即使沒有發(fā)生任何意外，整個分娩過程和胎兒娩出都是一段充滿興奮和憂慮的時間。產婦和醫(yī)生或助產士密切合作，能夠減輕憂慮，使分娩順利進行。
分娩早期出現(xiàn)的問題，常與時間有關。分娩尚未發(fā)作可能發(fā)生胎膜早破；或在妊娠37周前分娩發(fā)作（早產)；或在超過預產期2周以后分娩才發(fā)作（過期產)。如果產婦和胎兒有合并癥，或者分娩過程進展太慢，或胎位不正常，都有可能發(fā)生難產。另外還有陰道大出血（見后述)、胎兒心率異常等危險。如果問題能預先估計到，作好準備，發(fā)生嚴重危險的情況相對要少一些。但是在分娩過程中，有些問題預料不到，常常突然發(fā)生。最好是能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期給予正確處理，力保有好的結果。
胎膜早破是指胎膜在分娩發(fā)作前1小時或更長的時間發(fā)生破裂。
是否有胎膜早破，通常是看有無液體（羊水)從陰道流出。
過去，如果發(fā)生胎膜早破，就會盡一切努力去促使胎兒迅速娩出，以防感染，因為這種感染會影響胎兒和產婦。但現(xiàn)在不再這樣處理，因為減少陰道檢查的次數(shù)可以減少感染的危險�？捎靡粋�無菌的窺陰器分開陰道壁，檢查胎膜是否破裂，估計宮頸擴張的程度和從陰道收集羊水。如果羊水分析表明，胎兒肺已經成熟，那么可以進行人工引產，娩出胎兒。如果胎兒的肺未成熟，醫(yī)生可設法延遲分娩時間直到胎兒肺成熟。
胎膜早破的產婦經臥床休息、靜脈輸液處理，有50％的孕婦可延遲分娩。但有些也需要服藥抑制子宮收縮。如靜脈輸入硫酸鎂、皮下注射或口服特布他林、少數(shù)情況靜脈輸入利托君。住院的產婦應臥床休息，但可起床去浴室。每天至少測量兩次體溫和脈搏。體溫和脈搏增高可能是感染的早期征兆。如出現(xiàn)感染征兆，應引產娩出胎兒。如果羊水停止漏出，子宮收縮消失，孕婦可以出院。但仍需臥床休息，而且至少每周去醫(yī)院檢查一次。
早產是指在妊娠37周以前，過早開始分娩。
由于胎兒在未成熟前提早娩出，就可能存在許多健康問題，所以醫(yī)生應盡量阻止早產發(fā)生（見第252節(jié))。如果發(fā)生陰道流血或胎膜早破，早產可能很難制止；如果未見陰道流血和羊水漏出，經過臥床休息、靜脈輸液，有50％的早產可以推遲；如果宮頸口擴張超過5cm，早產常常不可避免。
靜脈滴注硫酸鎂，80％的早產可以得到控制。但硫酸鎂也有副作用，如使孕婦和胎兒心跳加快。皮下注射特布他林也可阻止早產。當早產得以控制，應給孕婦用皮質類固醇，如倍他米松，促進胎兒肺功能成熟，有助于肺擴張，減少嬰兒出生后發(fā)生呼吸障礙（新生兒呼吸窘迫綜合征m.quanxiangyun.cn/rencai/)。
過期妊娠是指妊娠持續(xù)到超過第42周。胎兒過度成熟是在妊娠42周以后發(fā)生的一種胎盤功能障礙綜合征，可以危及胎兒（見第252節(jié))。
妊娠已超過42周，要確定是否為過期妊娠是困難的。因為受孕的準確日期并不能準確確定�？赡芤驗閶D女的月經周期不規(guī)則或她不能確定兩次月經的間隔時間。例如，一位婦女的月經周期是35天或更長，即使胎兒按期分娩，也可能視為過期。在妊娠早期，超聲掃描是安全和無痛的。孕早期進行超聲掃描檢查有助于確定妊娠時間。隨后在妊娠32周前（最好是在妊娠18～22周)www.med126.com進行系列超聲掃描檢查，測量胎兒頭徑，確定妊娠時間，核實預產期。
從末次月經的第一天算起，妊娠持續(xù)超過42周，出現(xiàn)子宮縮小、胎動減少，根據(jù)母兒情況可以診斷胎兒過熟。在妊娠41周時，就可開始對胎動、胎心率和羊水量進行監(jiān)測，過期妊娠中，以上這些指標均顯著下降，可將胎兒的頭徑與胎兒的腹圍作比較。為確診胎兒過熟，可進行羊膜囊穿刺術抽取羊水分析。胎兒過熟的羊水呈綠色，可能是由于胎糞污染，表明有胎兒宮內窘迫。
