反射衰減試驗(yàn)：以500或者說1000Hz反射閾上10dB的純音持續(xù)刺激10秒，在此期間正常鐙骨肌收縮反射無衰減現(xiàn)象，蝸后病變者聽覺易疲勞，鐙骨肌反射很快衰減。

4．交叉和非交叉聲反射對腦干病變的定位：鐙骨肌反射弧在腦干中聯(lián)系，對側(cè)聲反射弧跨越中線，同側(cè)的不經(jīng)過中線，測定對側(cè)及同側(cè)聲反射，可用于聽神經(jīng)瘤和腦干病變的定位診斷。

5．精神性耳聾的鑒別：精神性聾者如能引出聲反射，即表示有一定程度的聽力，如聲反射閾優(yōu)于“聽閾”，更說明精神性聾的成分，但應(yīng)注意重振的存在。

6．面神經(jīng)癱瘓的定位：根據(jù)鐙骨肌反射的有無，可判斷面癱病損在鐙骨肌神經(jīng)遠(yuǎn)端或近端，并可提供面癱早期恢復(fù)的信息。

7．以聲反射閾客觀估計聽閾：采用Niemeyer(1974)公式，純音聽閾=PTAR－2.5(PTAR－WNAR)，式中PTAR（純音聽反射)為500~4000Hz四個純音聲反射閾的平均值，WNAR（白噪聲聽反射)為白噪聲反射閾。此法對不能和不肯合作的病人能迅速客觀地得出純音聽閾的數(shù)值。

（六)電反應(yīng)測聽法：電反應(yīng)測聽法（electric response audiometry,ERA)是利用現(xiàn)代電子技術(shù)記錄因聲音刺激而在聽覺系統(tǒng)誘發(fā)的電位變化的方法。由于近代聽覺電生理學(xué)及電子計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，使誘發(fā)出的微弱電反應(yīng)能清楚顯示，以客觀評價聽覺系統(tǒng)的功能狀態(tài)。適用于嬰幼兒及不能配合檢查的成年人的聽閾測定、功能性聾與與器質(zhì)性聾的鑒別、耳蝸及蝸后病變的鑒別、聽神經(jīng)瘤及某些中樞病變的定位診斷�，F(xiàn)將常用的電反應(yīng)測聽法介紹如下：

1．聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem respinse,ABR)：誘發(fā)的聽神經(jīng)電位來自5個不同部位，如在較強(qiáng)的聲級刺激（60~70dB，SL)則可從顱頂測到7個波峰，主要為I~V波，分別由蝸神經(jīng)（同側(cè))、蝸核（同側(cè))，上橄欖核（雙側(cè))、外側(cè)丘系核（雙側(cè))和下丘核（雙側(cè))所產(chǎn)生，Ⅵ和Ⅶ波可能分別來源于膝狀體和聽放射（圖2-32)。Ⅰ波潛伏期2ms，其余每波均相隔約1ms。各波潛伏期均隨刺激聲減弱而延長。V波出現(xiàn)最恒定，與主觀聽閾相差10~20dB，故可用作測定客觀聽閾的指標(biāo)。雙耳波V波間期差（ILD)是一重要參數(shù)，一般認(rèn)為大于0.4ms者，則示潛伏期延長的一側(cè)有腦干病變。目前強(qiáng)調(diào)雙耳波I~V波間期差的重要性更大，如大于0.4ms，亦示潛伏期較長的一側(cè)有腦干病變，尤其對小腦橋腦角腫瘤的診斷有實(shí)用價值。刺激聲常用短聲（click)，濾波范圍80~3KHz，給聲重復(fù)頻率每秒10~20次，疊加1024次。一般應(yīng)在電屏蔽和隔音室進(jìn)行。本法采用表面電極，無痛、無損傷，全麻或睡眠者不影響結(jié)果，如和耳蝸電圖聯(lián)合應(yīng)用，更可提高診斷的正確性。

