縱隔mediastinum是兩側(cè)縱隔胸膜之間所有器官的總稱�？v隔內(nèi)的器官主要包括心包、心臟及出入心的大血管、氣管、食管、胸導(dǎo)管、神經(jīng)、胸腺和淋巴結(jié)等。它們借疏松的結(jié)締組織互相連結(jié)，以利于各器官的活動。縱隔的前界是胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)壁為縱隔胸膜，上經(jīng)胸廓上口與頸部相通，底為膈。成人縱隔稍偏向左側(cè)�？v隔的正常位置的維持取決于兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡。當(dāng)一側(cè)胸膜腔壓力增高（如氣胸)、或降低（如肺不張)時，可引起縱隔的位移或擺動（圖7－8、7－9)。
①四分法 以胸骨角平面為界，將縱隔分為上、下縱隔。下縱隔又以心包的前、后面為界分為三部：心包前面與胸骨之間為前縱隔；心包及大血管所占據(jù)的區(qū)域為中縱隔；心包后面與脊柱之間為后縱隔（圖7－10)。
②三分法 將縱隔分為三個部分，以氣管和氣管權(quán)的前面及心包的后面的額狀面為界，分為前、后縱隔，前緣隔又以胸骨角平面為界分為上、下縱隔。
以下按四分法予以描述。
上縱隔位于胸廓上口和胸骨角平面之間，前界為胸骨柄，后界為第1－4胸椎及椎間盤，兩側(cè)為縱隔胸膜。
上縱隔由前向后可分為三層：
胸骨后結(jié)構(gòu)：胸腺，左、右頭臂靜脈和上腔靜脈。
中間結(jié)構(gòu)：主動脈弓及其三大分支，膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)。
脊柱前結(jié)構(gòu)：氣管、左喉返神經(jīng)和食管（圖7－11)。
位于上縱隔的前份、氣管的前方。胸腺的大小有明顯的年齡特點。新生兒的胸腺上端可達(dá)甲狀腺下緣，下端可遮蓋于心包上部。青春期為腺體發(fā)育最盛的時期，以后則迅速退化。成年后逐漸萎縮并被脂肪組織所替代，成為有被膜的類淋巴組織。胸腺除具內(nèi)分泌功能外，還在機體免疫反應(yīng)中起著重要作用。胸廓內(nèi)動脈分支供應(yīng)胸腺。
上腔靜脈superior vena cava收納胸部、上肢、頭頸等部的靜脈血，它由左、右頭臂靜脈在第1胸肋結(jié)合處下緣的后方會合而成，沿升主動脈右側(cè)垂直下行，于第3胸肋關(guān)節(jié)下緣平面注入右心房。約在右側(cè)第2肋軟骨的后方，接受奇靜脈的匯入。
頭臂靜脈由鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)的后方會合而成。會合處所形成的交角稱靜脈角，右頭臂靜脈較短，長約3厘米，近于垂直。左頭臂靜脈較長，約7厘米，經(jīng)胸骨柄、胸腺的后方和主動脈弓三大分支的前方斜向右下，在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處下緣與右頭臂靜脈合成上腔靜脈。
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圖7-8縱隔的左側(cè)面觀
主動脈弓位于胸骨柄下半的后方，在右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)的后方起自升主動脈上端，由右前方彎向左后方，達(dá)第4胸椎體下緣的左側(cè)移行于胸主動脈。弓的上緣可達(dá)胸骨柄中份或稍上方，下緣平胸骨角。主動脈弓上緣發(fā)出三大分支，即頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。
主動脈三大分支的前方的左頭臂靜脈，主動脈弓的下方是肺動脈權(quán)、左主支氣管、動脈韌帶及其左側(cè)的左喉返神經(jīng)和位于韌帶右側(cè)的心神經(jīng)淺叢。主動脈弓的左前方有肺、胸膜、左膈神經(jīng)、心包膈血管、左迷走神經(jīng)和頸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的心支。弓的右后方由前向后的排列是氣管、食管、左喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管及心神經(jīng)深叢。
氣管胸段的位置氣管胸段位于上縱隔后部正中，長約5厘米。于胸骨角平面分為左、右主支氣管，氣管分杈處其腔內(nèi)面有一前后向的半月形隆起，稱氣管隆嵴carinatracheae，是氣管鏡檢的重要標(biāo)志。小兒氣管常稍偏右側(cè)，一歲前小兒的氣管分杈位置高，隨年齡的增長逐漸降低。
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圖7-9縱隔的右側(cè)面觀
氣管的毗鄰 前方鄰接胸腺、左頭臂靜脈和頭臂干；左側(cè)鄰主動脈弓、左頸總動脈和左鎖骨下動脈；右側(cè)鄰接頭臂干、右頭臂靜脈、上腔靜脈及奇靜脈弓、右胸膜囊、右迷走神經(jīng)等；后方是食管。氣管和食管左側(cè)間的溝內(nèi)有左喉返神經(jīng)上行。
