臨床生物化學(xué):第二節(jié)　臨床診斷中常用的血清酶類及其同工酶

上一節(jié)介紹了血清中酶濃度變化的機(jī)制以及在判斷血清中酶測定結(jié)果的意義時(shí)必須注意的一些事項(xiàng)，但在具體應(yīng)用各種酶測定來診斷疾病時(shí)，還各有其特點(diǎn)。

臨床醫(yī)師多從疾病出發(fā)，將酶測定結(jié)果和其它各種檢查結(jié)果綜合起來，分清主次，辨證地加以應(yīng)用；對(duì)一個(gè)檢驗(yàn)醫(yī)師而言，單從這方面考慮顯然是不夠的，還應(yīng)對(duì)具體每個(gè)酶有一個(gè)較全面的了解，這樣才能為臨床提供咨詢，解釋好各項(xiàng)測定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本節(jié)以常用的具體酶為中心，系統(tǒng)介紹該酶在臨床論斷中的應(yīng)用，包括該酶的作用、性質(zhì)特點(diǎn)、組織分布與其臨床應(yīng)用價(jià)值。

一、肌酸激酶（CK)及其同工酶

肌酸激酶（CK)催化下列反應(yīng)：

以前臨床常習(xí)慣將此酶稱為肌酸磷酸激酶（CPK)，此名稱不確切，目前國外已摒棄不用。此反應(yīng)逆向反應(yīng)速度約為正向反應(yīng)速度6倍，與大多數(shù)激酶一樣，Mg²⁺為它的輔基，需雙硫鍵維持酶的分子結(jié)構(gòu)。測定酶活性時(shí)必須加入巰基化合物，N-乙酰半胱氨酸（NAC)是目前最常用的激活劑。

CK作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸鍵，是肌肉收縮時(shí)能量的直接來源，在3種肌組織和腦組織中含量最高。

CK是由兩種不同亞基（M和B)組成的二聚體，這樣正常人體組織常含3種同工酶，按電泳速率快慢順序分別為：CK-BB（CK₁)，CK-MB（CK₂)和CK-MM（CK₃)。

除細(xì)胞質(zhì)外，在心肌、骨骼肌和腦等組織細(xì)胞的線粒體內(nèi)還存在另一種結(jié)構(gòu)不同的CK，它也是二聚體，常簡寫為CK-MiMi，電泳時(shí)速度最慢，故命名為CK₄。

【組織分布】

CK主要存在于骨骼肌、心肌、腦組織中，此外還存在于一些含平滑肌的器官如胃腸道，子宮內(nèi)。而在肝、紅細(xì)胞中含量極微或者沒有。

骨骼肌無論在每克組織含量（328U/G濕重)還是絕對(duì)含量上都大大超過其它組織和器官。其中主要為CK-MM，不含CK-BB，僅有少量CK-MB（＜3％)。心肌中CK雖只有骨骼肌的1/10（313U/G濕重)，但CK-MB占CK總量的14％-42％，這在人體中是絕無僅有的。腦組織以及其中含平滑肌器官中的CK則幾乎全部是CK-BB，它同時(shí)也是人胚胎中CK的主要存在形式。

【生理變異】

年齡、性別和種族對(duì)CK含量都有一定影響。

新生兒CK常為正常成年人的2-3倍�？赡芘c分娩時(shí)骨骼肌損傷和缺氧有關(guān)，過6-10周可逐步下降接近成年人值。

CK含量和肌肉運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，其量和人體肌肉總量有關(guān)，男性參考值高于女性可能與這點(diǎn)有聯(lián)系。國外調(diào)查，白種男性CK均值只為黑種人的66％，可能與種族有關(guān)，但也不排除兩個(gè)人種之間體力勞動(dòng)的差別。

【標(biāo)本的采集、處理和貯存】

雖然紅細(xì)胞中不含CK，但含有大量腺苷酸激酶（AK)，目前常用的測CK的酶偶聯(lián)法的反應(yīng)體系中含有ADP。AK催化下列反應(yīng)：

生成的ATP在指示酶6-磷酸葡萄糖脫氫酶作用下，可使NAD⁺生成NADH，340nm處吸光度升高，引起CK人為地升高。為去除AK的干擾，不少試劑盒中加入AK的抑制劑二腺苷-5-磷酸（DAPP)和AMP。但也有些試劑中未加入DAPP，此時(shí)溶血標(biāo)本將產(chǎn)生明顯干擾。

除肝素外，其它常用抗凝劑都能抑制CK活性。如不能及時(shí)測定，可將血清放冰箱貯存，－20℃中可長期保存。

【參考值范圍】

成年男性參考上限為180U/L（37℃)，女性為130U/L（37℃)。

正常血清中用電泳法查不到CK-BB，CK-MB不超過5％，如用免疫法測CK同工酶，依方法不同結(jié)果有異，可參考有關(guān)文獻(xiàn)。

【臨床應(yīng)用】

CK及其同工酶是目前世界上臨床測定次數(shù)最多的酶，80年代初期統(tǒng)計(jì)分別達(dá)一億次和一千萬次。這是因?yàn)镃K在骨骼肌、心肌和腦疾患時(shí)常明顯升高，如同時(shí)測定同工酶還有助于疾病的鑒別診斷。表7-4是各種疾病時(shí)CK的變化。

此酶測定主要用于早期診斷AMI和判斷溶栓治療的療效以及判斷疾病預(yù)后，特別在無Q波型AMI，此時(shí)心電圖無Q波變化，常需其它檢查來協(xié)助臨床醫(yī)師診斷和鑒別診斷AMI。目前有些國外學(xué)者認(rèn)為在診斷AMI不需要同時(shí)作許多酶，只要單測CK一項(xiàng)即可。這是因?yàn)椋?/p>

⑴心肌細(xì)胞含有大量CK：按每克組織含酶量計(jì)算，CK超過天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST，即谷草轉(zhuǎn)氨酶)和乳酸脫氫酶（LD)等。所以當(dāng)發(fā)生AMI、心肌細(xì)胞壞死時(shí)，釋放出來的CK量超過其它酶。

