人體解剖學(xué):第二節(jié)　腋區(qū)

腋區(qū)axillary region位于胸廓上部與臂上部之間，當(dāng)上肢外展時(shí)，腋區(qū)呈淺窩狀，叫做腋窩axillary fossa .。腋窩的皮膚較薄，成年人生有腋毛，皮膚內(nèi)含有大量的皮脂腺和汗腺，汗腺多屬大汗腺，有人大汗腺分泌帶有異味的汗液。叫腋臭。

腋區(qū)皮膚和淺筋膜的深部，為一尖朝向內(nèi)上方的四菱錐體形腔隙，叫做腋腔axillarycavity由胸廓及臂部的肌肉圍成，內(nèi)充以疏松結(jié)締組織、淋巴結(jié)等，是頸部與上肢血管神經(jīng)的通路（圖5－5)。

圖5-5 腋窩

一、腋腔的各壁

1．前壁

為胸大肌、胸小肌及鎖胸筋膜構(gòu)成（已述于上節(jié))。

2．后壁

由肩胛下肌、大圓肌和背闊肌圍成。在肩胛下肌和大圓肌間留有三角形的裂隙，被肱三頭肌長(zhǎng)頭分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩個(gè)孔，內(nèi)側(cè)的叫三邊孔triangularforamen ，其境界是上邊為肩胛下肌，下邊為大圓肌，外側(cè)邊為肱三頭肌長(zhǎng)頭，外側(cè)的叫四邊孔quadrangularforamen其上、下邊與三邊孔結(jié)構(gòu)相同，內(nèi)側(cè)邊為肱三頭肌長(zhǎng)頭，外側(cè)邊為肱骨外科頸。

3．內(nèi)側(cè)壁

為胸廓側(cè)壁上四肋及其間的肋間肌和前鋸肌。有肌的淺面有胸長(zhǎng)神經(jīng)和位于其前2厘米與之伴行的胸外側(cè)動(dòng)脈。

4．外側(cè)壁

為肱骨近側(cè)段的內(nèi)側(cè)面，其前內(nèi)側(cè)有肱二頭肌短頭和喙肱肌。

5．腋腔的底

為皮膚、淺筋膜和腋筋膜，自胸壁向上肢移行。

6．腋腔上口

為一三角形間隙，由第一肋骨（內(nèi)側(cè))、鎖骨（前)和肩胛骨上緣（后)圍成。頸根部的固有筋膜包被著臂叢和腋血管，形成筋膜鞘，叫做腋鞘，經(jīng)此口從頸部進(jìn)入腋腔。

二、腋腔的內(nèi)容

1．腋動(dòng)脈axillary artery 鎖骨下動(dòng)脈在越過(guò)第一肋骨外側(cè)緣以后，易名為腋動(dòng)脈，腋動(dòng)脈在背闊肌下緣移行為肱動(dòng)脈。腋動(dòng)脈以胸小肌為標(biāo)志將其分為三段：即從起點(diǎn)至胸小肌上緣為第一段；胸小肌復(fù)蓋的為第二段；由胸小肌下緣至背闊肌下緣的為第三段，腋動(dòng)脈行程中發(fā)出6個(gè)分支。

（一)胸上動(dòng)脈（已述于前)

（二)胸肩峰動(dòng)脈（已述于前)

（三)胸外側(cè)動(dòng)脈（已述于前)

（四)肩胛下動(dòng)脈subscapular artery較粗大，發(fā)自腋動(dòng)脈第三段，沿肩胛下肌下緣向后下方行下，隨即分出旋肩胛動(dòng)脈，經(jīng)三邊孔到岡下窩，本干延續(xù)為胸背動(dòng)脈，與同名神經(jīng)伴行，分布于背闊肌等結(jié)構(gòu)。