圖2-32 聽性腦干反應(yīng)典型七個波及來源示意圖

2．耳蝸電圖描記法（electrocochlewww.med126.comography)：所測得的耳蝸電圖（electrocochleogram,ECochG)為目前測試耳蝸病變最準(zhǔn)確的方法。平時耳蝸中階內(nèi)有跨越毛細(xì)胞頂部的140mv的電位差（靜息電位)，聲音刺激下，聲波自前庭窗傳入耳蝸，引起基底膜的運(yùn)動，致使外毛細(xì)胞的纖毛由于剪刀式運(yùn)動而被彎曲，形成毛細(xì)胞頂部局部電流的變化，使機(jī)械能轉(zhuǎn)換成電能，在內(nèi)耳產(chǎn)生三種電反應(yīng)：耳蝸微音電位（cochlear-microphonics potential,CM)、和電位（summatingpotential,SP)和聽神經(jīng)綜合動作電位（compound action potential,AP)。CM為來自毛細(xì)胞的一種耳蝸電位，亦稱感受器電位，這種交流連續(xù)電位，無潛伏期，可如實(shí)反映聲刺激的聲學(xué)波形，無真正閾值。SP是聲波傳入內(nèi)耳基底膜非線性振動而引起的耳蝸直流電位，為多種成分的反應(yīng)，不單獨(dú)用，常與AP結(jié)合應(yīng)用。AP為許多蝸神經(jīng)纖維興奮時發(fā)出沖動的綜合電位，其典型波形有N₁、N₂兩個負(fù)峰（圖2-33)。N₁來自耳蝸神經(jīng)，潛伏期約2ms，N₂可能包括耳蝸核的反應(yīng)，為耳蝸電圖的重要觀察指標(biāo)。觀察項目包括對刺激聲的電反應(yīng)閾值、潛伏期、最大幅度值、電反應(yīng)波振幅/聲強(qiáng)度與潛伏期/聲強(qiáng)度（輸入、輸出函數(shù)曲線)。

圖2-33 耳蝸電圖

耳蝸電圖的臨床應(yīng)用：測定客觀聽閾，適用于嬰幼兒及不合作的成年人聽閾的測定；傳導(dǎo)性聾、非器質(zhì)性聾、偽聾的鑒別；突發(fā)性聾的診斷、預(yù)后的估計，據(jù)報道-SP/AP比值大于0.27者，預(yù)后多較好；梅尼埃病的診斷；聽覺徑路病變的定位，CM消失示耳蝸病變，如CM正常而AP消失，則為聽神經(jīng)病變，如AP反應(yīng)閾值明顯優(yōu)于主觀純音聽閾，則示病變在腦干或更高中樞，多為小腦橋腦角病變。測試方法有鼓室內(nèi)法（穿鼓膜的鼓岬電極引導(dǎo))與鼓室外法（外耳道內(nèi)或鼓膜表面電極引導(dǎo))，鼓室內(nèi)法電極穿通鼓膜，患者因疼痛不易接受。

四、前庭功能檢查法

前庭功能試驗(yàn)（vestibularfunction test)是根據(jù)前庭系統(tǒng)病變時所產(chǎn)生的一系列癥狀，或以某些方法刺激前庭系統(tǒng)，觀察其誘發(fā)的眼震、傾倒、眩暈和植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，以查明病變性質(zhì)、程度和部位，亦用以協(xié)助診斷顱內(nèi)的病變，也用于特殊從業(yè)者的選擇或鍛煉前的參考。由病變引起的體征稱誘發(fā)性體征。常用檢查方法如下：

（一)自發(fā)現(xiàn)象檢查

1．自發(fā)性眼球震顫（spontaneous nystagmus)：在無誘發(fā)因素的情況下眼球出現(xiàn)的一種持續(xù)的、不隨意的、節(jié)律性的往返運(yùn)動，稱自發(fā)性眼震，簡稱眼震。是前庭功能紊亂的主要體征之一。一般屬病理性，可出現(xiàn)于前庭系周圍性病變、中樞性病變以及某些眼病。前庭性眼震由慢相和快相組成。慢相為前庭受刺激引起的轉(zhuǎn)向一側(cè)的較慢的眼球運(yùn)動�？煜酁槔^慢相之后發(fā)生的中樞矯正性眼球運(yùn)動，使眼球迅速返回其原始位置。由于快相便于觀察，故以其快相作為眼震方向。

根據(jù)眼震方向的平面可分為水平性、旋轉(zhuǎn)性、水平旋轉(zhuǎn)性、垂直性和斜性等眼震。

根據(jù)眼震的輕重程度可分為三度：Ⅰ度，僅向眼震快相方向注視時出現(xiàn)眼震；Ⅱ度，向眼震快相和向前注視時均出現(xiàn)眼震；Ⅲ度，向各個方向注視均出現(xiàn)眼震。自發(fā)性眼震的程度常表示引起它的病變程度。