⑵CK由于分子量不大，而且大量存在于胞質(zhì)中，所以在各種酶中最早進(jìn)入血液：一般在AMI后4-8小時(shí)就可能超過參考值上限。LD由于分子量大（約為125000)，故增高明顯遲于其它酶。同樣線粒體中的酶，如線粒體AST在血中濃度升高明顯推遲。

表7-4 總CK和CK同工酶在疾病時(shí)的變化

（3)由于CK主要存在于肌肉組織中，其它臟器如肝、腎、血細(xì)胞中含量極微：在診斷AMI時(shí)，其特異性遠(yuǎn)比一般代謝酶如LD、AST等為高，特別是溶血標(biāo)本對(duì)CK測定結(jié)果影響較小。

近年來國內(nèi)外使用動(dòng)態(tài)法測定酶活性，大大提高了CK測定的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，并且可以在很短時(shí)間（約5分鐘)測定完畢，特別適合于急診患者。但CK測定的局限性也很明顯，由于CK大量存在于3種肌肉組織中，尤其是骨骼肌中CK含量不論按濃度含量或按全身總量計(jì)算都大大超過心肌。因此骨骼肌局部或全身疾病都很容易引起血中總CK活性升高。血CK的極度增高主要見于全身疾病。曾有一例橫紋肌溶解癥患者，血中CK含量高達(dá)100000U/L，而在AMI時(shí)，就是大面積梗死，血中CK含量也很少超過3000U/L。肌注某些藥物也可能引起CK一過性升高，但一般不超過正常上限值的2倍，持續(xù)時(shí)間不超過1天。因此國外有些醫(yī)院將CK參考值上限的2倍作為診斷AMI的判斷值，以減少假陽性。盡管CK測定診斷AMI的靈敏度很高，但特異性卻明顯偏低，其假陽性率達(dá)15％-30％。CK在體內(nèi)的半壽期明顯比其它酶短，心肌組織一次梗死后，CK急劇升高并很快恢復(fù)正常（48-72小時(shí))，這樣在亞急性心肌梗死時(shí)CK可能正常，但其它酶如AST，特別是LD很可能居高不下。

以往對(duì)CK診斷AMI常強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)：①AMI發(fā)病后8小時(shí)內(nèi)查血CK不高，不應(yīng)輕易除外AMI診斷，并以此結(jié)果作為基礎(chǔ)值，和以后測定值作比較，任何懷疑AMI者應(yīng)盡早抽血送檢；②發(fā)病后24小時(shí)CK測定結(jié)果臨床意義最大，因?yàn)榇藭r(shí)正當(dāng)CK的峰值時(shí)間，如不超過正常值上限可排除AMI診斷；③發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)多次測CK活性，如不出現(xiàn)一個(gè)典型升高和下降的過程，應(yīng)懷疑AMI的診斷。

近年文獻(xiàn)指出，某些AMI患者血中CK可以不超過正常值，特別是不超過參考值上限的2倍，這些病例又多見于無Q波心肌梗死。長期以來認(rèn)為CK峰值高低對(duì)AMI預(yù)后判斷有一定價(jià)值。

CK-MB由于大量存在于心肌組織中，其它組織和器官中含量很少，所以CK-MB是目前診斷AMI的一個(gè)極其可靠的生化指標(biāo)，特異性可達(dá)95％乃至更高。一般認(rèn)為其靈敏度比CK總活性稍差，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，約有12.5％AMI患者總CK不高，但CK-MB超過正常。

CK-MB測定方法和試劑盒很多，同一標(biāo)本不同實(shí)驗(yàn)室往往結(jié)果不同。從測定原理來分，可分為測酶活性與酶質(zhì)量兩大類方法。第一類方法先用物理、化學(xué)和免疫等各種手段將CK-MB和其它同工酶分開，然后根據(jù)酶的催化活性測CK-MB濃度，用活性單位/升（U/L)或百分比報(bào)告結(jié)果。測酶質(zhì)量方法則是利用CK-MB的抗原性，根據(jù)抗原抗體反應(yīng)測CK-MB酶蛋白濃度，單位為μg/L。兩者結(jié)果有時(shí)不一致，因?yàn)槿缑缸冃允Щ畹�仍保留抗原性，此時(shí)用測酶活性的方法結(jié)果不高，但用測質(zhì)量方法可以增高。80年代早期德國學(xué)者根據(jù)此結(jié)果認(rèn)為AMI患者血中存在著滅活的CK。但最近用改進(jìn)方法測CK-MB，發(fā)現(xiàn)兩法差異不大。國內(nèi)普遍使用測酶活性方法，目前較多使用電泳方法分離CK-MB。電泳法特點(diǎn)是準(zhǔn)確可靠，當(dāng)出現(xiàn)一些異常同工酶如巨CKⅠ、巨CKⅡ等，從電泳圖譜上很容易發(fā)現(xiàn)，并可通過光密度計(jì)進(jìn)行定量測定，不會(huì)將CK-BB和各種異常同工酶誤認(rèn)為是CK-MB而誤診。其主要缺點(diǎn)是靈敏度較差。

近年來國內(nèi)一些單位用免疫抑制法測CK-MB，其原理為抗M亞單位的抗血清可以和CK-MM及CK-MB中的M亞單位形成抗原抗體復(fù)合物，從而完全抑制M亞單位的酶活性，因?yàn)檎�常血清中幾乎無CK-BB，故將此值乘以2可以認(rèn)為大致代表CK-MB的活性。此法簡單迅速，缺點(diǎn)是特異性差，如患者血清中還存在著CK-BB或者異常CK時(shí)，都將出現(xiàn)假陽性。故可作為過篩試驗(yàn)，如有疑問時(shí)用電泳法核實(shí)。另外此法正常值明顯高于其它方法。如Sclavo公司試劑盒的正常值為18U/L，而電泳等其它方法都是＜5U/L。有人認(rèn)為這是因?yàn)镃K-MM還可以進(jìn)一步分為若干亞型，一般抗MM血清對(duì)MM₃抑制較好，但對(duì)MM₁抑制較差，而正常情況下血中MM亞型的存在以MM₁為主，故導(dǎo)致正常值明顯偏高。AMI第一天血中以MM₃為主，但第二天以后則以MM₁為主，因此使用此類方法診斷AMI和解釋結(jié)果時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