只要在檢查中沒有發(fā)現(xiàn)胎兒過熟的征兆，可以先繼續(xù)妊娠。如果發(fā)現(xiàn)有胎兒過熟，應立即引產，娩出胎兒。如果這時宮頸還未擴展到足以讓胎兒通過，應行剖宮產術，娩出胎兒。
宮頸擴張速度大約平均每小時至少1cm，同時胎頭也下降1cm。如果宮頸不擴張、胎頭也不下降，可能有胎兒過，而不能順利通過產道，這時需要產鉗或剖宮產術終止妊娠。如果產道已充分擴張，足以讓胎兒通過，但產程進展仍然緩慢，可靜脈滴注催產素，刺激更有力的子宮收縮。如果用催產素效果不好，可用剖宮產術結束分娩。
整個分娩過程中，應用胎心聽診器每15分鐘聽一次胎心或用電子胎心監(jiān)護儀（見第248節(jié))對胎心進行連續(xù)監(jiān)測。監(jiān)測胎心率是確定胎兒是否宮內窘迫最容易的方法。如果一旦發(fā)現(xiàn)有較大的胎心異常，應采取治療措施，如給產婦吸氧、增加靜脈輸液量，和讓產婦左側臥，這些方法常常是有效的。如果無效，可采用產鉗助產或行剖宮產術，結束分娩。
有很少數(shù)的新生兒在娩出后不能開始自主呼吸，有的在分娩前并未發(fā)現(xiàn)胎兒有任何異常。因此，參與分娩的醫(yī)務人員，必須熟悉嬰兒復蘇的方法。
正常胎位是頭先露顏面朝后娩出，而異常胎位時，胎兒通過產道比正常胎位時要求更大的空間。
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描述胎兒在子宮內的位置時，胎位是指胎兒面部的方位，而胎先露是指胎兒身體最先通過產道娩出的部分。最常見也是最安全的胎位和先露是顏面部朝向后面（母體背面)、斜向右前方或左前方，胎頭先露、頸部向前彎曲，頦部貼近胸壁，四肢屈曲交叉于胸前。如果胎兒的胎位不同于正常，分娩可能因此發(fā)生困難，胎兒有可能不能經陰道娩出。
胎兒顏面向前時，其頸部變直，這種胎位，胎頭通過產道需要更大的空間，產程延長，分娩發(fā)生困難。如果在分娩中估計有這種情況，醫(yī)生可以決定用產鉗術或行剖宮產術結束分娩。面先露時，頸部極度向背部仰伸，形成頦先露。如果為頦后位，且持續(xù)維持這種位置時，不能經陰道分娩。額先露時，胎兒頸部輕度仰伸，形成為額先露。胎兒在分娩中一般不會保持這種位置，如果持續(xù)保持這種位置，也不可能經陰道分娩。
臀先露，雖為縱產式，但是以臀部先露。臀先露在分娩前、分娩時及分娩后的胎兒死亡率是頭先露的四倍以上。因為臀先露在早產或胎兒先天畸形時最常見。只有在分娩前確診臀位，才能更好避免發(fā)生并發(fā)癥。有時在分娩前妊娠37周或38周時，醫(yī)生還可以通過產婦腹部，轉動胎兒，變臀位為頭位。
由于臀徑比頭徑小，如果臀部先經過產道，產道就不能充分擴張，適應胎頭通過。另外，胎頭在胎臀后娩出，也不能變形來適應產道。因此，胎兒身體通過產道娩出后，而胎頭就可能卡在產道內。結果胎兒的脊髓和其他神經可能受到牽拉，造成神經損傷。當胎兒的臍帶娩出陰道口時，臍帶壓迫在胎頭和產道之間，以致胎兒的血氧供給減少。所以在臀先露中，缺氧引起的腦損傷較頭先露更常見。初產婦的這類問題更嚴重，因產道組織未曾經過以前分娩的擴張。由于臀位容易引起胎兒死亡，醫(yī)生常常勸告臀先露的初產婦采用剖宮產術，并建議讓所有臀先露產婦提前分娩。
偶爾，胎兒也可以以橫位、肩先露通過產道，但常常需要采用剖宮產術。雙胎的第二個胎兒可行內倒轉術從陰道娩出。