（五)旋肱前動(dòng)脈anterior humeralcircumflexartery較細(xì)小，起自腋動(dòng)脈第三段，在喙肱肌深面從前方繞過(guò)肱骨外科頸，與旋肱后動(dòng)脈吻合，分布肱二頭肌長(zhǎng)頭和肩關(guān)節(jié)。

（六)旋肱后動(dòng)脈posterior humeral circumflexartery較旋肱前動(dòng)脈粗大，伴腋神經(jīng)穿過(guò)四邊孔，繞肱骨外科頸內(nèi)面和后面，在三角肌深面與旋肱前動(dòng)脈吻合，分布于三角肌和肩關(guān)節(jié)。

2．腋靜脈axillaryvein 在血管神經(jīng)束中腋靜脈位于腋動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，在背闊肌下緣處由肱靜脈延續(xù)而來(lái)，至第一肋骨外側(cè)緣處向上續(xù)于鎖骨下靜脈。腋靜脈是上肢靜脈的主干，除收納與腋動(dòng)脈分支伴行的靜脈外，主要接受頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈的匯入。

3．臂叢及其分支　臂叢brachialplexus 由頸5～8和胸1神經(jīng)前支構(gòu)成，在頸外側(cè)區(qū)，此5根合成上干、中干和下干，每干又分成前后兩股，至腋腔再編織成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束三個(gè)束，包裹著腋動(dòng)脈的第二段。分布到上肢的神經(jīng)除胸長(zhǎng)神經(jīng)外，都分別由三個(gè)束發(fā)出。它們基本上可以分為兩類(lèi)，一類(lèi)是m.quanxiangyun.cn/shouyi/分布于胸、背部上肢肌和肩帶肌及其附近組織的短神經(jīng)，另一類(lèi)是分布于自由上肢各結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)神經(jīng)（圖5－5、5－6、5－15)。

圖5-6　臂叢及其與腋動(dòng)脈的關(guān)系

圖5-12 肘窩

（一)臂叢的短神經(jīng)

（1)胸長(zhǎng)神經(jīng)longthoracicnerve(C5～7)發(fā)自臂叢根部，經(jīng)臂叢后方入腋腔，沿前鋸肌表面下行，約在胸外側(cè)動(dòng)脈后方2橫指處，分支支配前鋸肌。該神經(jīng)損傷后，由于前鋸肌癱瘓，導(dǎo)致肩胛骨脊柱緣起，叫做翼狀肩，患者的上肢不能高舉過(guò)頭。

（2)胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)　已述于本章第一節(jié)

（3)肩胛下神經(jīng)subscapularnerves(C5、6)2-3支，從后束發(fā)出，行于肩胛下肌前面，支配肩胛下肌和大圓肌。

（4)胸背神經(jīng)thoracodorsalnerve(C5～7)起于后束，與肩胛下動(dòng)脈和胸背動(dòng)脈伴行，支配背闊肌。

（5)鎖骨下肌神經(jīng)subclaviannerve（C5、6)，細(xì)小，由上干發(fā)出，先行于頸外靜脈的后外方，繼經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈與鎖骨下靜脈之間，進(jìn)入鎖骨下肌，支配該肌。

( 二)臂叢的長(zhǎng)神經(jīng)

臂叢長(zhǎng)神經(jīng)從各束發(fā)出后，行向自由上肢，支配各該部的肌肉和皮膚。由外側(cè)束發(fā)出的有肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)根，前者斜向下外方，穿過(guò)喙肱肌進(jìn)入臂部。由內(nèi)側(cè)束發(fā)出者由外側(cè)向內(nèi)側(cè)排列為正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根在腋動(dòng)脈第三段的前外側(cè)與外側(cè)根匯合，進(jìn)入臂部；尺神經(jīng)在腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)進(jìn)入臂部。由后束發(fā)出的有腋神經(jīng)和橈神經(jīng)。腋神經(jīng)伴旋肱后動(dòng)脈穿四邊孔至三角肌深面；橈神經(jīng)在腋動(dòng)脈后方，經(jīng)大圓肌、背闊肌的前面進(jìn)入臂部。臂叢長(zhǎng)神經(jīng)的走行、毗鄰和分布將于第四節(jié)中詳述。