國外從80年代初建立了多種測CK-MB酶質(zhì)量的方法。應(yīng)用最多的是美國Hybriteeh公司的ELISA方法，正常人在5μg/L以下，此法結(jié)果和電泳法相關(guān)良好。缺點(diǎn)是測定時(shí)間長達(dá)半天，只適合成批標(biāo)本。近兩年來應(yīng)用單克隆技術(shù)制備出特異性極高的只和CK-MB作用的抗血清，并已有多種試劑盒供應(yīng)。最近Deerson以CK-MB≥10μg/L以及CK-MB指數(shù)≥3.0（μg/UCK×100)為AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。CK-MB單克隆抗體方法簡單，特異性高，是目前重點(diǎn)發(fā)展的方法，近來有人認(rèn)為此法有助于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷，可惜國內(nèi)應(yīng)用不多。

CK-MB的局限性在于骨骼肌損傷時(shí)也可能釋放出一定量的CK-MB。雖一般認(rèn)為骨骼肌含有的CK-MB在總CK中不超過5％，但也有例外。Evans報(bào)道1例橫紋肌肉瘤的CK-MB高達(dá)274U/L，占總CK的28％。因此當(dāng)CK-MB增高時(shí)，臨床也應(yīng)考慮有無非心肌來源的可能性。

骨骼肌中有大量CK，所以CK明顯升高（3000U/L)大都見于肌肉疾病。此時(shí)CK測定用于鑒別肌萎縮病因，如Duchenne型和Becker型肌萎縮患者，常在臨床前期血中CK就可中度和高度增加。該病是伴性遺傳，在75％女性Duchenne型肌萎縮攜帶者和50％女性Becker型肌萎縮攜帶者血中也可查到CK升高。此外各種原因（病毒，細(xì)菌和寄生蟲)引起的肌肉感染性疾病都能引起CK升高。但由于神經(jīng)疾病引起的肌萎縮癥，CK常不增高。

腦中雖含有較大量CK，腦血管意義時(shí)有大量CK釋放入組織間隙，但由于血腦屏障存在，只能在部分病例中查到血中和腦脊液中CK升高，以及出現(xiàn)CK-BB，但陽性率不高，這妨礙了CK在這方面的臨床應(yīng)用。

人胚胎期主要為CK-BB，有人根據(jù)“癌胚”理論，提出CK-BB可作為腫瘤標(biāo)記物，可惜的是陽性率不高，只占惡性腫瘤的10％左右。

二、乳酸脫氫酶（LD)及其同工酶

乳酸脫氫酶（LD)酶催化下列反應(yīng)：

不同方法測出LD結(jié)果差異較大，這是因?yàn)長D有5種不同的同工酶，每種同工酶的最適反應(yīng)條件不同。例如同為催化乳酸變?yōu)楸�酮酸，LD₁的最適pH為9.8，而LD₅的最適pH為8.8。很難找出一個(gè)測定血清總LD的最適條件，檢驗(yàn)醫(yī)師在解釋測定結(jié)果時(shí)應(yīng)加以注意。

LD催化反應(yīng)是無氧糖酵解的最終反應(yīng)，廣泛存在于人體各組織中，故測總酶臨床意義不大，但LD是由兩種不同亞基（M，H)組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，其中H型亞基中酸性氨基酸較多，電泳時(shí)負(fù)電荷多，因此電泳速率較快。按電泳向陽極泳動(dòng)快慢，分別命名為LD₁（H₄)，LD₂（H₃M)，LD₃（H₂M₂)，LD₄（HM₃)和LD₅（M₄)。

【組織分布】

LD雖廣泛存在于人體各組織中，但是不同組織中同工酶組成有差異，大致可分為三類：一類以LD₁為主，心肌為此類代表，LD可占總酶活性50％以上，此外有紅細(xì)胞等。另一類以LD₅為主，以橫紋肌為代表，此外有肝臟等。第三類以LD₃為主，脾、肺為此類代表。LD主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，線粒體中未查到。

【生理變異】

血清LD高低和性別關(guān)系不大，嬰兒酶活性可達(dá)成年人兩倍，兒童和少年活性比成年人高10％-15％，血清LD同工酶目前常用電泳法測定，由于具體方法差異，各學(xué)者報(bào)告的結(jié)果出入較大，但在成年人存在著如下規(guī)律：LD₂＞LD₁＞LD₃＞LD₄＞LD₅，值得注意的是有學(xué)者報(bào)告，部分正常兒童血中LD₁可大于LD₂。

【標(biāo)本的采集、處理和貯存】

由于血小板中也含大量LD，血清中和血漿所測LD有一定差異，一般都選用血清為測定標(biāo)本，采血后應(yīng)迅速分離血清，因紅細(xì)胞中LD含量比血清高100倍以上，不宜用溶血血清為測定標(biāo)本。

LD尤其是LD₄和LD₅與其它酶不同，不是熱變性而是冷變性，在4℃貯存活性下降快于室溫25℃，一般說25℃放2-3天LD活性變化不大，有條件者最好還是在采血后24小時(shí)內(nèi)測定，標(biāo)本應(yīng)貯存于室溫。

【參考值范圍】

根據(jù)催化反應(yīng)方向的不同，有兩大類測LD方法，一大類為國際臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（IFFC)推薦方法，以丙酮酸為底物，其參考值范圍為8www.med126.com0-500U/L（37℃)；另一大類以乳酸為底物，在我國應(yīng)用較普遍，其參考值范圍為50-150U/L。

【臨床應(yīng)用】

LD及其同工酶是臨床上常用酶之一，尤其是LD同工酶和CK-MB是臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室最常測的兩種同工酶。臨床常用于診斷和鑒別診斷心、肝和骨骼肌的疾病。表7-5是LD及其同工酶在這些疾病時(shí)的變化情況。