檢查時患者固定頭部，兩眼注視眼前60cm處檢查者的手指，并隨之向前（正中)、上、下、左、右五個方向注視，但以距中線條45～50°為限，超過此限度時，正常人也可出現(xiàn)短時的終末性眼震（end point nystagums)而影響檢查結(jié)果，此時不應(yīng)誤認(rèn)為“自發(fā)性眼震”。出現(xiàn)眼震時應(yīng)注意眼震的類型、方向、振幅、頻率和持續(xù)時間等（圖2－34)。

圖2－34 自發(fā)性眼震檢查法

各種眼震具有不同的特點(diǎn)，區(qū)別如下：

迷路性自發(fā)性眼震，常為水平性或水平旋轉(zhuǎn)性，振幅小，頻率中等。在疾病發(fā)展過程中，方向一般不變，呈單同性，具有快、慢相，同時常伴有眩暈、聽力減退、耳鳴及惡心嘔吐等反應(yīng)，其程度又與眼震相一致，持續(xù)時間短，數(shù)分鐘、數(shù)日或數(shù)周。傾倒或錯指都偏向于眼震的慢相方向。

中樞性自發(fā)性眼震，方向不一，常為水平性、旋轉(zhuǎn)性、垂直性或斜性，振幅或細(xì)小或粗大，持續(xù)時間較長，數(shù)周、數(shù)月或更長。多無耳蝸癥狀，如有眩暈常與眼震強(qiáng)度不一致，常伴有其他神經(jīng)癥狀和體征，一般以后顱窩病變引起者居多。

眼性眼震大多為水平擺動性，無快、慢相、持續(xù)時間長，亦可為永久性。不伴眩暈，閉眼或停止凝視后眼震消失或減輕。

2．閉目直立試驗(yàn)：又稱昂白試驗(yàn)（Romberg’s test)。受檢者直立，兩腳并攏，雙上肢下垂，閉目直立，維持30秒，亦可兩手于胸前互扣，并向兩側(cè)牽拉，觀察受檢者有無站立不穩(wěn)或傾倒。前庭周圍性病變時，軀干傾倒方向朝向前庭破壞的一側(cè)，與眼震慢相方向一致；中樞性病變時，軀干傾倒方向與眼震慢相不一致。

3．過指試驗(yàn)（past pointing test)：患者與檢查者相對而坐，兩人上肢向前平伸，食指相互接觸�；颊咛Ц呱熘钡纳现�，然后再恢復(fù)水平位，以食指再接觸檢查者的食指，上下臂均應(yīng)在肩關(guān)節(jié)矢狀面上運(yùn)動，避免內(nèi)收和外展，連續(xù)3次偏斜為異常。正常人無過指現(xiàn)象。前庭周圍性病變過指的特點(diǎn)是雙手同時偏向前庭功能較低側(cè)，方向與傾倒一致，與自發(fā)性眼震的方向相反。小腦病變過指的特點(diǎn)是患側(cè)單手向患側(cè)偏斜。

（二)誘發(fā)現(xiàn)象檢查

1．旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（rotatory test)

機(jī)理：使半規(guī)管的內(nèi)淋巴液發(fā)生流動以刺激壺腹峭誘發(fā)前庭反應(yīng)，這是半規(guī)管功能檢查的基本原理。一般以誘發(fā)性眼震的特點(diǎn)作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)淋巴液流動與誘發(fā)性眼震之間的關(guān)系可根據(jù)以下定律來推知；

⑴Flouren定律，眼震運(yùn)動的平面與受刺激的半規(guī)管平面相同．因此，頭向前傾30°時旋轉(zhuǎn)，為刺激外半規(guī)管，引起水平性眼震；頭向前傾120°（或后仰60°)時，刺激上半規(guī)管及后半規(guī)管，引起旋轉(zhuǎn)性眼震．

⑵ Ewald第一定律外半規(guī)管壺腹嵴受到刺激時，如內(nèi)淋巴液從管部流向壺腹部，則產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，離壺腹流向管部將產(chǎn)生較弱刺激。上半遠(yuǎn)規(guī)管及后半規(guī)管受刺激時情況相反。強(qiáng)弱刺激引起反應(yīng)的比例為2:1或3:2。