雙胎在分娩中的發(fā)生率為1/70～1/80。雙胎可以在分娩前通過超聲掃描檢出，或由胎兒電子監(jiān)護儀顯示出兩個不同的胎心來確定。雙胎時。子宮過度伸展，過度膨大的子宮容易在預產期之前開始宮縮。結果，雙胎妊娠常常發(fā)生早產。雙胎的兩個胎兒，可以有不同的胎位和先露，使分娩變得更復雜。第一個胎兒娩出后，子宮收縮阻斷了第二個胎兒胎盤的血氧供應。結果第二個胎兒在分娩時更容易出問題，損傷和死亡的危險性都較高。
雙胎導致子宮過度擴張，影響子宮收縮，常常引起產后子宮出血。醫(yī)生要預先確定雙胎是經陰道分娩，還是行剖宮產術，不然可能出現(xiàn)第一個胎兒娩出后，第二個胎兒只有做剖宮產術才能安全娩出的情況。
肩位難產是一種少見的胎位異常。肩位難產的發(fā)生率約為1000個頭先露中有一個。肩位難產中胎兒的一側肩胛卡在產婦的恥骨上，將胎兒梗阻在產道內。
當胎頭出現(xiàn)時，好像胎頭被向回拉，緊緊貼著陰道口。胎兒胸部被產道壓迫，由于外陰的壓迫使胎兒的口不能張開。致使醫(yī)生難于進行呼吸道插管，結果胎兒不能呼吸，在4～5分鐘內血氧水平下降，胎兒缺氧。這種并發(fā)癥在巨大胎兒時更為常見。特別是在胎頭完全進入產道之前，需要采用產鉗助產時更容易發(fā)生胎兒缺氧，但并不是所有巨大兒都會發(fā)生肩位難產。
肩位難產時，醫(yī)生要迅速試用各種方法娩出胎兒肩胛，讓胎兒能經陰道娩出。如果經陰道分娩失敗，很難把胎兒再推回陰道內，由剖宮產術結束分娩。
臍帶脫垂是一種罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率在分娩總數(shù)中大約為1‰。臍帶脫垂是指臍帶先于胎兒通過產道脫出。
當胎兒通過狹窄的產道娩出時，脫出的臍帶受到壓迫，阻斷了胎兒的血液供應。這種并發(fā)癥可以是顯性的，也可以是隱性的。
胎膜已破，臍帶在胎兒先露部之前脫入陰道為顯性臍帶脫垂。顯性臍帶脫垂常常發(fā)生在胎兒臀先露時，但也可能發(fā)生在頭先露。特別是胎膜早破或胎兒先露還未下降入盆時。胎頭尚未入盆時，胎膜破裂，羊水急速流出，可能把臍帶帶到胎頭之前，這就是胎頭未降入骨盆之前不能破膜的原因。如果發(fā)生臍帶脫垂，為防止胎兒因切斷血液供應受到損傷，應立即結束分娩，常常需要剖宮產術。臍帶脫垂后，護士和醫(yī)生要托起胎兒先露部，使之脫離脫出的臍帶，以便保持通過臍帶的血流暢通，一直到手術開始。
臍帶隱性脫垂時，胎膜未破，臍帶位于胎兒前面或隱藏在胎兒肩部的前方。隱性臍帶脫垂常常根據(jù)胎心率異常的類型確定�？梢酝ㄟ^改變產婦的體位或抬高胎頭，減輕臍帶壓迫，常�？梢缘玫郊m正。偶爾，也需要行剖宮產術。
羊水栓塞是指母親的肺動脈被羊水梗塞。
羊水栓塞是一種罕見的分娩期并發(fā)癥。一個由羊水組成的栓子，進入產婦的血循環(huán)中。通常發(fā)生在創(chuàng)傷性分娩，同時伴有胎膜破裂時。栓子隨血流移動到產婦的肺部，阻塞小動脈和毛細血管，稱為肺栓塞。肺栓塞可導致心率加快、心律紊亂、虛脫、休克甚至心跳停止和死亡。如果產婦存活，常常發(fā)生彌漫性血管內凝血，這是一種嚴重的并發(fā)癥，必須采取緊急措施進行搶救。
產后子宮大出血是胎兒娩出后最主要的并發(fā)癥（見第250節(jié))。正常情況，產婦分娩中失血大約為500ml。胎兒娩出后，胎盤從子宮壁剝離，局部的血管張開，子宮收縮可以幫助張開的血管關閉，直到局部創(chuàng)面痊愈。因此，如果分娩后子宮不收縮，或有胎盤組織殘留在子宮腔內，妨礙子宮收縮，都可以引起產后子宮大出血。陰道或宮頸的撕傷也可引起大出血。
分娩過程中如果發(fā)生并發(fā)癥，就需要進行如像引產、產鉗助產、胎頭負壓吸引或剖宮產術等手術處理。
引產