主支氣管mainbronchus左、右主支氣管下方的夾角一般為65－80°，女性稍大于男性。左主支氣管細(xì)而長，近水平位，長約5厘米，由氣管杈處斜向左下外方，平第6胸椎高度，經(jīng)左肺動脈的后方，胸主動脈的前方入肺門。右主支氣管粗而短，較陡直，長約3厘米，約平第5胸椎高度，經(jīng)右肺動脈和升主動脈后方入肺門。由于右主支氣管與氣管的方向較接近，故氣管異物常墜入右肺下葉支氣管內(nèi)。
為心包與胸骨體之間的潛在間隙，其中有縱隔前淋巴結(jié)、胸廓內(nèi)動脈的分支、由上縱隔向下延伸的胸腺及疏松結(jié)締組織。
為心包和心臟所在的部位。此外，還有出入心的大血管、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。
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圖7-10 縱隔的分部
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圖7-11 上縱隔 （平第4胸椎橫斷面)上面觀
為包裹心臟及大血管根部的囊狀結(jié)構(gòu)，由內(nèi)、外兩層構(gòu)成。外層叫纖維心包fibrouspericardium，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，上方附著于大血管的根部并與血管外膜相續(xù)；下方附著于膈的中心腱；前方與胸骨體間有胸骨心包上、下韌帶，以固定心包。內(nèi)層為漿膜心包serouspericardium，分為臟、壁兩層。壁層襯于纖維心包的內(nèi)面，臟層附于心肌層外面，即心外膜。臟、壁兩層在大血管根部相互移行。兩層間的腔隙為心包腔pericardialcavity內(nèi)含少量漿液，心臟搏動時起潤滑作用。心包腔在一些部位腔隙較大，叫做心包竇。主要有位于左、右肺靜脈根部及下腔靜脈的左側(cè)與心包后壁之間的心包斜竇obliquepericardial sinus；位于升主動脈和肺動脈后方與上腔靜脈和左心房前壁之間的心包橫竇transversepericardial sinus,其大小可容一橫指通過。在心直視手術(shù)時，可在橫竇處暫時中斷主動脈和肺動脈的血流。另外，漿膜心包壁層的前部移行于下部處與心尖之間形成的隱窩，即使心臟搏動時亦不進入其內(nèi)，稱為心包前下竇，其深度約1-2厘米，為心包積液時進行穿刺的部位（圖7－12)。
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圖7-12 心包及心包竇
(一)心的位置、毗鄰和體表投影
心位于中縱隔內(nèi)、裹以心包。約2／3在正中線的左側(cè)，1／3居于正中線的右側(cè)。前方平對胸骨體和第3－6肋軟骨，后面平對第5－8胸椎。心前方的大部分為胸膜和肺遮蓋，僅前下部有一個三角區(qū)域（相當(dāng)于左肺心切跡處)隔以心包與胸骨體下半及左側(cè)第4－5肋軟骨相貼。因此，心內(nèi)注射多選擇在胸骨左緣第4肋間隙進針，可免刺傷胸膜和肺而引起氣胸。心的兩側(cè)面與左、右縱隔胸膜及肺的縱隔面相鄰，其間有膈神經(jīng)、心包膈血管通過。心的后方有胸主動脈、食管、胸導(dǎo)管、迷走神經(jīng)及縱膈后淋巴結(jié)等。心的下方為膈的中心腱，上方有進出心的大血管。
心邊界的體表投影可依下述點及其連線確定。
左上點：左側(cè)第2肋軟骨下緣，距胸骨左緣約1.2厘米。
右上點：右側(cè)第3肋軟骨上緣，距胸骨右緣約1厘米。
右下點：右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)。
左下點：左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1－2厘米，即心尖搏動處。
左、右上點連線為心上界，左、右下點連線為心下界。左上、下點微凸向左側(cè)的弧線為心左界，右上、下點間微凸向右的弧線為心右界。此外，由左側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)與右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)的連線，標(biāo)志心房和心室的分界線（圖7－13)。
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圖7-13 心的體表投影及心界叩診
A——主動脈瓣聽診區(qū)P——肺動脈瓣聽診區(qū)
T——三尖瓣聽診區(qū) M——二尖瓣聽診區(qū)
（二)心臟的外形
心臟外形近似倒置的圓錐形，比自身握緊的拳頭略大，長軸與身體正中線約成45°角�？煞譃槌蛴液笊戏降男牡祝统蜃笄跋路降男募�，以及對向胸廓的胸肋面和坐于膈肌上的膈面。近心底處有一環(huán)形的溝，稱冠狀溝coronarysulcus是心房和心室外面的分界。冠狀溝前部被肺動脈隔斷，溝內(nèi)有供養(yǎng)心壁的血管及脂肪組織。
心底basis ofheart 居于右后止方、大部分由左心房、小部分由右心房構(gòu)成。左、右各有兩條肺靜脈注入左心房，上、下腔靜脈分別開口于右心房的上部和下部。