⑶ Ewald第二定律眼震快相向著受刺激較強(qiáng)側(cè)的半規(guī)管，而慢相則向著受刺激較弱側(cè)的半規(guī)管。

通常以檢查外半規(guī)管的旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)為例，雖然旋轉(zhuǎn)運(yùn)動同時影響兩側(cè)的內(nèi)淋巴液，但兩側(cè)壺腹峭所受刺激并不相同。如頭部順時針旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)停止時，半規(guī)管內(nèi)淋巴液因慣性關(guān)系繼續(xù)運(yùn)動，右側(cè)半規(guī)管內(nèi)淋巴液的流動則向管部，即“離壺腹流動”，使壺腹峭終頂被沖擊偏向橢圓囊側(cè)。根據(jù)Ewald的“向壺腹流動的反應(yīng)較強(qiáng)”定律，左側(cè)刺激反應(yīng)較強(qiáng)，于是發(fā)生快相向左的眼震，肢體向右傾倒，亦即眼震方向與旋轉(zhuǎn)方向和肢偏方向相反。按Flouren定律則為水平性眼震（圖2－35)。

圖2－35 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)原

方法：患者坐于旋轉(zhuǎn)椅上，頭固定于前傾30°，使外半規(guī)管呈水平位置，以每2秒一圈的速度作向右（順時針)或向左（逆時針)方向旋轉(zhuǎn)10圈后突然停止，囑患者兩眼向前凝視，觀察眼震（圖2－36)。在順時針方向旋轉(zhuǎn)后，發(fā)生向左的眼震，而逆時針旋轉(zhuǎn)后則為向右的眼震，兩次檢查至少間隔5分鐘。正常者眼震持續(xù)時間平均為30秒（15~45秒)，兩側(cè)相差不超過5秒。

圖2-36 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)

由于上（后)半規(guī)管檢查后可引起嚴(yán)重反應(yīng)，故臨床少用。

2．冷熱試驗(yàn)（變溫試驗(yàn)caloric test)：是通過溫度刺激半規(guī)管來誘發(fā)和觀察前庭反應(yīng)的檢查方法。

機(jī)理：外耳道接受冷或熱刺激后，溫度的改變經(jīng)鼓膜、鼓室及骨壁影響到外半規(guī)管，內(nèi)淋巴液因熱脹冷縮而改變比重，造成內(nèi)淋巴液“熱升冷降”的對流現(xiàn)象，終頂隨之發(fā)生偏斜而刺激壺腹嵴發(fā)生眼震（圖2-37)。

圖2-37 冷熱試驗(yàn)原理

方法：

（1)微量冰水法：方法簡便易行。受檢者仰臥，頭傾向一側(cè)，受試耳向上。向外耳道內(nèi)注水0.2ml，20秒后將冰水傾出，頭恢復(fù)正中位，并抬起30°，使外半規(guī)管位于垂直位，觀察眼震，出現(xiàn)反應(yīng)后，休息3~5分鐘后以同樣方法檢查對側(cè)。如無眼震則用0.4ml，仍無眼震用0.8ml，仍無眼震可用冰水2ml。正常人70%對0.2ml冰水即有反應(yīng)，0.4ml則全部正常人都可引出向?qū)��?cè)的水平性眼震。如果需要0.8或2ml才能引出眼震，則示前庭功能減退。2ml以上無反應(yīng)，則為前庭功能喪失。

（2)交替冷熱試驗(yàn)（alternate bithermal caloric test,Hallpike caloric test)：此法反應(yīng)小，無痛苦，較準(zhǔn)確，并能指出眼震的優(yōu)勢偏向。仰臥，頭抬起30°，吊桶懸掛于患者頭部上60cm處，內(nèi)盛30°C冷水，桶下接皮管和特制橄欖頭。橄欖頭內(nèi)徑為4mm，其外殼有回水槽，將橄欖頭放入外耳道，并將冷水灌注外耳道后40秒即停止（注水量約為250～500ml)，同時囑患者注視正前上方，觀察眼震方向和反應(yīng)時間。反應(yīng)時間計算為自灌注開始起到眼震停止為止。休息5～10分鐘再檢查對側(cè)。然后用44°C熱水如上法測試兩耳（圖2-38)。

圖2-38 交替冷熱試驗(yàn)

試驗(yàn)結(jié)果（圖2-39)：

①正常反應(yīng)：冷水和熱水試驗(yàn)兩側(cè)外半規(guī)管，其每側(cè)的眼震持續(xù)時間相等（即左側(cè)值1+3=右側(cè)值2+4)。方向相同的眼震（如右耳熱水試驗(yàn)與左耳冷水試驗(yàn)均為向右的眼震)，其持續(xù)時間相等（即右側(cè)值1+4=左側(cè)值2+3)。