引產是指用人工方法發(fā)動分娩。在分娩自然發(fā)作后也可用與引產相同的方法和藥物來加快分娩過程。
通常是在產婦存在有產科方面問題或產婦或胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥時才考慮引產。如果妊娠進展正常，分娩時很少需要引產，除非產婦臨產時及時送醫(yī)院有困難。這些產婦常常在預產期前不久入院。因此，準確估計預產期是重要的。可以在引產前作羊膜囊穿刺術這類檢查，確定胎兒的成熟度。
通常用催產素引產。催產素是一種使子宮收縮更有力的激素。催產素通過靜脈滴注，以便能準確調控藥量。整個引產和分娩過程應用電子監(jiān)護儀監(jiān)測胎兒心率。最初，監(jiān)護儀探頭放在產婦的腹部。在安全破膜后不久，可以把監(jiān)護儀探頭插入陰道，吸附在胎頭的頭皮上。如果引產失敗，行剖宮產術終止妊娠。
如果產婦的宮縮不能有效的推動胎兒通過產道，可給予催產素增強宮縮，促進分娩。但是，如果產婦處于分娩初期，宮頸口還未擴張，宮縮不規(guī)則，這時可讓產婦休息，在室內走動，并給予精神安慰。比使用促進分娩的處理效果更好。
偶爾，子宮收縮太強、太頻繁或兩者都有。這樣的宮縮稱為高張性子宮收縮功能紊亂，處理非常困難。如果這種子宮收縮是由催產素引起的，應立即停藥，讓產婦復原，給予鎮(zhèn)痛藥。特布他林或利托君這類藥物可以幫助抑制或減少宮縮。
產鉗和負壓吸引術
產鉗是金屬制作的一種手術器械，外形像鉗子，分兩葉有適于環(huán)抱胎頭的環(huán)形邊緣。負壓吸引器是由硅膠制成的杯狀器械，一端通過管道接通負壓，杯的另一端插入陰道吸附于胎頭上。
產鉗用于牽引胎頭，幫助分娩。胎兒宮內窘迫、胎位異常或第二產程過長，均可用產鉗結束分娩。偶爾，因麻醉影響產婦屏氣用力，使第二產程延長，也可用產鉗助產。發(fā)生以上情況時，用產鉗還是用剖宮產結束分娩更好應由醫(yī)生決定。如果試用產鉗助產太困難，應迅速改用剖宮產術。
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負壓吸引器可以替代產鉗。這種器械吸引在胎兒頭部，輕輕地牽引將胎頭娩出。
產鉗可能挫傷嬰兒的面部或造成產婦的陰道撕傷；負壓吸引器可能撕傷胎兒頭皮，但這類損傷并不經常發(fā)生。
剖宮產術
剖宮產術是指經產婦腹壁切開子宮壁娩出胎兒的手術。
當醫(yī)生認為剖宮產術比經陰道分娩對產婦和胎兒更安全時，可施行手術。在美國剖宮產術約占分娩總數(shù)的22％。剖宮產術的手術過程需要有全科醫(yī)生、產科醫(yī)生、麻醉師、護士和新生兒科醫(yī)生的協(xié)同工作。必要時還需要新生兒復蘇人員。剖宮產手術是安全的，因為手術中需要的麻醉方法、靜脈給藥、抗生素和輸血技術等醫(yī)療技術已經有了很大進步。手術后，產婦很快下床活動，可以減少肺栓塞的危險。肺栓塞是下肢血管或盆腔血管內形成的血凝塊脫落，隨血流移動到肺，阻塞肺部小動脈。剖宮產手術術后，疼痛比陰道分娩更明顯，住院時間也要長一些。
剖宮產手術的子宮切口，可以在子宮體的上部分（古典式切口)或子宮體下段（子宮下段切口)通常古典式切口多用于前置胎盤（見第245節(jié))或者胎兒橫位時。古典式切口出血比子宮下段切口多，因為子宮體上部血管更豐富。同時這種切口的瘢痕愈合不牢固，在下次妊娠時容易裂開。下段切口可以是橫行的或是縱行的，多數(shù)情況采用橫切口。下段縱切口常用于胎位異常時。
對于有一次子宮下段剖宮產史的產婦，常�？梢越ㄗh選擇陰道分娩，也可以選剖宮產術。這些人中可能有3/4能成功地進行陰道分娩；但是陰道分娩只能在有剖宮產條件的醫(yī)院中進行，因為原剖宮產術的切口有可能發(fā)生破裂，雖然這種可能性很小。