心尖 apex of heart 圓鈍，由左心室構(gòu)成，朝向左前下方，平對左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)1－2厘米處。由于心尖鄰近胸壁，因此在胸前壁左側(cè)第5肋間隙�？煽吹交蛎叫募獾牟珓印�
胸肋面sternocostal surface朝左前上方，此面有一淺溝，自冠狀溝向下達(dá)心尖右側(cè)，稱前室間溝anteriorinterventricular groove, 它是左、右心室表面的分界。胸肋面主要由右心房和右心室構(gòu)成，左心耳和左心室僅參與構(gòu)成其左側(cè)的一小部分。膈面diaphragmaticsurface膈心包與膈中心腱部相鄰。有一淺溝自冠狀溝延至心尖右側(cè)稱后室間溝posteriorinterventricular groove。后室間溝與冠狀溝的交點稱房室交點crux。膈面主要由左心室后壁組成，右心室后壁只構(gòu)成其一小部分。心臟的左緣圓鈍，又稱左側(cè)面，由左心室及其上方的左心耳構(gòu)成，斜向左下。右緣垂直，由右心房構(gòu)成，向上延續(xù)為上腔靜脈。下緣近水平，較銳，大部分為右心室，僅心尖處由左心室構(gòu)成（圖7－14（1)、圖7－14（2))。
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圖7-14（1)心臟的外形及血管（前面)
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圖7-14（2)心臟的外形及血管（后面)
（三)心腔
心系中空的肌性器官，被房間隔和室間隔分為互不相通的左、右二半，各半又以房室口分為心房和心室。因此，心腔可分為右心房、右心室、左心房和左心室。
（1)右心房right atrium位于心的右上部，壁薄腔大。其前部呈錐形突出，遮于主動脈根部右側(cè)，稱右心耳rightauricle。右心房可分為前、后二部，前部為固有心房，后部為腔靜脈竇venacaval sinus。兩部在心表面以叫做界溝terminal sulcus的淺溝分界。心房內(nèi)面與界溝對應(yīng)處，形成的一條縱形的肌肉隆起，稱為界嵴terminalcrest。固有心房內(nèi)面有從界嵴向前發(fā)出的平行肌隆起，叫做梳狀肌pectinatemuscles，右心耳內(nèi)面的肌隆起則交織成網(wǎng)。腔靜脈竇內(nèi)壁光滑，其后上部有上腔靜脈口，后下部有下腔靜脈口，前下部有房室口。下腔靜脈口與房室口之間有冠狀竇口，口的下緣有冠狀竇瓣。在下腔靜脈口的前內(nèi)側(cè)緣有一鐮狀皺襞稱下腔靜脈瓣。在右心房的后內(nèi)側(cè)壁，房間隔的下部有一淺窩稱卵圓窩ovalfossa，為胎兒時期的卵圓孔在出生后閉鎖形成的遺跡（圖7－15)。
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圖7-15 右心房內(nèi)面觀
（2)右心室right ventricle位于右心房的前下方，是心腔最靠前方的部分，靠近胸骨和左側(cè)第4、5肋軟骨的后面，故心內(nèi)注射多在第4肋間隙旁胸骨左緣注入該室。由于右心室的內(nèi)側(cè)壁－室中膈凸向右心室，故室腔橫切面呈半月形。
右心室腔按功能可分為流入道和流出道，二部以室上嵴supraventricularcrest為界。流入道的入口為右房室口，流出道的出口稱肺動脈口。室上嵴是介于兩口之間的弓形肌性隆起。其作用是在心室收縮時幫助縮窄右房室口，室上嵴肥大可引起漏斗部狹窄。
右房室口位于右心室的后上方，呈卵圓形，周徑11厘米左右，約可容自身的三個手指尖�？谥芫墳榻Y(jié)締組織構(gòu)成的纖維環(huán)，環(huán)上附有三個近似三角形的帆狀瓣膜，叫做右房室瓣rightatrioventricular valve或稱三尖瓣tricuspid valve，按部位分為前瓣、后瓣和隔側(cè)瓣。瓣膜的尖端指向室腔，瓣的邊緣與室面通過數(shù)條結(jié)締組織細(xì)索——腱索tendinouschorda連于乳頭肌。乳頭肌papillary muscles是從室壁突向室腔的錐狀肉柱，有前、后、內(nèi)側(cè)（隔側(cè))三組，分別稱前、后、m.quanxiangyun.cn/zhicheng/和隔側(cè)乳頭肌。前乳頭肌較大，起于室前壁的中部；后乳肌位置、大小不恒定；隔側(cè)乳頭肌最小，有時缺如。由一個乳頭肌起始的腱索分別連于相鄰兩個瓣膜的相對緣。當(dāng)心室收縮時，血液推頂瓣膜，封閉房室口。由于乳頭肌的收縮，腱索牽緊瓣膜，使之不能翻入右心房，從而防止血流的逆流，右心室壁上還有縱橫交錯的肌隆起，稱肉柱trabeculaecarneae。右心室還有一束肌肉從室中隔連至前壁前乳頭肌根部，稱隔緣肉柱septomarginaltrabecula（又稱節(jié)制帶 moderator band)。右心室腔向右上延伸的流出道部分向上緣漸變細(xì)，呈倒置的漏斗形，叫做動脈圓錐conusarteriosus或漏斗infundibulum（圖7－16)。
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圖7-16 右心室