表7-5 總LD和LD同工酶在疾病的變化

實(shí)用中此酶用于診斷AMI，特別是亞急性AMI。在AMI時(shí)，LD由于分子量較大（125000)，在常用酶中升高最遲，但其半壽期較長，增高持續(xù)時(shí)間可達(dá)5-10天，此時(shí)其它酶活性已恢復(fù)正常，在亞急性AMI診斷上有一定價(jià)值�？上У氖�，LD總酶診斷AMI的特異性較差，很多其它疾病，此酶都升高。LD同工酶則不同，診斷特異性可達(dá)95％以上，僅次于CK-MB，甚至有學(xué)者認(rèn)為，只要測此二同工酶，不需作其它酶學(xué)檢查就可診斷AMI。LD同工酶的高特異性是因?yàn)槿梭w各組織器官中LD同工酶的分布情況并不相同，除心肌外，只有少數(shù)器官如紅細(xì)胞中的LD是以LD₁為主，絕大多數(shù)的AMI患者血中的LD同工酶都可出現(xiàn)LD₁＞LD₂變化，即所謂的“反轉(zhuǎn)”（flip)類型變化，其持續(xù)時(shí)間甚至可超過總LD升高時(shí)間，達(dá)兩周之久。臨床上可見部分患者在恢復(fù)期，所有酶活性都降至正常，但仍有“反轉(zhuǎn)”類型的LD同工酶變化，這些患者常有復(fù)發(fā)傾向，除AMI和心肌損傷，此種“反轉(zhuǎn)”類型變化還見于溶血性貧血和巨細(xì)胞性貧血，但此類疾病在臨床上不難與AMI相區(qū)分。

60年代臨床上曾經(jīng)用過所謂“α-羥丁酸脫氫酶”的測定來診斷AMI。實(shí)際上并不存在這種酶，所測的主要是LD₁的活性，目前國外已較少測定此酶而改用更精確的測LD同工酶的方法。

其次，LD及其同工酶常用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷，由于肝細(xì)胞中主要為LD₁，在肝實(shí)質(zhì)病變時(shí)常出現(xiàn)LD₅＞LD₄，但由于正常血清中LD₅含量很少，不少病例就是出現(xiàn)同工酶異常LD₅＞LD₄時(shí)，總LD活性仍為正常，故LD同工酶檢查陽性率遠(yuǎn)高于總LD，一般在膽道疾患或梗性黃疸早期未累及肝實(shí)質(zhì)時(shí)，不出現(xiàn)LD₅＞LD₄，仍為LD₄＞LD₅。值得注意的是，在骨骼肌疾病和損傷時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)類似變化，臨床上診斷各型肌萎縮也常測定LD及LD同工酶，早期常為LD₅升高，但在晚期LD₁和LD₂也升高。

惡性腫瘤可由于腫瘤細(xì)胞惡性增長和壞死而引起血清LD升高，如轉(zhuǎn)移到肝臟往往伴有LD₄和LD₅升高，此外一部分腫瘤，如白血病等常有LD₃和LD₄的增高。

三、氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，AST)及其同工酶

氨基轉(zhuǎn)移是氨基酸代謝中基本生化反應(yīng)之一，在機(jī)體內(nèi)存在著多達(dá)60種氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)是其中最重要的兩種。

ALT催化下列反應(yīng)：

AST催化下列反應(yīng)：

它們都需要磷酸吡哆醛（維生素B₄)為輔基，不含磷酸吡哆醛的酶蛋白稱為脫輔基酶蛋白，沒有催化活性。血清除含有有活性的全酶外，還有部分不含磷酸吡哆醛的酶蛋白，如在測定前，先加入足量磷酸吡哆醛，所測血清轉(zhuǎn)氨酶活性常有明顯升高。

AST有兩種受不同基因控制的同工酶分別存在于細(xì)胞質(zhì)（c-AST)和線粒體（m-AST)中，而一般認(rèn)為ALT不存在同工酶，我國學(xué)者證實(shí)在人組織和血清中也存在類似AST的兩種同工酶，即細(xì)胞質(zhì)ALT（c-ALT)和線粒體ALT（m-ALT)。

【組織分布】

AST廣泛存在于多種器官中，按含量多少順序?yàn)樾呐K、肝、骨骼肌和腎，還有少量存在于胰腺、脾、肺及紅細(xì)胞中，肝中AST大部分（70％)存在于肝細(xì)胞線粒體中。

ALT也廣泛存在于多種器官中，含量最多的不是心臟，而是肝，順序?yàn)楦�、腎、心、骨骼肌等，與AST相比，在各器官中含量都比AST少，肝中ALT絕大多數(shù)存在于細(xì)胞質(zhì)中，只有少量在線粒體中。

【生理變異】

此二酶生理變異較小，性別、年齡、進(jìn)食、適度運(yùn)動(dòng)對(duì)酶活性無明顯影響，每天雖有生理性波動(dòng)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表7-6 ALT和AST在疾病時(shí)的變化

【標(biāo)本的采集、處理和貯存】

紅細(xì)胞中AST和ALT分別為血清含量的15倍與7倍，所以明顯溶血標(biāo)本不宜測此二酶。

宜采用血清為測定標(biāo)本，此二酶在4℃冰箱中貯存一周，活性無明顯變化，最好不要冰凍，因?yàn)樵谌趦鰰r(shí)很容易破壞酶的活性。

【參考值范圍】

一般臨床使用方法中不加入磷酸吡哆醛，其參考值范圍較加入磷酸吡哆醛的為低，ALT為5-40U/L（37℃)，AST為8-40U/L（37℃)。

【臨床應(yīng)用】

根據(jù)此二酶在人體器官中分布情況，臨床醫(yī)師習(xí)慣將ALT用在診斷肝臟疾病，測定AST診斷AMI。在AMI時(shí)，不論在出現(xiàn)升高時(shí)間，還是升高持續(xù)時(shí)間，其變化介于CK和LD之間，無特殊價(jià)值，隨診斷AMI的新試驗(yàn)日益增多，國外已建議不用。ALT在AMI時(shí)一般不增高或輕度增高，明顯升高常說明有右心衰竭合并肝淤血，m-AST變化比總酶更慢，但其增高程度與壞死病變程度密切相關(guān)，是判斷AMI預(yù)后的一個(gè)很好指標(biāo)。