4.腋淋巴結(jié) axillary lymph nodes 約20～30個(gè)，可分為5群（圖5－3)

（一)外側(cè)群 沿腋靜脈遠(yuǎn)側(cè)段排列，收納上肢大部分淋巴管。手和前臂感染，首先侵及此群。

（二)前群 位于前鋸肌的表面，循胸外側(cè)血管分布。收納乳房、胸前外側(cè)壁、臍平面以上腹前壁的淋巴管，乳腺癌時(shí)首先侵及此群。

（三)后群 位于肩胛下血管周?chē)�，收納背上部、頸后部、肩關(guān)節(jié)及胸后壁的淋巴。

（四)中央群 位于腋腔底部中央的結(jié)締組織中，收納上述三群淋巴結(jié)的輸出管。

（五)腋尖群 又稱(chēng)鎖骨下群，位于胸小肌上部，鎖胸筋膜深面，沿腋動(dòng)脈近側(cè)段排列，收納乳房上部以及中央群的淋巴。本群的輸出管匯成鎖骨下干，左側(cè)者注入胸導(dǎo)管，右側(cè)者注入右淋巴導(dǎo)管。當(dāng)行乳腺癌根治手術(shù)清掃淋巴結(jié)時(shí)，需注意保護(hù)前群附近的胸長(zhǎng)神經(jīng)和與后群相鄰的胸背神經(jīng)。

腋區(qū)解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

盡量將臂部外展，便于解剖。在臂內(nèi)側(cè)自腋前線向下做一切口至肘上部，在肘上部做一橫切口，將腋區(qū)連同臂部的皮瓣向外側(cè)翻起（圖5－4)，注意保護(hù)經(jīng)腋窩底部行向臂內(nèi)側(cè)的肋間臂神經(jīng)。剔除淺筋膜，顯露深筋膜（腋筋膜)。

2．打開(kāi)腋腔前壁

在胸小肌近起點(diǎn)處切斷該肌，與胸大肌一并翻向外上方，切斷進(jìn)入胸大、小肌的神經(jīng)血管。注意穿鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)和緊鄰腋靜脈近段排列的腋淋巴結(jié)尖群。在前鋸肌表面尋找分布于該肌的胸長(zhǎng)神經(jīng)及胸小肌下外側(cè)的胸外側(cè)動(dòng)脈，在第二肋間隙近腋前線附近，找出肋間臂神經(jīng)，注意它的行徑。觀察喙肱肌和肱二頭肌短頭，肌皮神經(jīng)多穿過(guò)喙肱肌。

3．分離并清除液淋巴結(jié)

按前述的腋淋巴結(jié)m.quanxiangyun.cn/zhicheng/各群的位置尋找淋巴結(jié)，各群找出1～2個(gè)即可，觀察后清除之。

4．清理血管、神經(jīng)

清理腋靜脈，可切斷其屬支，必要時(shí)，可在第一肋外側(cè)緣切斷腋靜脈，于腋靜脈內(nèi)側(cè)尋覓臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。清理腋動(dòng)脈的分支（一般為6支)，觀察它們的行徑及分布，有無(wú)變異情況。清理臂叢在鎖骨以下的部分（本次操作僅能見(jiàn)到臂叢的股和束，根和干在解剖頸部時(shí)觀察)，觀察腋動(dòng)脈與臂叢三個(gè)神經(jīng)束的關(guān)系，追蹤各束的分支。修潔腋腔各壁，觀察各壁的形成以及三邊孔和四邊孔內(nèi)通過(guò)的結(jié)構(gòu)（圖5－9)。最后復(fù)習(xí)腋腔的組成及其內(nèi)容。