肺動脈口的周緣附有三個袋狀半月形的瓣膜叫做肺動脈瓣valvesof pulmonary trunk，分別叫前半月瓣、左半月瓣和右半月瓣。每個瓣游離緣的中央有一小結(jié)節(jié)，稱半月瓣結(jié)nodulesof semilunar valves。心室收縮時，瓣膜順血流方向開向肺動脈，心室舒張時，瓣膜關(guān)閉，以防止血流倒流回右心室（圖7－17)。
（3)左心房left atrium構(gòu)成心底的大部分，位于主動脈和肺動脈起始部的后方，其向左前方突出的部分稱左心耳leftauricle。左心房有四個靜脈入口，左、右各二，開口于左心房的后壁。左心房的出口為左房室口，位于左心房的前下部。左心房腔前部（即左心耳部分)梳狀肌發(fā)達(dá)，而后部腔壁光滑。
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圖7-17 肺動脈瓣和三尖瓣
（4)左心室left ventricle 位于右心室的左后下方，其壁厚約右心室的2－3倍。由于室間隔凸向右心室，左心腔的橫切面呈圓形。左心室腔也分為流入道和流出道。流入道的內(nèi)口稱左房室口，左房室口較右房室口小，位于左心室的右后上方�？谥芫壚w維環(huán)上附有兩個近似三角形的瓣膜叫做左房室瓣leftatrioventricular valve或稱二尖瓣mitral valve。前（尖)瓣較大，位于前內(nèi)側(cè)，介于主動脈口和左房室口之間，借此將左心室腔分為流入道和流出道兩部分。后（尖)瓣較小，位于后外側(cè)。前、后瓣底部的內(nèi)、外側(cè)端連合分別稱前外側(cè)連合和后外側(cè)連后。二尖瓣的邊緣和心室面也有腱索連于乳頭肌。左室乳頭肌較右室者大，分前、后兩組（個)。前乳頭肌起于左心室前壁中部，后乳頭肌起于后壁的內(nèi)側(cè)部。每個乳頭肌發(fā)出的腱索均連于兩個瓣膜的相對緣上，
左心室流出道壁光滑無肉柱，稱主動脈前庭aorticvestibule。它的出口為主動脈口，位于左房室口的前側(cè)，其周緣的纖維環(huán)上附有三個半月形袋狀的瓣膜，稱主動脈瓣aorticvalves，分別叫做左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣。瓣膜大而堅韌，半月瓣小結(jié)也較顯著。瓣膜與動脈壁之間的內(nèi)腔膨大稱主動脈竇aorticsinus。在主動脈右竇和左竇處分別有右冠狀動脈和左冠狀動脈的開口。心室收縮時，血液推動左房室瓣，關(guān)閉左房室口，同時沖開主動脈瓣，血液射入主動脈。心室舒張時，主動脈瓣關(guān)閉，阻止血液倒流回左室，同時二尖瓣開放，左房血液流入左室。左右兩側(cè)的心房、心室收縮與舒張同步，兩側(cè)房室瓣和兩動脈瓣的啟閉也是同步的（圖7－18)。
（四)心壁的構(gòu)造
心壁由心內(nèi)膜、心肌和心外膜三層組成。
（1)心內(nèi)膜endocardium 菲薄且光滑，襯于心的內(nèi)面，與血管內(nèi)膜相延續(xù)。在房室口與動脈口，心內(nèi)膜折疊成瓣膜，其間有少量疏松結(jié)締組織。主動脈和肺動脈瓣內(nèi)一般無血管，而二尖瓣和三尖瓣的基部則有小血管分布。
（2)心肌myocardium是心壁的主要部分，心房肌較薄，心室肌較厚，而左心室肌最厚。心房肌和心室肌均附著于纖維環(huán)，它們不相連續(xù)。因此，心房肌和心室肌可不同時收縮。
ⅰ纖維支架，由致密結(jié)締組織構(gòu)成。為心肌纖維束及瓣膜提供了附著點，在左、右房室口，主動脈口和肺動脈口處形成纖維環(huán)fibrousring。在左房室口之前、主動脈口之后形成左纖維三角lift fibroustrigone。在左、右房室口之間，主動脈口后方形成右纖維三角rightfibrous trigone。右纖維三角向下向前伸展延續(xù)于室中隔膜部。
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圖7-18 左心房和左心室
ii心房�。悍譁\、深二層，淺層為環(huán)繞兩心房的橫行肌纖維，有些伸入房間隔；深層為各房所固有，為袢狀纖維束，從前向后跨越心房，其兩端均附于纖維環(huán)，并以環(huán)狀肌束，圍繞于靜脈口及心耳等處。
iii心室肌：分為三層，淺層斜行，肌纖維在心尖部捻轉(zhuǎn)形成心渦，然后進入深部移行為縱行的深層肌，形成肉柱和乳頭�。恢袑訛榄h(huán)形，位于淺、深層之間，分別環(huán)繞在左、右心室，左室環(huán)形肌特別發(fā)達(dá)。（圖7－19、7－20)
（3)心外膜 epicardium 被復(fù)在心肌層的表面，為漿膜心包的臟層。
（4)房間隔和室間隔
房間隔interatrial septum介于左、右心房之間，由于左心房位于右心房的左后方，故房間隔呈斜位，約與正中矢狀面成45°角。房間隔的兩側(cè)面為心內(nèi)膜，中間夾有結(jié)締組織，并含部分肌束。房間隔在卵圓窩處最薄，主要由結(jié)締組織構(gòu)成，房間隔缺損多發(fā)生于此。