目前轉(zhuǎn)氨酶測定主要用于肝膽疾病的診斷和鑒別診斷。ALT是我國目前測定次數(shù)最多的酶，假如能同時(shí)測定AST，并計(jì)算出文獻(xiàn)上常提到的Deritis比值，即AST/ALT之比，在診斷和鑒別診斷上將是很有用的。

（一)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT)

以前常簡稱GPT，近年來國外多以ALT為此酶縮寫。ALT是我國測定次數(shù)最多的酶，這是因?yàn)槲覈�肝炎較多，而肝是含ALT最豐富的器官，且大部分存在于肝細(xì)胞的胞質(zhì)中。肝炎時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，由于肝細(xì)胞中ALT濃度約比血清高7000倍，只要有1/1000的肝細(xì)胞中的ALT進(jìn)入血液就足以使血中ALT升高1倍，故此酶是肝損傷的一個(gè)很靈敏指標(biāo)。肝炎時(shí)早在黃疸前期就升高，峰值可達(dá)數(shù)千單位，為正常上限的百余倍。一般而言在急性肝炎時(shí)，血清ALT活性高低與臨床病情輕重相平行，又由于ALT半壽期較長，往往是肝炎恢復(fù)期最后降至正常的酶，是判斷急性肝炎是否恢復(fù)的一個(gè)很好指標(biāo)。此外在慢性肝炎特別是慢性活動(dòng)性肝炎ALT也經(jīng)常升高。因此臨床醫(yī)師對(duì)急慢性肝炎患者經(jīng)常檢查ALT并據(jù)此診斷和判斷病情。

應(yīng)注意兩種情況，重癥肝炎時(shí)由于大量肝細(xì)胞壞死，此時(shí)血中ALT可僅輕度增高，臨終時(shí)常明顯下降，但膽紅素卻進(jìn)行性升高，即所謂的“膽酶分離”，常是肝壞死征兆。另一種情況是少數(shù)人血清中ALT長期持續(xù)升高，肝穿無明顯病理改變，預(yù)后良好，對(duì)此現(xiàn)象目前仍在研究之中。

肝炎時(shí)ALT常有明顯變化，但不能反過來認(rèn)為凡ALT升高者就有肝炎，其它肝膽疾病如膽石癥、膽囊炎、肝癌和肝淤血時(shí)也可升高。由于肝臟以外不少器官也含有ALT，因此在AMI、多發(fā)性肌炎、急性腎盂腎炎等患者血中ALT也可升高，但一般而言，這些疾病ALT升高很少超過正常上限10倍，常以400U/L為界，超過此值絕大多數(shù)可診斷為肝炎。但也有例外，有人報(bào)告?zhèn)�別肝淤血、膽石癥等患者可超過此界，但在這種情況時(shí)，ALT變化往往很快，過幾天復(fù)查，ALT就可降至400U/L以下。

（二)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)

以前常簡稱GOT，現(xiàn)多以AST為縮稱，既往認(rèn)為AST主要存在于心肌中，主要用于診斷AMI。但目前由于AST在AMI時(shí)升高遲于CK，恢復(fù)早于LD，故診斷AMI價(jià)值越來越小，國外不少學(xué)者認(rèn)為診斷AMI，完全可以不測AST。

另一方面肝中AST含量雖低于心肌，但絕對(duì)含量（U/mg)仍高于ALT。肝中AST和ALT含量比值約為2.5：1.0。只是由于ALT主要存在于細(xì)胞質(zhì)中，AST主要存在于線粒體中，病變較輕的肝臟疾病如急性肝炎時(shí)血中ALT升高程度高于AST，但在慢性肝炎，特別是肝硬化時(shí)，病變累及線粒體，此時(shí)AST升高程度超過ALT。故在國外對(duì)疑是肝炎患者常同時(shí)測AST和ALT，并計(jì)算AST/ALT比值，正常約為1.15，急性肝炎第1、2、3和4周分別為0.7、0.5、0.3和0.2。如比值有升高傾向，應(yīng)注意有無發(fā)展為慢性肝炎可能，慢性肝炎時(shí)可升到1.0以上，肝硬化時(shí)可達(dá)2.0，此比值對(duì)判斷肝炎的轉(zhuǎn)歸特別有價(jià)值。

四、堿性磷酸酶（ALP)

堿性磷酸酶（ALP)是指一組底物特異性很低，在堿性環(huán)境中能水解很多磷酸單酯化合物的酶，需要鎂和錳離子為激活劑。近年為認(rèn)為ALP真正作用是將底物中磷酸基團(tuán)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)含羥基基團(tuán)化合物上，磷酸乙醇胺有可能是ALP在體內(nèi)作用的底物。

ALP確切的生理作用目前仍不十分清楚，一般認(rèn)為骨中ALP和骨的鈣化作用密切相關(guān)，成骨細(xì)胞中的ALP作用產(chǎn)生磷酸，與鈣生成磷酸鈣沉積于骨中。ALP還廣泛存在于肝細(xì)胞血竇側(cè)和膽小管膜上、腎近側(cè)曲管刷狀緣和小腸粘膜的微絨毛，據(jù)此推測它可能還與物質(zhì)的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)過程有關(guān)。

各器官的ALP在理化性質(zhì)都有些差異，臨床上長期認(rèn)為存在著肝、骨、小腸和胎盤等ALP，在病理時(shí)還可能出現(xiàn)“高分子”ALP，以及一些和腫瘤有關(guān)的變異ALP，如Regan、NagaoALP等。深一步研究發(fā)現(xiàn)這些ALP主要受3個(gè)基因位點(diǎn)控制，相應(yīng)生成3大類ALP，即小腸、胎盤和組織非特異ALP，后者包括臨床上所謂的骨、肝、腎等組織器官，它們的氨基酸結(jié)構(gòu)類似，抗原性無差別，這些酶電泳速率和對(duì)不同抑制劑反應(yīng)差異來自ALP中所含糖基的不同。