正常眼震持續(xù)時間冷水試驗(yàn)約2分鐘，熱水約1分40秒。

②半規(guī)管輕癱（canal paresis,CP):即一側(cè)冷、熱水兩種試驗(yàn)的眼震持續(xù)時間之和低于另側(cè)，表示半規(guī)功能低下甚或消失。其相差值須20%以上（大于40秒)始有診斷價值。

③優(yōu)勢偏向（directional preponderance,DP)：為冷熱水試驗(yàn)時眼震向某一方向時的時間增長，即為眼震優(yōu)勢偏向，表示橢圓囊病變（優(yōu)勢偏向多向?qū)��?cè))或顳葉病變（優(yōu)勢偏向多向患側(cè))。其相差值須在20%以上（大于40秒)始有診斷價值。目前對優(yōu)勢偏向有不同看法，有些學(xué)者認(rèn)為其無診斷價值。

④聯(lián)合型：同時有優(yōu)勢偏向及半規(guī)管輕癱，常見于膜迷路積水、第Ⅷ顱神經(jīng)病變、前庭神經(jīng)炎等疾病�？赡転榘胍�(guī)管與橢圓囊同時存在著病變。

圖2-39 交替冷熱試驗(yàn)記錄（每小格代表10秒)

3．瘺管試驗(yàn)（fistula test)用于疑有迷路瘺管者，當(dāng)骨迷路由于病變破壞時，向外耳道加壓或減壓，均可影響迷路而使內(nèi)淋巴液流動。如瘺管位于外半規(guī)管后部，則加壓時內(nèi)淋巴液流向壺腹嵴，產(chǎn)生向同側(cè)的眼震，減壓時淋巴液的流向?yàn)殡x壺腹嵴，則產(chǎn)生向?qū)��?cè)的眼震。如瘺管位于外半規(guī)管壺腹的前方，如卵圓窗、蝸窗或鼓岬處，則情況相反。

凡出現(xiàn)眼球偏斜、眼震為強(qiáng)陽性，示有迷路瘺管存在；如無眼球偏斜及眼震，而僅有眩暈感者，為弱陽性，可疑有瘺管；如以上癥狀均無者，為陰性。但瘺管試驗(yàn)陰性者，并不能完全排除瘺管的存在。

4．位置性眼震試驗(yàn)（positional nystagmus test)：將頭部處于某一種或幾種特定位置時出現(xiàn)、而在其他位置則不出現(xiàn)的眼震，稱為位置性眼震；如同時伴有眩暈，稱位置性眩暈。發(fā)生機(jī)理不明，一般認(rèn)為系耳石病變所致，但也可出現(xiàn)半規(guī)管、前庭神經(jīng)、小腦、腦干、大腦等病變。本法不宜用于嚴(yán)重高血壓或高齡患者。檢查方法不一，常用者為：

先在正坐位下觀察受檢者有無自發(fā)性眼震，然后依次在下列四種頭位進(jìn)行觀察：臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位或仰臥頭后垂30°位。在每次變換頭位時動作要慢，每一種位置至少觀察30秒。觀察變動位置后出現(xiàn)眼震的時間（潛伏期)、眼震類型、方向、程度及持續(xù)時間，有無眩暈。如有眼震，則再重復(fù)該頭位檢查2次，如眼震不減弱，屬不疲勞型，如眼震減弱或消失，為疲勞型。

周圍性與中樞性位置性眼震的鑒別見表2-4

表2-4 周圍性與中樞性位置眼震的鑒別

（三)眼震電圖描記：利用皮膚電極和電子技術(shù)記錄眼球運(yùn)動的描記，稱眼震電圖描記（electronystagmography,ENG)。所得的圖形稱眼震電圖。它是目前研究眼球運(yùn)動的一種比較精確的方法，利用它可對前庭功能檢查方法（如位置性眼震試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)和冷熱試驗(yàn)等)進(jìn)行記錄和分析，以鑒別受檢者前庭功能正�；虍惓�，確定病變的部位。它的原理是利用角膜（正電位)與視網(wǎng)膜（負(fù)電位)之間存在的電位差在眼球周圍形成的電場。眼球運(yùn)動時周圍的電場隨之發(fā)生變化，置于眼球周圍的皮膚電極就能導(dǎo)出這種電場的變化，通過放大器傳給記錄裝置，即可記錄到眼震電圖。分析眼震電圖的主要參數(shù)是眼震的慢相角速度和持續(xù)時間。