室間隔interventricular septum位于左、右心室之間，也成45°斜位。室間隔可分為肌部和膜部。肌部構(gòu)成室間隔的絕大部分，膜部為位于室間隔后上部約1.5-2.0厘米直徑的卵圓區(qū)，由兩層心內(nèi)膜及其間的結(jié)締組織構(gòu)成，缺乏肌纖維，厚約1毫米。膜部的右側(cè)面被三尖瓣的隔側(cè)瓣附著緣分上、下兩部。上部分隔右心房和左心室，因此該部又稱房室隔。下部分隔左、右心室。室間隔膜部的成因是由于胚胎時期左、右心室相通，在發(fā)育過程中室間隔自下向上生長，上緣留有室間孔，隆生前室間封閉，形成室間隔膜部，而將左、右心室完全分隔。如發(fā)育受阻，則形成室間隔缺損（圖7-21)。
（五)心傳導(dǎo)系
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圖7-19纖維環(huán)
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圖7-20心肌層
心傳導(dǎo)系位于心壁內(nèi)，由特殊分化的心肌細(xì)胞組成。其功能是產(chǎn)生并傳導(dǎo)沖動，以維持心的正常節(jié)律性搏動。它受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配。心傳導(dǎo)系由竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束及其分支組成。
（1)竇房結(jié)sinoatrial node位于上腔靜脈與右心房交界處前方的心外膜深面，呈梭形。人的竇房結(jié)由于結(jié)細(xì)胞團和致密結(jié)締混雜在一起，使結(jié)沒有明顯的界限。結(jié)中央有竇房結(jié)動脈穿過。
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圖7-21 房間隔和室間隔
（2)房室結(jié)atrioventricular node位于房中隔下部右心房側(cè)心內(nèi)膜下，呈扁橢圓形，較竇房結(jié)小。房室結(jié)接受竇房結(jié)傳來的沖動，并把它傳到房室束。在正常情況下，房室結(jié)不產(chǎn)生沖動，但當(dāng)竇房結(jié)病損或出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙時，亦可產(chǎn)生沖動。
（3)房室束atrioventricular bundle又名His束，呈圓索狀。它從房室結(jié)前端發(fā)出并向前穿右纖維三角，沿室間隔膜部的后下緣前行，在室間隔肌部上緣分為左束支leftbundle branch和右束支right bundle branch,分別沿室間隔左、右側(cè)心內(nèi)膜深面下行。左束支呈扁帶狀，下行一段后又分為前支和后支，分別至前、后乳頭肌的根部，再分為許多細(xì)小分支，形成浦肯野氏(Purkinje)纖維網(wǎng)，分布于乳頭肌及室壁等處的心內(nèi)膜下，最后連于一般心肌纖維。左束支在前、后支之間還發(fā)出間隔支，分布于室間隔在側(cè)面中、下部的心肌。右束支較左側(cè)者細(xì)，呈圓索狀，經(jīng)室間隔右側(cè)面薄層肌束的深面行向前下，再經(jīng)隔緣肉柱至右室前乳頭肌根部，亦分成許多分支，散成Purkinje纖維網(wǎng)。
有些學(xué)者根據(jù)解剖、生理、生化和臨床的研究認(rèn)為，在竇房結(jié)與房室結(jié)之間還有結(jié)間束相連，能將竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動較快地傳至房室結(jié)，一般認(rèn)為，結(jié)間束有三條，即前結(jié)間束、中結(jié)間束和后結(jié)間束。但這些結(jié)間束在形態(tài)學(xué)方面的證據(jù)尚不充分。有些作者研究還證明在心房和心室之間，除借正常的傳導(dǎo)束聯(lián)系外，在某些人還有副傳導(dǎo)束的存在，如由心房直接與心室肌束聯(lián)系，由房室結(jié)、房室束或左、右束支發(fā)出直接至室間隔肌的傳導(dǎo)束等。使心室肌可以提前接受沖動而收縮。這種人常有陣發(fā)性心動過速，心電圖檢查顯示不正常波形，稱為預(yù)激癥候群（圖7－22、7－23)。
（六)心的血管、淋巴管和神經(jīng)
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圖7-22 心傳導(dǎo)系
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圖7-23 變異的副傳導(dǎo)束
（1)心的動脈
心壁由左、右冠狀動脈的分支供血。左冠狀動脈leftcoronary artery一般較右冠狀動脈粗。起于主動脈左竇，經(jīng)左心耳與肺動脈根部之間向左行，隨即分為前室間支和旋支。前室間支anteriorinterventricular branch沿前室間溝下行，繞過心尖切跡，終于后室間溝下部，與右冠狀動脈的后室間支吻合。旋支circumflexbranch沿冠狀溝橫行向左， 繞心左緣至膈面。旋支最恒定的分支是左緣支，沿心的左側(cè)緣下行。此外，尚發(fā)出竇房結(jié)支和房室結(jié)支。左冠狀動脈主要分布于左心房、左心室、右心室前面的一部分、室間隔前上2／3和房室束的左束支。