【組織分布】

ALP廣泛存在于機(jī)體各組織器官中，按每克濕組織ALP含量多少排列，順序?yàn)楦�、腎、胎盤、小腸、骨等。

【生理變異】

總論中已經(jīng)提到ALP變化與年齡密切相關(guān)，簡言之，新生兒ALP略高于成年人，以后逐漸增高，在1-5歲有一次高峰，可達(dá)成年人上限2.5-5倍，以后下降，到兒童身長增高期又再次上升，第二高峰在10-15歲之間，可達(dá)成人上限4-5倍。20歲后降至成年人值，到老年期又輕度升高，可能與生理性的激素變化有關(guān)。

孕婦血清ALP在妊娠3個(gè)月即開始升高，9個(gè)月可達(dá)峰值，約為正常值的2倍，ALP升高可維持到分娩后1個(gè)月，升高的ALP來自胎盤，和胚泡壁的細(xì)胞滋養(yǎng)層的發(fā)育程度直接相關(guān)。

高脂餐后，血清ALP活性升高，尤以血型為O型或B型的分泌型（唾液中可分泌血型抗原者)人群更為突出，增高的ALP多為小腸ALP。

【標(biāo)本的采集、處理和貯存】

為避免脂肪餐的影響，宜空腹采血，除肝素外，其它常用抗凝劑可與Mg²⁺作用，引起ALP活性下降。最好用血清為測定標(biāo)本，紅細(xì)胞膜上有ALP，明顯溶血標(biāo)本會(huì)干擾測定結(jié)果。

ALP在室溫和冰箱放置后，活性逐漸升高，可增加5％-10％。冷凍血清融凍后，其中活性開始偏低，以后慢慢升高。所以應(yīng)在采血當(dāng)日就測定ALP活性。

目前常用的凍干質(zhì)控血清，復(fù)溶后ALP活性常有一個(gè)活性升高過程，有些制品復(fù)溶24小時(shí)后，活性可升高50％-100％，使用時(shí)應(yīng)加以注意。

【參考值范圍】

ALP測定結(jié)果與所用方法種類和測定溫度密切相關(guān)，就是同一底物，因緩沖液不同，其結(jié)果可有2-3倍差異，目前國內(nèi)應(yīng)用較多的方法中以磷酸對(duì)硝基酚為底物，2-氨基-2-甲基丙醇為緩沖液，在37℃測定時(shí)，成年人參考值范圍為20-110U/L。

ALP在不同年齡人群中有較大差異，在以上有關(guān)章節(jié)中已加以論述，解釋結(jié)果時(shí)必須加以注意。國外文獻(xiàn)指出ALP雖然有較大的人群差異，但是個(gè)體間差異很小。有條件應(yīng)將測定結(jié)果與被測者的“正常值”進(jìn)行比較。

【臨床應(yīng)用】

ALP早在本世紀(jì)30年代就用于臨床，是臨床醫(yī)師非常熟悉的酶之一，在70年代前ALP是世界上臨床測定次數(shù)最多的酶，主要用于骨骼和肝膽系統(tǒng)疾病的診斷和臨床鑒別診斷，可參見下表：

表7-7 堿性磷酸酶在疾病時(shí)的變化

（缺)

ALP和骨化過程密切相關(guān)，很多骨骼疾病如變形性骨炎（Paget病)、副甲狀旁腺功能亢進(jìn)、佝僂病、軟骨癥、原發(fā)性和繼發(fā)性骨腫瘤、骨折和肢端肥大癥的患者血中ALP都可升高，尤其是變形性骨炎，增高非常明顯，可達(dá)正常上限值的50倍。此病在我國少見，我國常用于早期診斷佝僂病和軟骨病，ALP升高早于血鈣、磷變化以及X線檢查，是一個(gè)很靈敏的診斷指標(biāo)，但應(yīng)注意骨質(zhì)疏松患者血中ALP一般都在正常范圍內(nèi)。

目前ALP測定主要用于黃疸的鑒別診斷，阻塞性黃疸時(shí)血清ALP常早期明顯升高，甚至可達(dá)正常上限值的10-15倍，在完全阻塞性黃疸病例中，80％病例血中ALP超過正常上限5倍。一般而言血清ALP持續(xù)低于正常上限值2倍時(shí)，阻塞性黃疸可能性較小，肝性黃疸時(shí)ALP輕度升高，一般不超過正常上限的2-3倍，約有半數(shù)原發(fā)性肝癌血中ALP升高，升高程度也常較明顯，甚至可達(dá)正常上限值的15-20倍。如在無黃疸肝臟疾病人血中發(fā)現(xiàn)有ALP升高應(yīng)警惕有無肝癌可能。

ALP升高還可見于其它疾病，如急慢性胰腺炎、慢性腎衰、腸梗塞、肺梗塞等疾病，但無太大臨床價(jià)值，某些藥物如孕激素、雌激素、胎盤白蛋白等也可引起血中ALP升高。

血ALP下降見于甲狀腺功能低下、惡性貧血和遺傳性堿性磷酸酶減少癥等。

五、γ-谷氨�；�轉(zhuǎn)移酶及其同工酶

γ-谷氨�；�轉(zhuǎn)移酶（GGT)是一種底物特異性不高的酶，可作用于一系列含谷氨�；�的化合物。在體內(nèi)可能催化下列反應(yīng)：

由于有多個(gè)多肽參與反應(yīng)，歷史上曾命名為γ-谷氨�；�轉(zhuǎn)肽酶，簡寫為GGTP。

本酶為含SH基的糖蛋白，其生理功能尚不十分清楚。Meister認(rèn)為細(xì)胞外游離氨基酸需通過γ-谷氨�；�循環(huán)的一系列生化反應(yīng)方能進(jìn)入細(xì)胞，位于細(xì)胞膜上的本酶起關(guān)鍵作用，與組織中氨基酸和肽的分泌吸收，合成過程有關(guān)。

不同器官GGT的理化性質(zhì)有差異，用瓊脂糖電泳可將GGT分為四個(gè)區(qū)帶。但目前認(rèn)為控制GGT的基因位點(diǎn)只有一個(gè)，上述差異是由于酶蛋白中糖基組成不同而引起。