右冠狀動脈right coronary artery起于主動脈右竇，在右心耳和肺動脈根部之間入冠狀溝，向右行繞過心右緣經(jīng)冠狀溝后部至房室交點處常分為二支。一支較粗。為主干的延續(xù)，向下彎行，移行為后室間支posteriorinterventricular branch沿后室間溝下行，終于后室間溝的www.med126.com下部，與前室間支末稍吻合。另一支較細(xì)，自冠狀溝房室交點處向左，然后向下分布于左室后壁，形成右冠狀動脈的左室后支。右冠狀動脈的主要分支有動脈圓錐支、右緣支以及竇房結(jié)支和房室結(jié)支等。動脈圓錐支為右冠狀動脈向右室壁發(fā)出的第一個分支，與前室間支的相應(yīng)分支相吻合，是左、右冠狀動脈間的一個重要的側(cè)支循環(huán)通路。右緣支恒定發(fā)達(dá)，沿心下緣行走，是冠狀動脈造影時辨認(rèn)分支的一個標(biāo)志。竇房結(jié)支起于右冠狀動脈近側(cè)段，沿右心耳內(nèi)側(cè)面上行至竇房結(jié)。房室結(jié)支一般在房室交點處起于右冠狀動脈的主干或其分支并分布于房室結(jié)和房室束的近側(cè)部。右冠狀動脈主要分布于右心房、右心室、室間隔的后1／3及左室后壁等（圖7－24)。
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圖7-24 心冠狀動脈模式圖
（2)心的靜脈
心壁靜脈大部分匯集成數(shù)條靜脈，注入冠狀竇，開口于右心房，部分細(xì)小的靜脈直接開口于各心腔。冠狀竇coronarysinus位于冠狀溝的后部，長約3－5厘米。冠狀竇的主要屬支有：心大靜脈，位于前室間溝，上行至冠狀溝，再向左繞過心左緣至心后面注入冠狀竇的左端。心中靜脈，位于后室間溝，向上注入冠狀竇右端。心小靜脈，行于右冠狀溝內(nèi)，繞過心右緣向左注入冠狀竇右端。左房斜靜脈(Marshall斜靜脈)在左心房后面斜行向下，注入冠狀竇左側(cè)端。另外，還有心前靜脈2－3支，起于右心室前壁，越過冠狀溝，直接開口于右心房。數(shù)目甚多的心最小靜脈，從心肌層直接注入各心腔。
（3)心的淋巴管
在心內(nèi)膜下、心肌層和心外膜下細(xì)小的淋巴管分別構(gòu)成叢，并相互連通。一般由深向淺匯流至心外膜下叢，最后匯集成左、右淋巴干，注入氣管支氣管淋巴結(jié)和縱隔前淋巴結(jié)。
（4)心的神經(jīng)
心的神經(jīng)來自心叢，包括交感神經(jīng)纖維、副交感神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)。交感神經(jīng)來自頸交感節(jié)和上位胸交感節(jié)的節(jié)后纖維，支配房肌、心室肌、心傳導(dǎo)系統(tǒng)以及心冠狀動脈。交感神經(jīng)興奮使心跳加快，房、室收縮力增強，心冠狀動脈擴張。副交感神經(jīng)節(jié)前纖維來自迷走神經(jīng)干及其分支，在心叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞換元后支配心房肌、心室肌、心傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動脈。副交感神經(jīng)興奮與交感神經(jīng)的作用相拮抗，可使心跳跳慢，房、室收縮力降低和冠狀動脈收縮。心的感覺纖維隨迷走神經(jīng)進入延髓，其主要作用是反射性地調(diào)節(jié)減慢心率。隨交感神經(jīng)第1－5胸神經(jīng)后根入脊髓的纖維含有傳遞痛覺的纖維。
位于心包后面與下8個胸椎之間，上平胸骨角平面，下方至膈。后縱膈的內(nèi)容有：食管、胸主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈和半奇靜脈、左右迷走神經(jīng)、交感干及其發(fā)出的內(nèi)臟大、小神經(jīng)等（圖7－25)。
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圖7-25 后縱隔的內(nèi)容
1．食管esophagus上端平第6頸椎下緣起于咽，下端平第11胸椎高度與胃賁門相續(xù)，可分為頸、胸、腹三段，共中穿經(jīng)上縱隔和后縱隔的部分為胸段。食管胸段在上縱隔居中線略偏左。在主動脈弓的右后方下行，入后縱隔偏向右側(cè)，并沿胸主動脈的右側(cè)繼續(xù)下行，約至第7胸椎高度，食管斜跨胸主動脈的前面至其左前言，平第10胸椎高度穿膈的食管裂孔入腹部。食管胸段在平第4胸椎下緣處，行經(jīng)主動脈弓和左支氣管的后方時，因受這些器官壓迫而形成第2個生理性狹窄，約距中切牙25厘米。此外，食管在起始處和穿過膈肌食管裂孔處也分別出現(xiàn)第1和第3個生理性狹窄，第1個狹窄約距中切牙15厘米，第3個狹窄約距中切牙40厘米。這些狹窄處常是異物滯留和癌的好發(fā)部位。
食管胸段的毗鄰，前方由上向下是氣管、左喉返神經(jīng)、左主支氣管、心包和膈。后方為胸椎體，食管與脊柱間構(gòu)成食管后間隙。間隙內(nèi)有奇靜脈、右側(cè)肋間動脈和靜脈、半奇靜脈及胸導(dǎo)管。左側(cè)鄰左頸總動脈、左鎖骨下動脈、主動脈弓、胸導(dǎo)管上段和縱隔胸膜。右側(cè)鄰縱隔胸膜和奇靜脈弓。食管下段被迷走神經(jīng)的分支所包繞。供應(yīng)食管胸段的血液在上縱隔來自支氣管動脈的分支，后縱隔段主要來自胸主動脈的分支，亦有來自第5-7肋間動脈及隔上動脈的分支。各動脈間雖有吻合，但不豐富。食管的靜脈與動脈伴行，其大部匯入奇靜脈和半奇靜脈。食管下段的靜脈可與胃左靜脈的食管支吻合，從而與門靜脈系溝通，是門上腔靜脈系間的重要側(cè)副循環(huán)。故當(dāng)門靜脈高壓時，部分門靜脈血可通過食管下段的靜脈網(wǎng)注入奇靜脈和半奇靜脈。
2．胸主動脈thoracic aorta于第4胸椎下緣左側(cè)續(xù)于動脈弓，沿脊柱左前方下行，經(jīng)左肺根后方貼近食管左側(cè)，在平第8－9胸椎處經(jīng)食管后方并與之交叉，在第12胸椎體前面穿膈肌的主動脈裂孔進入腹腔。胸主動脈的左側(cè)有縱隔胸膜遮蓋，左后方有半奇靜脈，右側(cè)上份有食管、胸導(dǎo)管和奇靜脈。
3．胸導(dǎo)管thoracic duct起自乳縻池，在主動脈的右后方沿脊柱前方上行，穿膈主動脈裂孔入后縱隔。在后縱隔內(nèi)，胸導(dǎo)管初位于脊柱的右前方，奇靜脈與主動脈之間，食管的后方。此段胸導(dǎo)管常為右側(cè)縱隔胸膜所覆蓋。上行到第4－5胸椎平面時，逐漸從胸主動脈和食管的后方越過中線至脊柱的左前方，最后出胸廓上口，進入頸根部，注入左靜脈角。胸導(dǎo)管在上縱隔處位于食管的左側(cè)，左鎖骨下動脈的后方并與左側(cè)縱隔胸膜相貼（圖7－26)。
4．奇靜脈azygos vein起自右腰升靜脈，在右側(cè)上升至第7－8胸椎高度，接受左側(cè)的半奇靜脈和副半奇靜脈的橫干。奇靜脈達(dá)第4胸椎高度，形成奇靜脈弓archof azygos vein轉(zhuǎn)向前行，跨越右肺根上緣，注入上腔靜脈。奇靜脈沿途收納食管、縱隔、心包和支氣管來的靜脈，還接受右側(cè)的除第1肋間靜脈以外的肋間靜脈的匯入。半奇靜脈hemiazygosvein起自左腰升靜脈，穿膈主動脈裂孔，上行于脊柱左前方，至第8胸椎平面轉(zhuǎn)向右行注入奇靜脈。副半奇靜脈accessoryhemiazygos vein匯集左側(cè)第4－7肋間靜脈（上位其余肋間靜脈由最上肋間靜脈收集)，有時收納左主支氣管靜脈。副半奇靜脈在脊柱左側(cè)下行，于第7胸椎平面注入奇靜脈。
5．交感干sympathetic trunk胸部交感干位于脊柱兩側(cè)，奇靜脈和半靜脈的外側(cè)，其上段位于肋小頭及肋間靜脈的前面，下段則漸內(nèi)移,位于胸椎體的兩側(cè)。胸交感干與脊神經(jīng)間以白交通支和灰交通支相連系。白交通支中大部分由胸髓交感神經(jīng)元發(fā)出的節(jié)前纖維構(gòu)成，至胸交感節(jié)與節(jié)后神經(jīng)元形成突觸連接，節(jié)后神經(jīng)元發(fā)出的節(jié)后纖維主要經(jīng)灰交通支回到胸神經(jīng)，隨胸神經(jīng)分布于胸、腹壁的血管、汗腺和豎毛肌�；医煌ㄖб话阄挥诎捉煌ㄖУ膬�(nèi)側(cè)。此外，從第5－9胸交感干神經(jīng)節(jié)發(fā)出內(nèi)臟大神經(jīng)，從第10、11（12)胸交感節(jié)發(fā)出內(nèi)臟小神經(jīng)。二者均為交感神經(jīng)節(jié)前纖維構(gòu)成，向下穿膈，參與腹腔叢的構(gòu)成，并與腹腔神經(jīng)節(jié)的節(jié)后神經(jīng)元形成突觸連接。
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圖7-26 胸導(dǎo)管和奇靜脈
胸腔臟器的淋巴管回流至以下三群淋巴結(jié)。
位于頭臂靜脈和主動脈弓發(fā)出的三大分支的前方，匯集胸腔前部、胸腺、膈的前份、部分心包、心和縱隔胸膜的淋巴，此外，部分肝膈面的淋巴管也可回流于此群淋巴結(jié)。其輸出管注入支氣管縱隔淋巴干。
位于心包之后，食管和主動脈之前，匯集食管胸段、心包的后部和膈后部的淋巴。其輸出管匯入支氣管縱隔淋巴干或直接匯入胸導(dǎo)管（7－27)。
肺淋巴結(jié)在肺內(nèi)沿支氣管和肺動脈的分支排列，其輸出管匯入位于肺門的支氣管肺淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié))。此淋巴結(jié)的輸出管匯入位于支氣管杈下方和左、右主支氣管周圍的氣管支氣管淋巴結(jié)。氣管支氣管淋巴結(jié)還接受支氣管、氣管、食管和心的淋巴管的匯入。它的輸出管匯入位于氣管兩側(cè)的氣管旁淋巴結(jié)。左、右氣管旁淋巴結(jié)的輸出管分別匯成左、右支氣管縱隔干，右側(cè)者注入右淋巴導(dǎo)管，左側(cè)者注入胸導(dǎo)管。
1．按下列順序觀察縱隔諸結(jié)構(gòu)的位置、毗鄰。
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圖7-27 胸腔內(nèi)的淋巴回流