【組織分布】

人體各器官中GGT含量按下列順序排列：腎、前列腺、胰、肝、脾、腸、腦等。大部分酶與細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)結(jié)合，例如在肝細(xì)胞膽管側(cè)的細(xì)胞膜上。雖然此酶在腎臟含量最高，學(xué)者相信血清中GGT主要來自肝臟。

【生理變異】

年齡與妊娠與否對(duì)GGT影響不大，不似ALP常明顯升高，如同時(shí)測此二酶，有助于臨床醫(yī)師判斷肝臟是否有病變。

男性血中GGT含量明顯高于女性，可能與前列腺有豐富的GGT有關(guān)。酗酒會(huì)引起GGT明顯升高，升高程度與飲酒量有關(guān)，診斷疾病時(shí)必須排除這一因素。

【標(biāo)本的采集、處理和貯存】

GGT是一個(gè)比較穩(wěn)定的酶，室溫中2天、4℃放1周活性無變化，-20℃可儲(chǔ)存1年，紅細(xì)胞中GGT含量很低，溶血對(duì)本酶測定干擾不大。

【參考值范圍】

以γ-谷氨酰-3-羧基-4-對(duì)硝基苯胺和雙甘肽為底物的動(dòng)態(tài)法，在37℃測定，成年男性的參考值為7-56U/L，成年女性為0-30U/L。

【臨床應(yīng)用】

GGT在疾病時(shí)的變化可參閱表7-8：

表7-8 γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶在疾病時(shí)的變化

GGT測定在我國臨床應(yīng)用很廣，可能是因?yàn)槲覈�肝臟疾病發(fā)病率高，而GGT又是肝膽疾病中陽性率最高的酶。德國內(nèi)科學(xué)會(huì)通過對(duì)13000例肝膽患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)95％病例GGT升高，其次才是ALT，陽性率為83％，第三位是膽堿酯酶，如同時(shí)測此三種酶，陽性率可達(dá)99％。

膽道疾病如膽石癥、膽道炎癥、肝外梗阻時(shí)，GGT不僅陽性率高，而且升高明顯，可高達(dá)正常上限的5-30倍，肝臟實(shí)質(zhì)疾病如肝炎、脂肪肝、肝硬化時(shí)GGT一般只是中度升高（2-5倍)，這點(diǎn)有助于肝膽疾病的鑒別診斷。

GGT又是診斷惡性腫瘤有無肝轉(zhuǎn)移的一種很有用的試驗(yàn)，腫瘤患者如GGT升高常說明有肝轉(zhuǎn)移可能。

當(dāng)ALP升高時(shí)，同時(shí)測GGT有助于鑒別ALP的來源，如GGT正常說明此時(shí)ALP升高常來自肝外的器官，如骨骼www.med126.com疾病等。

臨床在使用GGT時(shí)一定要注意它是一種誘導(dǎo)酶，不少藥物能使血中GGT活性升高，如巴比妥類藥物、抗癲癇的苯妥英鈉、抗抑郁癥的三環(huán)化合物、抗熱解痛類的對(duì)乙酰氨基酚可引起GGT升高；抗凝藥香豆素、含雌激素的避孕藥以及治療血脂升高的氯貝丁酯（法脂乙酯)都可引起GGT輕度升高。還有酗酒可使其升高，這些因素限制了此酶的應(yīng)用價(jià)值。醫(yī)師在應(yīng)用此酶診斷疾病時(shí)，必須先除外這些非病理因素引起GGT增高的可能，國外有些國家由于酗酒人多，以致不測或少測此酶。

六、淀粉酶（AMY)及其同工酶

AMY對(duì)食物中多糖化合物的消化起著重要作用。作用于多種糖化合物，如淀粉、糖原等。它不同于植物中的β-淀粉酶，僅作用于多糖化合物的末端，α-淀粉酶可以隨機(jī)作用于多糖化合物內(nèi)部的α-1，4葡萄糖苷鍵，產(chǎn)生一系列分子不等的產(chǎn)物：糊精、麥芽四糖、麥芽三糖、麥芽糖和葡萄糖。

AMY是一種需鈣的金屬酶，其最適pH在6.5-7.5之間，鹵素和其它陰離子有激活作用（Cl^-＞Br^-＞NO^3-＞I^-)。其分子量較小，約55ku，易由腎臟排出，尿中AMY活性濃度常高于血。

兩個(gè)不同基因位點(diǎn)分別控制，并生成兩種結(jié)構(gòu)和抗原性有明顯差異的AMY同工酶：一種由胰腺分泌，習(xí)慣上命名為胰腺淀粉酶（P-AMY)；另一種主要來自唾液腺，常命名為唾液腺淀粉酶（S-AMY)，但并不意味著只有唾液腺產(chǎn)生此種同工酶，其它器官如肺、骨、卵巢和甲狀腺也能生成S-AMY。

【組織分布】

機(jī)體中胰腺含AMY最多，由腺泡細(xì)胞合成后通過胰管分泌入小腸，唾液腺也分泌大量AMY入口腔開始消化多糖化合物，此外AMY還見于卵巢、肺、睪丸、橫紋肌和脂肪組織中，在某些肺癌和卵巢癌患者中可查到AMY升高，且主要為S-AMY，肝中AMY很少乃至沒有。

【生理差異】

成年人血中AMY與性別、年齡、進(jìn)食關(guān)系不大，新生兒AMY缺乏，滿月后才出現(xiàn)此酶，逐步升高，約在5歲時(shí)達(dá)到成人水平，老年人AMY開始下降，約低25％。

尿AMY濃度由于受尿液濃縮或稀釋的影響，隨意留尿測定AMY的診斷價(jià)值受到一定限制，國外學(xué)者多建議留6小時(shí)或24小時(shí)尿液測其AMY總含量更為可靠。

【標(biāo)本采集、處理和貯存】

有些實(shí)驗(yàn)室常用血漿作為標(biāo)本測AMY，這樣可以更快地報(bào)告結(jié)果。但由于AMY為需鈣酶，大多數(shù)常用抗凝劑都將抑制AMY活性，還是以血清為標(biāo)本較好。收集標(biāo)本時(shí)必需注意避免唾液的污染，否則將引起假陽性。