（一)左側(cè)觀
由于心包偏向左側(cè)，并有主動脈故稱動脈側(cè)。以肺根為中心，肺根的上方有主動脈弓及由弓上緣發(fā)出的左頸總動脈和左鎖骨下動脈。胸導(dǎo)管和食管上段位于左鎖骨下動脈的右后方。肺根后方有胸主動脈及左迷走神經(jīng)。前方有心包、心臟和位于心包兩側(cè)的膈神經(jīng)及心包膈動脈。下方有食管下段。左膈神經(jīng)和左迷走神經(jīng)在左頸總和左鎖骨下動脈之間下行。向下方，膈神經(jīng)越過迷走神經(jīng)斜向內(nèi)側(cè)并在肺根前方下行，而迷走神經(jīng)則在肺在肺根后方下行。左迷走神經(jīng)行經(jīng)主動脈弓下方時發(fā)出左喉返神經(jīng)。左肺動脈與主動脈弓間有動脈韌帶相連。食管經(jīng)過縱隔全長。在主動脈弓以上，左鎖骨下動脈和脊柱間的三角區(qū)內(nèi)可見到胸導(dǎo)管的上段與食管的左緣。在胸主動脈、心包和膈之間的三角區(qū)內(nèi)見到迷走神經(jīng)和食管的左緣。
（二)右側(cè)觀
此面上、下腔靜脈顯而可見，故稱靜脈面。以肺根為中心，根的上方有奇靜脈弓和氣管，前上方為上腔靜脈、右頭壁靜脈和頭臂干，后方有食管、右迷走神經(jīng)、胸導(dǎo)管和奇靜脈。下方有下腔靜脈和食管右緣。個別結(jié)構(gòu)觀察不清者，待后縱隔解剖后再仔細(xì)觀察。
2．觀察組成肺根的主要結(jié)構(gòu)
支氣管、肺動、靜脈，注意它們彼此的關(guān)系，比較左、右側(cè)的差別。試尋找支氣管動脈，并清除淋巴結(jié)。撕除兩側(cè)縱隔胸膜和胸后壁的胸膜，解剖和檢查縱隔面上的其它結(jié)構(gòu)。
3．解剖右側(cè)縱隔
右肺根上方有奇靜脈弓跨過并匯入上腔靜脈。食管在右肺根和心包的后方，右迷走神經(jīng)在肺根的后方下行，形成叢圍繞食管，分離并顯露下腔靜脈和右膈神經(jīng)、右側(cè)胸交感干和交感神經(jīng)節(jié)以及內(nèi)臟大、小神經(jīng)。將食管牽向前方，在脊柱前尋找奇靜脈，該靜脈的左側(cè)為壁薄且管徑不均勻的胸導(dǎo)管。
4．解剖左側(cè)縱隔
左肺根上方循主動脈弓追蹤其至肺根后方移行為胸主動脈。注意左迷走神經(jīng)越過主動脈弓左側(cè)時，發(fā)出左喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓返行向上。左迷走神經(jīng)在肺根后方下行形成叢圍繞食管。分離并顯露左膈神經(jīng)、左側(cè)胸交感干以及從交感節(jié)發(fā)出的內(nèi)臟大、小神經(jīng)。
在胸后壁內(nèi)面選1－2個肋間隙檢查肋間血管和神經(jīng)的位置排列關(guān)系，清理出2－3個交感神經(jīng)節(jié)與肋間神經(jīng)間的白交通支（外側(cè))和灰交通支（內(nèi)側(cè))。
5．解剖心包
沿左、右膈神經(jīng)前方縱行剪開線或用刀劃開心包至膈的稍上方，再于膈的稍上方水平切開心包，貫通上述兩切口的下端、將三切口連成“┗┚”形片翻起。伸手指入心包腔內(nèi)探查漿膜心包臟、壁層的轉(zhuǎn)折。拉起心尖、探查心后方的心包斜竇，注意左心房與食管的位置關(guān)系。繼而可將手指探入上腔靜脈和升主動脈之間伸向左方，指尖從肺動脈和左心耳間露出，手指探過的間隙即為心包橫竇。以及┗┚形切口下方的殘余部與心尖間的心包前下竇。
6．摘除并解剖心臟
在心包腔內(nèi)緊貼心包反折緣，逐一剪斷進出心包的諸動、靜脈后，取出心臟。
（一)解剖心血管
在心前面沿前室間溝，用刀尖輕輕劃開漿膜性心包臟層（心外膜)，用尖鑷剔除血管周圍的脂肪組織，觀察冠狀動脈前室間支及心大靜脈的走行、分布。沿冠狀溝清理左、右冠狀動脈及伴行的靜脈，在冠狀溝后部，尋認(rèn)一短而粗的靜脈，即冠狀竇。冠狀竇右端的小靜脈即心小靜脈。清理后室間溝的脂肪，觀察右冠狀動脈后室間支及心中靜脈。
（二)解剖右心房
自右心耳尖循右心房上緣切至上腔靜脈下端，再沿界溝的右側(cè)2－3毫米處向下切至下腔靜脈附近，轉(zhuǎn)向左側(cè)達(dá)冠狀溝，將切開之【形的右心房壁向左翻起，檢查內(nèi)部構(gòu)造，注意卵圓窩及冠狀靜脈竇口的位置。
（三)解剖右心室
在動脈圓錐上部做一橫切口，轉(zhuǎn)而沿室間溝之右方切向心下緣。在橫切口的右端向右下方沿冠狀溝之左側(cè)切至心下緣，然后將此梯形的右室前壁翻向下。仔細(xì)觀察腔內(nèi)瓣膜、腱索、乳頭肌、肉柱等結(jié)構(gòu)。在肺動脈起始處略上方，橫切肺動脈前壁，再于切口兩端向下縱切適至肺動脈口梢上方。掀開“ㄇ”形管壁，觀察肺動脈口。
（四)解剖左心房
在左房部位沿冠狀溝稍上作橫切口，由切口兩端再向上各剪一縱切口，向上翻起“┗┚”形房壁，觀察左房內(nèi)腔結(jié)構(gòu)，注意各開口部位及名稱。
（五)解剖左心室
從心尖切跡的左側(cè)開始，分別沿前、后室間溝之左側(cè)約3－4毫米處切至冠狀溝。沿切口將左心室分向兩側(cè)，觀察瓣膜、腱索、乳頭肌等。探查室間隔肌部和膜部。以切開肺動脈的同樣方法切開主動脈管壁觀察與肺動脈相似的主動脈瓣，注意其位置排列及冠狀動脈的開口。