AMY是一種很穩(wěn)定的酶，室溫中一周，4℃幾個(gè)月酶活性都無變化。

【參考值范圍】

國內(nèi)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室仍使用蘇木杰（Somogyi)的碘-淀粉呈色法，由于各實(shí)驗(yàn)室所用水解淀粉來源不同，不同實(shí)驗(yàn)室所測結(jié)果有所差異，但大多數(shù)血AMY都在200蘇氏單位以下。

愈來愈多臨床實(shí)驗(yàn)室使用人工合成基質(zhì)，在自動(dòng)生化分析儀上測定AMY，但目前尚無成熟的AMY推薦法，不同廠家出的試劑盒由于所用基質(zhì)不同，結(jié)果很難一致，其參考值范圍可參考各廠家說明書。

【臨床應(yīng)用】

臨床上測定血清AMY主要用于診斷急性胰腺炎，此酶常在腹痛后2-12小時(shí)升高，20-30小時(shí)達(dá)到高峰，一般為正常上限值的4~6倍，最高可達(dá)40倍。此值的高低和疾病預(yù)后關(guān)系不大，但此值愈高，急性胰腺炎的可能性就愈大，約在3-4天內(nèi)AMY活性恢復(fù)正常。急性胰腺炎時(shí)尿AMY也增高，且持續(xù)時(shí)間更長，但由于尿濃度還受尿液濃縮稀釋影響，很難定出正常和病理界限，定時(shí)收尿測排泄AMY總量，結(jié)果雖較可靠但收集麻煩。國外學(xué)者認(rèn)為測尿AMY診斷價(jià)值很小。臨床醫(yī)師有時(shí)要求測胸水或腹水中AMY活性，如顯著升高說明此時(shí)急性胰腺炎病變累及胸、腹腔。

診斷急性胰腺炎時(shí)必需與其它急腹癥相鑒別，可惜的是此時(shí)AMY也有不同程度升高，一般說來不超過正常上限的4倍或者500蘇氏單位。此值常用作診斷急性胰腺炎的判斷值，但也不是絕對(duì)的，個(gè)別急腹癥患者AMY可超過此值，甚至達(dá)到2000蘇氏單位。

唾液腺疾病如腮腺炎患者血AMY也可升高，但臨床上不難鑒別，且主要為S-AMY升高，有別于胰腺炎以P-AMY升高為主。

國外報(bào)道在1％-2％人群中可出現(xiàn)巨淀粉酶血癥，血中AMY和免疫球蛋白（IgG或IgA)形成大分子的復(fù)合物，臨床化驗(yàn)特點(diǎn)為血中AMY持續(xù)升高，尿中AMY正�；蛳陆怠＿M(jìn)一步檢查可發(fā)現(xiàn)血中AMY分子量增高，此現(xiàn)象不和具體疾病有關(guān)，增高者也多無臨床癥狀，注意應(yīng)與病理性AMY升高相區(qū)分。

七、酸性磷酸酶（ACP)及其同工酶

酸性磷酸酶（ACP)是一組作用類似堿性磷酸酶的酶，不同點(diǎn)是最適pH偏酸，從pH4.5-7.0。

本酶生理作用還不十分清楚，主要存在于細(xì)胞的溶酶體中，是溶酶體的標(biāo)記酶之一，推測此酶參加細(xì)胞中的分解代謝。

目前發(fā)現(xiàn)有4個(gè)不同的基因位點(diǎn)生成4類不同的同工酶，第一個(gè)基因位點(diǎn)生成前列腺ACP，其它組織僅有微量存在，有特異抗原性，用免疫學(xué)方法很易與其它ACP分開；第二個(gè)基因位點(diǎn)生成為溶酶體ACP，存在于細(xì)胞的溶酶體中；第三個(gè)基因位點(diǎn)生成為紅細(xì)胞ACP，實(shí)際上不僅存在于紅細(xì)胞中，還廣泛存在于細(xì)胞質(zhì)中；第四個(gè)基因位點(diǎn)生成ACP存在于破骨細(xì)胞和一些吞噬細(xì)胞，如肺泡的巨噬細(xì)胞，病理時(shí)還存在于高雪細(xì)胞和白血病的“毛細(xì)胞”中。

【組織分布】

它幾乎存在于體內(nèi)所有細(xì)胞中，雖然在細(xì)胞質(zhì)中可找到ACP，但主要在于溶酶體，ACP主要組織來源是前列腺、紅細(xì)胞和血小板。正常男性血清中1/3和1/2ACP來自前列腺，其余部分和女性血中ACP可能來自血小板或破骨細(xì)胞。

【生理變異】

男女性血中ACP含量無差異，新生兒ACP活性與成人相似，出生后1個(gè)月中血清酶活性甚高，然后隨年齡的增長而逐漸下降，青春期又可出現(xiàn)一活性峰值，至20歲降至成人水平。

【標(biāo)本的采集、處理和貯存】

常用抗凝劑抑制ACP活性，以血清為測定標(biāo)本較好。

ACP是常用酶中最不穩(wěn)定的一個(gè)，尤其在37℃和偏堿性時(shí)滅活更快，此時(shí)放置1小時(shí)，酶活性可喪失50％，如將pH降至6.5以下，酶比較穩(wěn)定。最簡單方法可按1ml血清加入10％醋酸20μl酸化，此時(shí)酶在常溫可穩(wěn)定1天，4℃3天，－20℃穩(wěn)定幾個(gè)月。

【參考值范圍】

不同方法參考值也不同，國外多推薦使用磷酸麝香草酚為底物的方法，因?yàn)榍傲邢貯CP對(duì)此底物親合度高，測定結(jié)果基本能反映ACP含量高低，此法參考值范圍為0.5-1.9U/L，男女無差異。

【臨床應(yīng)用】

主要用于論斷前列腺癌，由于酶不穩(wěn)定，測定困難，目前正被其它前列腺癌標(biāo)記物如前列腺特異抗原（PSA)所取代。